我國護士處方權研究現狀及態勢分析

邢夢婷，張邢煒，朱雪嬌，章琛越

杭州師范大學，浙江 310000

我國《處方管理辦法》中規定了注冊執業醫生在執業地點有開具處方的權利，藥師可對處方進行審核、調配和核對，并未對護士在處方的權利做相關規定[1]。目前，已有20 余個國家的護士有了一定范圍的處方權，并且呈逐年上升趨勢[2]。我國護士處方權仍在探索中，護士處方權是指護士針對病人的心理、飲食、用藥以及護理級別和疾病的發展所做出的判斷和決策等以及護理人員在臨床實踐中被授予開具藥物和相關檢查的權利[2‐3]。2018 年，我國安徽省率先開展了護士處方權的試點工作，取得了一定的成效[4]，但在推進過程中面臨挑戰和困難。態勢分析法是指（strengths weak‐ness opportunity threats, SWOT）從 內 部 優 勢（strengths）、劣勢（weakness）與外部機遇（opportunity）、威脅（threats）進行分析，有助于對問題進行整體性思考。本研究將采用SWOT 對我國護士處方權進展的內、外部條件進行分析，并提出策略，以期為我國護士處方權的實施和推廣提供借鑒和參考。

1 我國護士處方權實施的內部優勢

1.1 具備處方權能力的護理人才已有儲備 在國外一些國家高級實踐護士(advanced practise nurse,APN)[5]享有一定權限的護士處方權。我國APN 的培養仍然在探索中，但是隨著我國護理專業學位碩士和博士研究生的設立和推進，將為我國培養大量具有處方權能力的APN[6‐7]。自2010 年國務院學位委員會批準設立護理碩士專業學位以來，目前國內有86 所院校可以招收護理專業碩士[8]。高級實踐博士（doctor of nursing practice,DNP）即護理專業學位博士，是美國護士處方權主要授予群體，截至2018 年，美國的DNP 已達32 678 名[9]。我國中山大學、中南大學于2004 年已經開展護理專業博士學位的培養[7]。這些專業學位碩士和博士的培養都為護士處方權的落實和發展儲備了人才。

1.2 國內護士處方權專家共識的形成 2018 年1 月，山西醫科大學第一醫院、山西醫科大學護理學院及山西省護理學會共同制定《新時代護士處方權內容專家共識》，共涵蓋9 個方面，分級護理決策主體護士資格、護士處方權申請資格、臨床護理工作決策主體內容、特定情況下非專科臨床護士藥物處方權內容以及糖尿病專科護士、腫瘤專科護士、急診科、助產士、社區護士處方權內容。這些共識的內容為我國護士處方權相關法律法規的制定和規范實施提供了基礎[10]。

2 我國護士處方權實施的內部劣勢

2.1 傳統處方利益相關者受到沖擊 護士處方權利益主要相關者，如臨床醫生和藥師，大多對于護士處方權的實行并不認同[11]。傳統醫療體制下，護士的主要職責是執行醫囑，一旦護士擁有了開具處方等自主決策的權利，臨床醫生的職業優勢將會受到沖擊[12]。Fraser 等[13]發現護士執業者與全科醫生之間存在潛在的利益沖突，調查顯示：84%～94%的全科醫生認為護士執業者不應該擁有診斷成像和開藥的權利；Darvish‐pour 等[14]通過訪談發現衛生系統當前的文化更為重視醫生，醫生的優越感在衛生系統的各個層面都有呈現，包括健康和治療管理以及政策制定，護士處方權在這些優勢面前顯得較為弱勢；訪談結果也顯示醫生和藥師不同意實行護士處方權的原因之一是護士在承擔相關權利時可能會使醫生優勢受到沖突，威脅其專業地位。

2.2 現有的護理人員相對缺乏處方權相關知識和能力 藥物相關知識是護士開具處方所必須具備的。國外研究者針對護士處方權培訓發現，藥理學是培訓的難點。Alison 等[15]調查的結果強調護士需要對藥理學有一個良好的了解，才能實施處方權；要充分重視護士培訓和處方者角色的排練。進行培訓需要明確是為何種類型的專科病人開具處方，才能有側重地培訓。Margaret 等[16]指出護士如果對藥物，如阿片類缺乏足夠的了解，可能會影響他們向病人提供有效藥物指導的能力。《中國衛生健康統計年鑒2019》[17]指出我國目前約70%臨床護士是本科以下學歷，相關處方藥物知識的學習較為欠缺。

