婁錫恩特色辨治2型糖尿病經驗淺探

溫喬 李峰 陳金鳳 周圍 嚴清萍 張麗萍 肖若然

糖尿病是由遺傳和環境因素共同作用引起的臨床綜合征，其基本的病理生理機制是胰島素分泌和(或)胰島素作用缺陷引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質等代謝紊亂，臨床以高血糖為主要特征[1]，其中，絕大多數(>90%)是以胰島素相對缺乏或胰島素抵抗為主的2型糖尿病(胰島素非依賴型糖尿病)[2]。根據中國7次全國性糖尿病流行病學調查情況匯總可以看出，自1980年以來，中國成人糖尿病患病率顯著增加[3]，至今已經是全球糖尿病患者數最多的國家，患者數接近世界總數的四分之一，疾病及并發癥消耗了大量的醫療資源，嚴重影響了人們的生活質量[4]。因此，尋求更有效的方式治療2型糖尿病，是醫學工作者應有的目標。

北京中醫藥大學第三附屬醫院內分泌科主任婁錫恩教授，長期從事2型糖尿病及其并發癥的研究及治療，在臨證中形成了獨特的辨證治療體系，擅長運用微觀辨證與中醫辨證組方用藥相結合的方法診治糖尿病及其慢性并發癥。現將婁教授治療2型糖尿病的辨證特色、用藥規律、組方思路及學術思想討論如下。

1 辨證特色

臨證中，需要根據四診所收集的資料，通過分析、綜合，辨別疾病的病因、性質、部位以及邪正之間的關系，來概括、判斷不同疾病的不同證型，進而選用恰當的方法進行治療[5]。對證型的不同診斷，能體現各醫家的獨特思想，是中醫臨床治療中的一個重要環節。對于2型糖尿病的辨證，古今各有側重，如漢唐醫家多用方劑辨證；宋明清時期出現三消辨證，劉完素《三消論》對其進行了系統的論述；現代祝諶予倡導分型辨證，呂仁和教授則進一步對本病進行分期、分型辨證，此外還有標本虛實辨證、三陰三陽辨證等。婁教授在治療2型糖尿病時，博采各家辨證思想，在傳承古今的基礎上結合自己臨床所得，具有以下特色。

1.1 辨證多樣，不拘綱目

2型糖尿病的基本病機屬“陰虛為本、燥熱為標”，此八字首見于葉天士《臨證指南醫案》，后被作為本病的病機概括。《醫考方》中言“消渴，無水也”，《幼幼集成》言消渴“枯燥之病”等均強調了本病的基本病機。然而臨證中不應將疾病的基本病機與證候表現完全等同，病機常隱藏于證候背后，貫穿2型糖尿病及其并發癥發生、發展的始終[6]。婁教授對2型糖尿病患者證型的診斷非以病為核心，而是以人為核心，其辨證多樣，因人制宜。臨床中患者實際表現出的證型不僅僅取決于其病基本病機，也會受到如性別、年齡、病程、體質、飲食習慣、煙酒嗜好、生活習慣、情志情況、合并疾病等多種因素的影響，其影響程度又因不同證型而不同[7]。因此，婁教授對本病辨證看重患者在就診時的實際情況，不拘泥于一病、一家的辨證綱目，進行多樣化辨證，更符合客觀實際中的要求，有利于細化論治，更好的體現中醫“三因制宜”的思想。

1.2 正邪皆辨，標本全面

在疾病發展的過程中，正虛的病理狀態可導致邪實的病理產物，病理產物之間又可相互糾結，影響氣血陰陽的平衡。就2型糖尿病而言，氣血陰陽的虧損均可以導致痰、濕、瘀、火的產生，而痰、濕、瘀、火之間又可相互發展、轉化、并存，并繼續加重氣血陰陽的虧損。如：臟腑氣虛，推動、溫煦的作用減弱，肺氣虛則無力宣肅津液、脾氣虛則無力運化水濕、腎氣虛則無力溫陽化水，則水濕停聚，形而成痰；痰濕阻滯，血行不暢，則瘀血內生；又臟腑氣虛，氣不能行血，亦可致瘀血內生；若臟腑陰虛，不能制陽，則虛火內生，形成火熱邪氣；火熱內灼，煉液成痰，亦可形成痰濕之邪。痰濕、血瘀、火熱之間，又可相互糾結，繼發為痰火、濕毒、痰瘀等雙重的病理因素，體現在證型之中。

