116 例血流動力學不穩定骨盆骨折急診救治過程和預后分析

馬國棟 肖堯

骨盆骨折是致死率最高的骨折類型,多為交通事故、高處墜落等高能量損傷所致,血流動力學不穩定患者病死率可達30%～60%［1］,且90%伴有其他臟器或部位損傷(嚴重胸部創傷21%,創傷性腦損傷17%,脾或肝裂傷8%,多發性長骨骨折7.8% 等),50%存在盆腔外出血來源,傷后24 h 內死亡的主要原因是急性失血［2］。本院是廣東粵北地區最大的三甲醫院,是廣東省五大區域醫療中心之一,通過對本院近年嚴重骨盆骨折患者的診治情況和預后等因素進行調查與分析,了解粵北地區骨盆創傷救治現狀及存在的問題,以期對骨盆骨折患者院前急救、院內救治等提出改進措施,改善骨盆創傷的救治水平,為以后進一步降低死亡率和病殘率,并提高其生存質量提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2020 年1 月～2022 年3 月血流動力學不穩定［按世界急診外科學會(WSES)分型［3］為C 型,即WSES Ⅳ級］骨盆骨折患者116 例,受傷原因：車禍60 例,高處墜落33 例,重物砸傷14 例,其他9 例；創傷嚴重程度(ISS)評分：輕度(ISS 評分＜16 分)20 例,重度(ISS 評分≥16 分)96 例；男70 例,女46 例；年齡：＜14 歲13 例,14～60 歲71 例,＞60 歲32 例；其中,97 例有合并傷,占83.62%；Tile 分型：A 型穩定型骨折42 例(36.21%),B 型旋轉不穩定型骨折40 例(34.48%),C 型旋轉和垂直不穩定型骨折34 例(29.31%)；患者來院方式：基層醫院上送38例,本院下基層醫院接回32例,自行來院25 例,現場出診接回21 例。見表1～5。將患者根據治療方法不同分為觀察組(31 例)和對照組(85 例)。

表1 116 例患者受傷原因及ISS 評分［n(%)］

表2 116 例患者年齡構成及性別(n)

表3 116 例患者骨盆骨折合并損傷部位情況(例次,%)

1.2方法

1.2.1觀察組 患者采用損傷控制策略(damage control,DC)予以救治。在院前及院內急救過程中遵循了高級創傷生命支持原則(advanced trauma and life support,ATLS)［4］對傷者進行初步評估和治療,對于血流動力學不穩定的患者重點識別有無骨盆骨折和積極控制出血,院前對高能量損傷患者重點評估有無骨盆骨折、早期固定(床單固定、骨盆固定帶等)、氣管插管、開放深靜脈通道、開放性傷口早期清創、損傷控制液體復蘇(DCR)、早期使用氨甲環酸(傷后3 h 內)、早期輸注血液制品(血漿、紅細胞、血小板、纖維蛋白原或冷沉淀)、積極糾正代謝性酸中毒、動態監測凝血功能、積極防治創傷性凝血病、保溫、損傷控制手術(DCS,包括支架外固定、急診介入栓塞止血、胸腔閉式引流、顱骨去骨瓣減壓血腫清除、剖腹探查止血、腹膜外填塞、髂內動脈結扎等)。

1.2.2對照組 患者采用常規救治模式：根據救治指南及患者具體情況,給予相應的救治措施。患者臨床治療按照一般急診外傷處理。在影像學檢查確定骨折前,未進行骨折預判并實施骨盆臨時性固定,實施常規液體復蘇和抗休克等治療。急診完善檢查后,在液體復蘇抗休克的同時收入創傷骨科或重癥加強護理病房(ICU)。

表4 116 例患者骨盆骨折Tile 分型(n,%)

表5 116 例患者來院方式(n,%)

1.3觀察指標 比較兩組患者救治結果,治療后通過病歷查詢統計兩組患者死亡率、并發癥發生率,包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)等。

