重癥創傷患者ICU 早期輸血治療相關影響因素分析與預測評分系統構建

來永光 李倩 毛永彬 矯海燕 徐學慧 徐峰 尚魯強 張百俊

重癥創傷后大量失血及繼發損傷是重癥創傷患者早期死亡和預后不良的主要原因［1］,隨著以ICU 為救治平臺的重癥創傷救治技術水平的提高,重癥創傷患者死亡率不斷下降,預后也不斷改善［2,3］。當前,針對重癥創傷大量輸血的預測評分系統在創傷患者救治過程中發揮著積極的作用［4-7］。然而,針對ICU 的重癥創傷患者早期輸血進行設計并應用的評分預測系統相對較少,本研究以2017 年1 月1 日～2020 年12 月31 日在本院進行ICU 早期輸血治療的重癥創傷患者為研究對象,對重癥創傷輸血治療的影響因素進行統計分析,并結合ICU 重癥創傷臨床救治特點,探索并構建針對重癥創傷患者ICU 早期大量輸血治療的預測評分系統,為實現重癥創傷患者ICU 早期精準輸血治療、合理用血、改善患者預后提供一定臨床依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究查閱2017 年1 月1 日～2020 年12 月31 日本院ICU 創傷相關病例975 例,根據臨床病例納入與排除標準共收集符合標準的661 例ICU 重癥創傷輸血患者。

1.2納入及排除標準 納入標準：①入院登記年齡≥16 周歲；②直接入住ICU 且ISS 評分＞16 分；③入院24 h 內有成分血輸注；④病例資料完整。排除標準：①入本院前已接受其他醫療機構救治；②入ICU 前已接受輸血治療；③孕產婦；④既往存在血液系統疾病或嚴重貧血。

1.3方法 查閱電子病歷信息系統內收集的重癥創傷輸血患者臨床資料,具體如下。

1.3.1病歷資料 主要收集患者入院登記年齡、性別、受傷至入ICU 時間、入ICU 時ISS 評分、GCS 評分、T、HR、SBP、SI(SI=脈率/收縮壓)、入ICU 后24 h 內輸注紅細胞及輸血總量(1 U 紅細胞為200 ml 全血分離制備,血漿1 U 即100 ml,1 個治療量單采血小板記1 U)。

1.3.2實驗室指標 主要包括Hb、Hct、PLT、pH 值、BE、Lac、INR、FIB。

1.3.3持續出血的床旁判斷 ①肉眼可見的開放性持續出血；②擴展或重復擴展創傷重點超聲評估(E-FAST/R-EFAST) 陽性。E-FAST/R-EFAST 陽性評判標準：由經培訓的重癥醫師或超聲科醫師對入院重癥創傷患者采用邁瑞TE7 床旁超聲進行E-FAST/R-EFAST 檢查,通過對胸腔、腹腔及盆腔等檢查,發現存在增大的低回聲液性暗區。

1.4大量輸血標準［8］采用成人患者在24 h 內輸注去白細胞懸浮紅細胞≥18 U,或輸注血液制品超過患者自身血容量的1.0～1.5 倍。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件或MedCalc 20.1.0 對研究數據進行統計分析、繪圖。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；采用多重線性回歸分析預測輸血總量、輸注紅細胞數量的影響因素,對確定的影響因素進行相應賦值,構建大量輸血預測評分系統,并繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線計算AUC,找出截斷點,計算重癥創傷患者ICU 早期大量輸血預測評分系統對重癥創傷患者ICU 早期大量輸血預測的敏感度、特異度,對其進行臨床應用性能驗證。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1重癥創傷ICU 早期輸血患者的臨床資料 661 例患者中,大量輸血72 例,非大量輸血589 例。大量輸血與非大量輸血患者年齡、性別比較差異無統計學意義(P＞0.05)；大量輸血患者受傷至入ICU 時間長于非大量輸血患者,T、SBP、GCS 評分、Hb、PLT、pH值、BE、FIB 低于非大量輸血患者,HR、SI、ISS 評分、Lac、INR、持續出血占比、入ICU 24 h 內輸注紅細胞數量、總輸血量高于非大量輸血患者,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 大量輸血和非大量輸血患者的臨床資料比較［ ,n(%)］

表1 大量輸血和非大量輸血患者的臨床資料比較［ ,n(%)］

注：與非大量輸血患者比較,aP＜0.05

2.2重癥創傷患者ICU 早期輸血治療相關影響因素分析 對相關影響因素分別進行預測輸血總量、輸注紅細胞數量的線性回歸分析,結合臨床工作實際,并經過多組合多重線性回歸分析顯示：SI、ISS 評分、Hb、Lac、FIB、持續性出血情況為預測重癥創傷患者ICU早期輸血治療所需輸血總量、輸注紅細胞數量的獨立影響因素(P＜0.05)。見表2。