決策能力是護士獨立開具處方所需要具備的重要能力[18]，其中循證護理能力是決策的關鍵。張鑫等[19]運用護士循證護理素質與實施水平量表進行調查顯示，循證能力越強的護士越能發現病人在護理臨床中存在的問題，進而更快做出臨床決策。循證護理能力要求護理人員在計劃護理活動過程中，審慎、明確、明智地將科研結論與臨床經驗、病人需求相結合，獲取實證，并將其作為臨床護理決策依據的過程[20]。而韓碩等[21]調查結果表明，護理人員循證護理能力整體水平較低,其中循證護理知識技能維度得分最低，說明護理隊伍的決策能力有待進一步提高。

3 我國護士處方權實施的外部機遇

3.1 國內外護士處方權的進展趨勢 早在1971 年，美國的愛達荷州就正式批準具有處方權的開業護士（nurse practitioner，NP）作為護士的擴展角色，到2016年，美國全部的州都立法允許有處方權的護士開具一定權限藥物的處方[22‐23]。在英國，1989 年提出推廣在一定范圍內的護理處方；1992 年立法支持護士處方；1994 年試驗護士處方權獲得成功后普及[24‐26]。瑞典自1988 年給護士一定開處方的權力之后于1994 年在全國范圍推廣，并規定經過8 周藥理學和藥物治療培訓合格的社區護士擁有處方權[27‐28]。波蘭自1980 年代開始給予護士開處方的權力，到2016 年正式立法確定實行護士處方權[29‐30]。亞洲國家（如新加坡）近幾年正在大力發展APN，努力爭取護士處方權。

在多國護士陸續獲得處方權的外部條件下，隨著社區護理、互聯網的發展和護士整體素質的不斷提高，安徽省借鑒國際經驗率先于2017 年8 月賦予78 名高級實踐護士一定的處方權，在22 個社區衛生服務中心開設了7 個專科門診[4]。試點處方主要是非藥物的處方，如為病人提供傷口換藥、體格檢查、健康教育和咨詢、相關疾病的檢查檢驗報告解讀以及慢性病的延續護理處方等特定范圍內的處方權。

3.2 國內護理專科門診的開設 2020 年，我國護士隊伍的數量、素質、能力，將基本滿足衛生事業發展和人民群眾健康需求[32]，在此基礎上，護理需要向更高層次發展。專科門診是護士處方權實施的主要場所，我國1997 年就有報道護士為抑郁癥病人提供出院后的精神科護理咨詢門診服務[33]，到2010 年全國各地陸續開設了糖尿病、造口傷口護理、疼痛等22 個領域的專科護士[34‐35]。2017 年報道我國22 省的三級甲等醫院開設了900 多個護理專科門診[36]。這些坐門診的專科護士需具備相關的專科護士資質，通過開具專科健康教育處方給病人進行指導，為病人提供專科教育、專科康復訓練、專科護理技術服務。護理門診工作的開展和推進為護士處方權的實施提供了有利條件。

4 我國護士處方權具體實施的外部威脅

4.1 我國尚無護士處方權相關政策支持 2017 年我國安徽省率先試點了護士處方權，但是至今我國還未出臺相關法律法規，也未見對處方權護士的資質、培訓、認證、考核、法律責任以及護理處方權內容做出統一要求的報道。不利于保證護士處方權實施的規范性和安全性，以及護理人員的責權意識[5,37]。國外多項研究結果證實，護士處方權完全合法化后將增加護士的專業自主權，提高護士的專業形象，增進對護理專業的認同[38‐39]。

4.2 我國缺乏護士處方認證的規定 在美國，所有州都為APN 提供了處方認證資格，完成了相應的碩士教育課程以及臨床實習任務的護士可獲得開具處方權的資格[22]。除了美國，加拿大、澳大利亞都要求處方護士是具有碩士或博士學歷的APN：在加拿大和澳大利亞，NP 擁有處方權；英國的普通注冊護士就有資格申請處方權[13]。波蘭對護士處方權的認證較為多樣和具體化，波蘭為了改善醫務人員不足的情況[40]，自2016年起，完成了相應的專業課程（比如藥理學和衛生學等學科），碩士學位課程畢業或具有專家職稱的護士可以獨立開具特定藥物；此外，允許完成學士學位課程或具有專家職稱的護士在醫生的基礎上開具補充藥物，按照醫生的指示繼續進行治療[29‐30,41]。