1.4統計學方法 采用SPSS26.0 統計學軟件對數據進行處理。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組31 例實行了骨盆早期固定(床單固定17 例、腰圍臨時固定7 例,骨盆固定帶固定4 例、支架外固定3 例)。116 例患者中25 例自行來院患者無一固定；本院現場出診及下基層醫院接回53 例,予以骨盆固定29 例(54.72%)；基層醫院上送38 例,骨盆固定2 例(5.26%)。觀察組全部急診開通深靜脈通道,氣管插管17 例(54.84%),呼吸機輔助通氣15 例(48.39%),早期(傷后3 h 內) 應用氨甲環酸25 例(80.65%)；早期輸注血液制品(包括紅細胞、血漿、冷沉淀)21 例(67.74%)；全組在未有效止血前予以DCR,收縮壓(SBP)控制在80～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),對合并有嚴重顱腦損傷［格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分＜8 分］患者,平均動脈壓保持在80 mm Hg 以上；急診行胸腔閉式引流6 例、顱骨去骨瓣減壓8 例、急診清創止血5 例、血管介入栓塞止血4 例、剖腹探查止血7 例、結腸造瘺2 例、膀胱造瘺加尿道會師術4 例。對照組患者中,早期行骨盆臨時固定8 例(9.41%)、開通深靜脈通道22 例(25.88%)、氣管插管并呼吸機輔助通氣18 例(21.18%)；全組早期均未靜脈注射氨甲環酸,未行DCR 及DCS。觀察組患者的死亡率16.13%(5/31)和并發癥發生率25.81%(8/31)均低于對照組的35.29%(30/85)、47.06%(40/85),差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組患者救治結果比較［n(%)］

3 討論

血流動力學不穩定骨盆骨折是各種高能量損傷導致死亡的主要原因之一,血流動力學不穩定骨盆骨折的急診處理充滿挑戰。本次研究結果表明,觀察組患者的死亡率16.13%(5/31)和并發癥發生率25.81%(8/31)均低于對照組的35.29%(30/85)、47.06%(40/85),差異均有統計學意義(P＜0.05)。究其原因,院前急救和院內急診救治過程中高級生命支持及損傷控制策略的應用,通過評估患者傷情,能夠及時控制其出血情況,并針對性改善其全身狀況［5］。救治過程中,充分關注患者可能存在的凝血功能障礙、酸中毒和低體溫,予以積極糾正處理。待患者生命體征平穩后,再行確定性骨折內固定手術治療,最大限度地減少患者受到額外損傷的可能性,從而提高搶救成功率。有關研究表明［6-9］,損傷控制策略主要通過積極止血、早期骨盆臨時固定、高級生命支持、DCR、DCS、保障生命體征穩定、減少“二次打擊”對患者造成的傷害,為后期確定性手術治療創造條件。院前急救及院內急診救治有利于醫務人員在患者損傷現場早期即實施損傷控制干預,使患者能在創傷救治黃金1 h 內得到有效救治,從而提高救治效率及成功率。此外,腹膜外填塞、復蘇性主動脈球囊阻斷(REBOA)等技術也是治療血流動力學不穩定骨盆骨折的積極有效手段,醫院創傷救治中心應制定血流動力學不穩定骨盆骨折救治流程并加以落實及持續質量改進［10-14］。

本次研究數據表明本院收治的血流動力學不穩定骨盆骨折患者損傷控制策略救治的應用情況尚有不足；如早期予以骨盆臨時固定(39 例,33.62%),骨盆固定帶(6 例 5.17%)、支架外固定(5 例,4.31%),早期使用氨甲環酸抗纖溶(25 例,21.55%),DCR(31 例,26.72%),早期DCS 止血(16 例,13.79%)不高。因而急診科及創傷救治中心的醫務人員應熟悉掌握骨盆骨折院前急救和院內急診救治的損傷控制策略并加以臨床實際應用,努力提高血流動力學不穩定骨折患者的早期骨盆臨時固定率、早期氨甲環酸使用率、早期DCS 止血率(血管介入栓塞、腹膜外填塞、髂動脈結扎、REBOA 等)。

總之,血流動力學不穩定骨盆骨折患者應用院前急救和院內救治損傷控制策略是可行且安全有效的,能迅速、有效地搶救患者生命,提高其生存率,并減少并發癥的發生。