診斷性結腸鏡并發腸穿孔11 例分析

左學勇 朱琴琴 戴娟 陳建平

中國結直腸癌的發病率和死亡率分別位于惡性腫瘤的第3 位和第5 位［1］,而隨著老年人口的增加和飲食方式的改變,預計結直腸癌及其癌前病變逐漸增多。結腸鏡檢查在癌癥等結直腸病變診斷中有重要作用,但結腸鏡檢查存在穿孔風險,嚴重者可能導致腹膜炎和膿毒血癥,錯誤的診治可能危及生命。本研究回顧性分析本院2010 年5 月～2021 年1 月診斷性結腸鏡并發腸穿孔11 例患者的臨床資料,此類總結治療經驗,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2010 年5 月～2022 年1月施行結腸鏡檢查118274 例,出現11 例腸穿孔,占比0.009%,其中男6 例,女5 例,年齡56～77 歲,平均年齡(68.1±3.1)歲。其中1 例合并骨髓增生異常綜合征,4 例合并高血壓病。11 例均在腸鏡檢查時明確,均觀察到腸壁破口,直接觀察到網膜、系膜、漿膜或腸脂垂等腸外結構。患者立即被送往本院消化內鏡中心進一步診治,并收住入院。后續患者均有不同程度腹痛、腹脹及腹部壓痛,完善血常規,3 例完善X 線,8 例完善電子計算機斷層掃描(CT),均支持腸穿孔診斷。有6 例穿孔位于乙狀結腸,4 例位于直腸乙狀結腸交界處,1 例位于降結腸。11 例診斷性結腸鏡并發腸并發腸穿孔患者臨床資料及患者臨床資料及治療情況見表1。所有患者術前均簽署腸鏡檢查知情同意術和治療或手術同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 11 例診斷性結腸鏡并發腸穿孔患者臨床資料及治療情況

1.2方法 ①9 例嘗試內鏡下金屬夾治療,1 例無法閉合穿孔,立即行腹腔鏡腸穿孔修補術；1 例患者24 h 后腹痛及腹部壓痛無好轉,行腹腔鏡腸穿孔修補術；1 例患者24 h 后腹痛加重,口干、尿少、煩躁,體溫40.0℃,呼吸頻率32 次/min,心率132 次/min,血壓95/52 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),腹膜炎體征明顯,白細胞計數5.12×109/L,中性粒細胞比率50%,轉行腹腔鏡腸穿孔修補術加造口術,術中見約2 cm 破裂口,腹腔有約800 ml 黃色渾濁膿液。②1 例行內鏡下金屬夾聯合COOK 六連發套扎器處理,無法閉合穿孔,立即行腹腔鏡腸穿孔修補術。③1 例予內鏡下荷包縫合,術后予抗感染、補液、輸血等處理,24 h 后體溫37.5℃,心率76 次/min,血壓83/49 mm Hg,行腸段切除并吻合術,術中清除積血300 ml。

1.3觀察指標 統計內鏡下金屬夾閉成功閉合情況,分析其穿孔大小、使用金屬夾情況、常規干預方法及住院時間。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件處理數據。非正態分布的計量資料用M(MIN,MAX)表示,采用秩和檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

6 例內鏡下金屬夾成功閉合者,穿孔大小0.4～1.0 cm,使用金屬夾4～6 枚,給予禁食、抗感染、補液等處理后均好轉出院,住院時間12～26 d。5 例追加手術者,穿孔大小2～6 cm,予禁食、抗感染、補液等處理后,4 例好轉,1 例因合并多臟器功能衰竭及感染性休克死亡,住院時間15～63 d。內鏡成功患者與追加患者性別、年齡及穿孔位置比較差異無統計學意義(P＞0.05)。內鏡成功患者中位穿孔大小為0.80 cm,小于追加手術患者的4.00 cm,差異有統計學意義(Z=2.678,P=0.007＜0.05)。內鏡成功患者中位住院時間為13.50 d,短于追加手術患者的29.00 d,差異有統計學意義(Z=2.104,P=0.035＜0.05)。見表2。出院患者隨訪4～12 個月,無不適。