在我國，安徽省試點的要求是高年資護士需要具備一定準入要求才可擁有護士開具處方的權利，具體規定為：①臨床工作經驗豐富的高年資護士；②年齡在40 歲以上；③具有15 年以上臨床護理工作經驗；④經過專科護士培訓并取得專科護士證書；⑤具有較強的溝通協調能力[5]。有研究者對護士處方權申請者的資質所做的專家論證結果顯示：63.3%專家認為最低學歷應為本科；81.6%專家認為最低職稱應為主管護師；59.2% 專家認同本科畢業的臨床工作年限最低為5年，49.0% 認為應是碩士畢業臨床工作5 年以上[42]。目前尚未見護士處方認證的相關規定。

5 基于SWOT 矩陣分析模型形成推進我國護士處方權的策略

根據國內護士處方權具體實施的內部優勢、劣勢和外部機遇、威脅，將護士處方權的實施的2 個內部環境和2 個外部環境分別取其一兩兩組合，形成四個推進我國護士處方權的策略，即S‐O 策略、W‐O 策略、S‐T 策略和W‐T 策略。

5.1 S‐O 策略 為最佳策略，講究充分利用護士處方權原本擁有的優勢，抓住來自外部的機遇。我國護士人才已有所儲備，應鼓勵高層次人才發揮自身的作用，積極參與醫藥衛生事業的較高層次藥物科研領域和推動相關行業的發展，主動了解國內外高級實踐護理領域的發展和趨勢，為申請護士處方權做好充足準備[6‐7]；將專家共識經過專家定量論證后轉化成推薦指南，推動指南的合理應用，根據指南制定我國相關政策，挖掘出護理專業的發展方向，優先向社區或者更偏遠的地區實行護士處方權[10]；我國開設的專科門診可借鑒歐美國家的NP 在基層醫療機構的工作模式，探索符合我國國情的護士開具處方的有效方式[35]。

5.2 W‐O 策略 講究克服自身劣勢，努力抓住各種機會，使弱項減少，從而使機會增多，注重內外兼修同時發展。我國護士處方權的實行還在探索期，隨著診療技術的不斷發展，護士的專科性也不斷細化，國家層面可發揮強有力的作用，落實政府的主動權，建立健全相關的法律法規，明確好醫護處方權的界限與區別，盡量避免損害既得利益者的利益[10]；護士個人層面可主動跟進高級專科護士領域新知識、新技能，提高護理循證和決策能力，不能只是處于被動執行醫生處方的角色[14,19]。

5.3 S‐T 策略 講究發揮自身長處，克服來自外部的威脅，努力讓自身優勢發揮最大作用，更注重內部的發展。目前我國缺乏護士處方權相關政策，護士整體的專業素養還有待提高，可通過進一步加強與世界衛生組織、國際護士會等的交流與合作,簽署中長期戰略合作發展計劃，推進處方權的實施[32]。我國護理組織層面應找到自己的優勢，積極培養自己以專業素質為核心的職業素養，加強與國內外護理人才的交流，借鑒國外護士開處方的相關經驗，探索適合中國國情的護士處方權實行的具體方案[14]；護士個人層面應了解行業內的處方開具要求，發揮自身作用，提高自身價值[5,32]；護士還應了解國家層面對于護理事業發展的相關政策與法律要求，隨時做好處方權的認證資格準備[37]。

5.4 W‐T 策略 講究盡量避免外部的困擾，克服自身的劣勢，努力讓各種不利因素趨于最小，是用較保守的方式來解決內外交困的狀況。國家層面應加大對護理行業的投入，重視對專科護理人才的培養[8‐9]，加強院校及其附屬醫院之間的合作，建立學校和醫院合作教學培養體系[6‐7]，重視護士藥理學知識的學習[15‐17]；對于護士自身各方面應有客觀的評價，有利于挖掘出相關專業的發展方向[5]，積極關注國內外對于護理事業發展的相關政策與法律要求以及護士處方權的進展趨勢，了解國際上對護士開具處方的要求[5,32]，順應時代發展，隨時做好處方權的認證資格準備，因勢利導[37]。

6 小結

實施護士處方權對我國護理專科門診的設立和護理隊伍的建設有著積極意義。從國外護士處方權的發展來看，都需經歷漫長和艱辛的過程，我國推廣護士處方權還面臨諸多挑戰，如護士缺乏處方權相關知識和能力以及我國還未有護士處方權相關政策出臺等，但目前護士專業人才已有所儲備，我國專家共識已形成以及各級醫院專科門診的開設都為實施護士處方權提供了支持。各地可根據自身的條件采取S‐O 策略、W‐O策略、S‐T 策略和W‐T 策略，以推進我國護士處方權的實施。