總的來說，對于2型糖尿病患者而言，其臟腑正虛與各病理產物間聯系密切，標本間可相互促進、轉化，故辨證時，應綜合正邪、標本，全面對患者此刻的病理狀態進行診斷。

1.3 細化病位，臟腑同辨

對于2型糖尿病病位的認識，有研究檢索了建庫以來至2018年6月份以來發表在中國知網、萬方、維普中的期刊論文以及各類圖書中關于2型糖尿病中醫證候標準文本，提煉出在2型糖尿病發生、發展的全部時期，涉及臟腑類的病位一般在脾、肝、肺、胃、腎[8]。另一項類似研究檢索了2004～2014年間國內外期刊收載的中醫藥證治2型糖尿病的相關文獻，得出病位主要在肝、腎、脾、心、胃的結論[9]。由此可見，對于2型糖尿病證型中病位的辨證，普遍都認為涉及五臟以及胃腑。

婁教授認為對于2型糖尿病的病位認識，除五臟外，更可涉及胃、腸、膽三腑。肝陰不足，虛火內生，擾動于膽，則可發為肝膽同病；脾陰不足，氣機停滯，胃氣不降，則脾胃同病；肺陰不足，津液虧耗，大腸受累，虛火灼心，下移小腸，小腸津虧，則大小腸同病，腸燥津虧。辨證時細化病位，將臟腑同時進行辨證，可以全面體現患者的病機，有利于更為細致、周到的遣方用藥。

2 用藥規律

婁教授治療2型糖尿病，使用藥物四氣多選溫性、寒性和平性；五味多選甘味、苦味、辛味、酸味，其用藥思路如下。

2.1 祛邪扶正，逆者正治

針對“正邪皆辨，標本全面”的辨證思想，婁教授在用藥時亦對應2型糖尿病患者正虛、邪實的特點，選取補虛類藥物和祛邪類藥物。具體而言，補虛藥包含山藥、太子參一類的補氣藥，酒萸肉、熟地黃一類的補陰藥；清熱藥多以黃芩、炒梔子、黃連等為主；活血化瘀藥有川芎、丹參、懷牛膝、紅花一類；利水滲濕藥多為茯苓、薏苡仁等。對2型糖尿病患者多為氣虛、陰虛，夾濕、夾瘀、夾火的病理狀態，合理選用針對性藥物，體現了“虛者補之、實者瀉之”的正治思想以及攻補兼施、祛邪扶正的用藥理念。

2.2 用藥和緩，安全有效

婁教授喜用藥食同源藥物，如茯苓、酒萸肉、山藥、桑葉、薏苡仁、當歸、黃芪、葛根等。《黃帝內經》云藥食同源藥物“用之充饑則謂之食，以其療病則謂之藥”，這一類藥物既具有保健、治療的作用，又具有安全、營養的功效，具有藥效和緩，安全有效的特點。有研究對藥食同源藥物的成分做了整理分析，發現山藥、黃芪、桑葉等含有的如皂苷、黃酮類、萜類、生物堿、多糖等成分對糖尿病的預防和治療具有相當大的作用[10]。飲食管理是2型糖尿病治療與預防中最基本、最重要的環節，藥食同源性降糖中藥被認為是低成本、安全、療效穩定的治療策略。在臨證用藥時選用藥食同源藥物，可以在保證療效的基礎上，提高用藥的安全性，是對患者治療與保護兩方面負責的體現。

2.3 寒熱同調，偏性適中

藥物的偏性指的是藥物的四氣屬性，反應了藥物在影響人體陰陽盛衰、寒熱變化方面的傾向性，包含寒熱溫涼四種，又由于某些藥物對于人體影響的傾向性不明顯，故定義其為平性。五種藥性當中，平性藥物最平和，溫性、涼性偏性程度較小，熱性、寒性偏性程度較大。早在《漢書·藝文志》中就記載了藥物的寒溫屬性及其寒熱治則，曰“本草石之寒溫，量疾病之淺深”[11]，對以藥物偏性矯正人體偏性、以藥物四氣調機體之氣有了充分認知。婁教授常用溫性、寒性和平性藥物，從偏性分類講，兩類偏性均有涉及，充分利用“草石之寒溫”，以應“熱者寒之、寒者熱之”之治則；從偏性程度上講，主要喜用偏性程度較低或至于平和的藥物，謹探“疾病之淺深”，保證用藥溫和恰當，以應病機病性，不至偏性過極，轉為毒性。

2.4 重用三味，針對病機

從藥物五味的角度，婁教授治療2型糖尿病時亦有參詳、取舍，婁教授認為應重點選取甘味藥、苦味藥和辛味藥。

甘味藥物具有補益的特點，又入于脾臟，“脾欲緩，急食甘以緩之”，從以脾論治2型糖尿病的角度來講，甘味藥可以補益脾臟，甘味藥中的一些多糖又可以起到改善胰島素抵抗、降低血糖的療效，所以既可以治標——降低血糖，還能治本——健脾，是治療糖尿病的有效藥物[12]。從其他臟腑病機的角度講，甘味藥物又有甘熱、甘寒、甘溫、甘涼、甘淡之別，根據病位、臟腑功能的不同，可以潤肺金、滋腎精，符合臟腑陰虛為本的病機[13]。