表2 內鏡成功患者與追加手術患者臨床資料比較［n(%),M(MIN,MAX)］

3 討論

診斷性結腸鏡并發腸穿孔是結腸鏡檢查的一種罕見但嚴重的并發癥,無法完全避免,關于治療方式的選擇尚存爭議,本研究分享11 例診斷性結腸鏡并發腸穿孔的治療經驗。文獻報道診斷性結腸鏡穿孔率為0.03～0.80%［2］,本研究中穿孔比例為0.009%。診斷性結腸鏡引起穿孔的危險因素如下［3］：①內鏡操作者因素：未能循腔進鏡,在沒有明確腸腔走向或進鏡有阻力時盲目進鏡或反復進鏡,過度充氣；②腸道準備差：不僅影響腸腔腸壁的觀察,而且增加腸鏡的操作難度,影響注氣或吸引的效果；③腸道解剖特點：乙狀結腸腸管迂曲、游離、相對狹窄,在腸鏡檢查過程中易被拉長或結袢；④患者因素：老年、女性、腹部手術史、存在腸道疾病、較多合并癥等均增加穿孔的風險。本研究中,1 例死亡患者為老年女性,存在骨髓增生異常綜合征,穿孔風險較大,應及時識別并由內鏡經驗較豐富醫生行腸鏡檢查。診斷性結腸鏡并發腸穿孔原因包括機械損傷和過度充氣,機械損傷可能是結腸鏡前端直接損傷,還可能是鏡身對腸壁的側向壓力引起的損傷［4］。因而,診斷性結腸鏡并發腸穿孔的位置以乙狀結腸為主,本研究中6 例(54.5%)位于乙狀結腸,與國內外文獻一致［5,6］。

診斷性結腸鏡并發腸穿孔的臨床表現與其他原因所致的腸穿孔類似,患者表現為腸鏡檢查過程中突然出現明顯腹痛、腹脹等腹部不適,查體可有腹部壓痛。腸道準備差者容易合并腹膜炎,可出現發熱,體征有腹部壓痛、反跳痛和肌緊張?；颊呷绻袩o痛腸鏡,無法立即表述癥狀,需注意生命體征,關注蘇醒后病情。血常規中白細胞和中性粒細胞常增多。影像學檢查有助于明確腸穿孔,腹部立位平片可發現膈下有游離氣體,腹部CT 對穿孔位置、周圍情況及腹腔內氣體、液體的評估更準確。診斷性腸穿孔明確的直接證據是內鏡下觀察到腸壁破口及腸腔外組織。由于穿孔較大,診斷性結腸鏡并發腸穿孔一般能夠較早發現［7］,本研究中11 例腸穿孔均在腸鏡檢查過程中確診。

診斷性結腸鏡并發腸穿孔處理方法有單純保守治療、內鏡治療及外科手術等。對于穿孔較小、腸道清潔、腹膜炎較輕者可嘗試單純保守治療,措施有禁食、抗感染、補液、營養支持等,密切監測非常重要,如治療24 h 病情無改善,出現高熱、休克、腹痛加重、腹膜炎體征等需及時手術。在Orsoni 等［8］研究中,24 例診斷性穿孔中有5 例采取單純保守治療,只有1 例成功。在Park 等［9］研究中,在27 例診斷性穿孔中,有6 例采取單純保守治療,3 例成功。由于沒有確切地閉合穿孔,存在腸道內容物漏入腹腔的風險,而隨著內鏡技術和外科手術發展,單純保守治療已較少采用。