表2 預測輸血總量、輸注紅細胞數量獨立影響因素的多重線性回歸分析

2.3重癥創傷患者ICU 早期輸血治療所需輸血量預測公式的構建 根據多重線性回歸方程,通過方程計算進一步預測較為具體的輸血總量或輸注紅細胞數量。預測公式表達為：預測輸血總量=-3.384(常量)+0.878×ISS 值+10.180×持續出血情況(是=1,否=0)+0.755×Lac 值-4.472×FIB 值+5.291×SI 值-0.042×Hb 值+9.647(殘差)=6.263+0.878×ISS 值+10.180×持續出血情況(是=1,否=0)+0.755×Lac 值-4.472×FIB值+5.291×SI 值-0.042×Hb 值。預測輸注紅細胞數量=-9.277(常量)+0.619×ISS 值+2.084×持續出血情況(是=1,否=0)+0.311×Lac 值-1.007×FIB 值+2.221×SI值-0.013×Hb值+3.951(殘差)=0.619×ISS值+2.084×持續出血情況(是=1,否=0)+0.311×Lac 值-1.007×FIB值+2.221×SI 值-0.013×Hb 值-5.326。

2.4重癥創傷患者ICU 早期輸血治療大量輸血預測評分系統的構建 在多重線性回歸分析確定的獨立影響因素基礎上,對影響因素進行相應賦值,構建大量輸血預測評分系統,以期快速、簡便的判斷大量輸血幾率,構建的大量輸血預測評分系統設計總分1～8分。見表3。

表3 重癥創傷患者ICU 早期大量輸血預測評分表

2.5重癥創傷患者ICU 早期大量輸血預測評分系統ROC 曲線分析 對661 例重癥創傷ICU 早期輸血患者相關影響因素進行評分及ROC 曲線分析,結果顯示：重癥創傷患者ICU 早期大量輸血預測評分系統的ROC 曲線的AUC 為0.961,特異度為82.68%,敏感度為98.61%,約登指數為0.8129,對應的截斷值＞3 分。見圖1。

圖1 重癥創傷患者ICU 早期大量輸血預測評分系統ROC 曲線

3 討論

早期及時評估預測重癥創傷患者的失血量及輸血需求,并盡早啟動輸血治療能夠有效地糾正失血、減少失血繼發損害,改善預后。近年來,ICU 得益于其實時準確的監測評估、早期有效的生命支持以及盡早的多學科聯合干預,在重癥創傷患者早期救治過程中發揮的作用愈發明顯［9］。輸血治療作為重癥創傷患者治療的關鍵措施之一,盡可能早的預測評估重癥創傷患者入ICU 后早期輸血需求,統籌成分輸血比例及非輸血治療關系［10-12］,需臨床醫生不斷探索與研究。

2015 年本院成立“創傷救治中心”,不斷優化創傷患者的救治流程,對重癥創傷患者的救治實現了“院前急救、急診、ICU+專科”的有效銜接,大大地縮短了重癥創傷患者自受傷至入ICU 救治的時間。重癥創傷患者入院后以ICU 為救治平臺,采用早期損傷控制性復蘇,床旁快速評估,啟動早期輸血治療,較好地實現了重癥創傷患者早期評估、早期輸血、改善預后的救治效果［13,14］。本研究正是在上述背景下進行的。

本研究結果顯示：SI、ISS 評分、Hb、Lac、FIB、持續性出血情況為預測重癥創傷患者ICU 早期輸血治療所需輸血總量、輸注紅細胞數量的獨立影響因素(P＜0.05)。上述因素對ICU 早期創傷患者所需的輸血總量、紅細胞數量均要較好地預測作用,以上述6 項指標賦值構建的大量輸血評分系統中,AUC 達到了0.961,特異度與敏感度也較高,預測評分＞3 分時對大量輸血的預測效果也比較顯著。該評分系統所有的變量在ICU 內獲取簡單,耗時少。構建此預測評分系統,希望為ICU 醫生提供一個較為簡單、快速的工具,以更好地評估重癥創傷患者輸血量及大量輸血幾率,從而達到合理用血、準確輸血、減少風險、改善預后的目的。

本研究也存在需要不斷驗證、完善的地方。本研究中通過床旁超聲判斷持續性出血的操作存在操作者判斷上的個體差異,需要在實踐中不斷規范。同時,隨著ICU 和專科醫師對重癥創傷患者救治水平的不斷發展提高,ICU 救治過程更加追求“個體化精準治療”,重癥創傷患者ICU 早期大量輸血預測評分系統在使用過程中仍需要進一步的更新與探索。

總之,重癥創傷患者ICU 早期大量輸血預測評分系統可以有效預測重癥創傷患者入ICU 早期輸血治療所需輸血量,并能夠有效地預測大量輸血發生率,指導重癥創傷患者臨床精準輸血治療,減少臨床不合理輸血率,降低輸血風險。