Mana 等［10］最先報道了內鏡治療診斷性腸穿孔。隨著技術進步,內鏡在腸穿孔治療中的應用越來越多。內鏡治療的選擇主要基于患者病情、腸道清潔程度、診斷時間、穿孔大小和位置、內鏡經驗和設備等因素。對于腸道準備清潔、診斷時間早、穿孔不大、有相關內鏡經驗的中心可以嘗試內鏡下治療。金屬夾在臨床較易獲得,且成本較低,內鏡下操作簡單。Magdeburg等［11］收集2004年1月～2006年10月5413例診斷性腸鏡發生穿孔3例,其中1例予內鏡下金屬夾治療成功。Yang等［12］收集了2001年1 月～2008 年4 月106169 例診斷性腸鏡發生穿孔13 例,6 例內鏡下金屬夾治療成功避免了手術。Park 等［13］收集了2013 年1 月～2016 年8 月的18 例診斷性穿孔病例,其中4 例內鏡金屬夾治療成功。本研究中,6 例行內鏡下金屬夾成功治療,穿孔大小均≤1 cm,而3 例穿孔大小≥2 cm的穿孔治療失敗。對于更大的穿孔,金屬夾和尼龍繩聯合使用可能有效,張維森等［14］報道在和諧夾和鈦夾閉合創面后,然后予尼龍繩在金屬夾基底部荷包套扎,加固縫合。內鏡下荷包縫合術［15］是另一種聯合方法,先放置尼龍繩在穿孔周圍,環周逐個予金屬夾固定尼龍繩于穿孔處,最后收緊尼龍繩,此方法可成功閉合2 cm 的穿孔。本研究中1 例穿孔予荷包縫合技術成功閉合,但因合并腸出血,追加手術。內鏡吻合夾(overthe-scope clip,OTSC)可閉合較大穿孔［16］,但因價格較高,本中心未常規開展。對于直腸乙狀結腸交界處的穿孔,套扎可能是一種有效的方法,徐顯林等［17］報道直腸乙狀結腸交界處約1.8 cm 穿孔,予鈦夾未能成功夾閉,后改用尼龍繩套扎成功。內鏡治療可減少住院時間、降低住院費用、避免了手術相關并發癥,本研究中6 例內鏡成功者,住院時間明顯短于追加手術患者。但是內鏡治療失敗者可能延誤病情,并發腹腔膿腫,造成更大損傷［18］,所以對行內鏡治療病例的嚴格選擇,內鏡治療后應繼續保守治療并加強觀察評估。

手術治療是診斷性結腸鏡并發腸穿孔最確切的治療方法,也是內鏡治療失敗的重要補救措施。對于穿孔較大、存在癌癥等腸道病變、合并腹膜炎以及非手術治療失敗的患者應及時給予手術治療。手術分為開腹手術和腹腔鏡手術,較之開腹手術,腹腔鏡手術住院時間短、能更早恢復進食［19］。手術方式包括一期修復和二期修復,一期修復包括腸穿孔單純修補術和腸段切除一期吻合術,適用于腸道準備清潔、穿孔診斷時間早、腹腔污染輕、腸管條件較好者。而二期修復包括穿孔部位Hartmann 手術、腸穿孔部位造口術等,適用于腸道準備差、穿孔診斷時間遲、腹腔污染重及病情不穩定者。如合并癌癥需考慮行根治手術。手術治療可能出現的并發癥有傷口感染、肺部感染、肺栓塞等,手術并發癥與診斷時間、腸道清潔程度等因素相關［20］。張晟瑜等［21］研究顯示,腸道準備滿意及即刻診斷腸穿孔與術后并發癥呈負相關,而既往激素類藥物使用史和非直腸乙狀結腸部位穿孔與術后并發癥呈正相關。一般而言,診斷性穿孔較大［22］,其手術率更高,王恒等［23］研究中9 例診斷性穿孔均采取手術治療。本組研究中,5 例≥2 cm 的穿孔追加手術處理,4 例行一期修復者,腸道清潔,無并發癥,好轉出院。1 例行二期修復,其腹腔污染重、生命體征不穩,后死亡。

本研究存在一些不足,首先,為單中心回顧性研究,由于診斷性結腸鏡合并腸穿孔罕見,本研究納入病例較少,存在選擇偏倚,尚需多中心、前瞻性研究以獲得更準確信息；其次,由于消化內鏡中心數據所限,未能獲得非穿孔病例的門診腸鏡患者的詳細信息；最后,在比較內鏡成功患者和追加手術患者中,由于數據有限,統計學上有其不足。

綜上所述,腸穿孔是結腸鏡檢查的一種罕見但嚴重的并發癥,主要發生在乙狀結腸,一般能夠較早發現,穿孔≤1 cm 可通過內鏡下金屬夾治療,外科手術是內鏡治療失敗的重要補救措施,穿孔≥2 cm 可能需要追加手術。