《金匱要略心典》曰：“苦者，能泄，能燥，能堅。”其意為苦味藥物具備瀉熱、堅陰的特點，對于2型糖尿病陰虛燥熱的基本病機，可以起到恰當的療效。此外，苦味藥物還可以通過與其他性味的藥物進行配伍，起到治療效果，如苦酸制甜、辛開苦降、甘苦合化、咸苦合用等[14]，均可以通過不同的機理來對應2型糖尿病的病機，起到治療效果。

“辛能散、能行”，辛味藥一般具有發散、行氣、行血的作用，可以輔助治療“上消”之心火散漫，胸中煩躁，肺熱傷津的病機；通過“火郁發之”之法針對肝氣郁滯，情志不舒，久之化火而灼脾胃津液的病機；通過以辛開散、升舉之法針對脾虛致消的病機；通過助陽生陰、溫陽化水等方面治療“腎精虧損”的病機[15]。

3 常用配伍

將婁教授治療2型糖尿病的學術思想與傳統中藥學理論、現代藥理學理論等結合后，有四組藥對的配伍具有學術代表性，介紹如下。

3.1 川芎—丹參

川芎的功效為活血行氣、祛風止痛，《本草新編》言川芎“味辛，氣溫，升也，陽也，無毒。入手、足厥陰二經。功專補血……此藥可君可臣，又可為佐使”。體現了川芎的性味、作用與應用范圍之廣。丹參功效為活血祛瘀、通經止痛、清心除煩、涼血消癰，《本草新編》言其“專調經脈，理骨筋酸痛，生新血，去惡血……僅可佐使，非君臣之藥，用之補則補、用之攻乃攻，藥籠中所不可缺也”。體現了丹參作為活血化瘀藥攻補兼具的雙重調節效果。此二味藥，均為活血化瘀藥的典型代表，又可以兼為補血，在涉及血瘀、血虛的病機中，應用頗為廣泛。

婁教授認為“久病必瘀”，任一疾病無論其基本病機如何，當其隨著發生時間的累積，發展到一定程度，均會由于氣虛、氣滯、陽虛、陰虛、血虛、陽亢、痰凝等因素而導致血瘀之變。具體對2型糖尿病而言，因其作為一種慢性疾病，發病隱匿、病程較長，必然會由于正氣虧虛，導致瘀血的產生。如正虛在肝，則肝失疏泄，調血不暢致瘀；正虛在腎，則腎失溫煦，寒凝血脈致瘀；故治療時，需要標本同治，酌加活血化瘀藥物，應用川芎、丹參一類，祛邪扶正。從現代醫學角度，2型糖尿病可由于高血糖導致內分泌代謝紊亂，導致脂代謝異常，累及大、微血管，導致血管病變，而研究表明川芎、丹參聯合應用，可以改善脂代謝異常以及血液流變性，使微血流加快，從而改善微循環障礙[16]。基于上述原因，婁教授在治療2型糖尿病的過程中，常使用川芎—丹參藥對，尤其是應用于病程較長者，既蘊含了“未病先防”的理念，又體現了“扶正祛邪”的經驗。

3.2 炒白術—茯苓

白術具有健脾益氣、燥濕利水的功效，《長沙藥解》言其“味甘、微苦，入足陽明胃、足太陰脾經。補中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養胃氣，降濁陰而進飲食，善止嘔吐，升清陽而消水谷，能醫泄利”。炒白術是將白術麩炒后的炮制品，研究表明炒白術的健脾效果更強，且可以緩和生白術的燥性，更適宜津液虧耗燥渴和陰虛內熱者[17]。茯苓具有利水滲濕、健脾寧心的功效，《長沙藥解》中言茯苓“利水燥土，瀉飲消痰，善安悸動，最豁郁滿”，《痘疹心法》謂其“調胃氣，伐腎邪，降肺火，益氣力，止瀉，利小便，生津液”。認為茯苓對脾、肺、腎三臟均有療效。綜合而言，白術與茯苓二藥，均屬于常用的健脾、益氣、祛濕、利水的藥物，其組合可見于四君子湯、參苓白術散等多個常用方劑。

一般認為，在2型糖尿病早期，多認為脾胃中滿、陰虛內熱、化燥傷津、消谷耗液，是發為消渴的病機，選用滋養脾胃之陰、清瀉脾胃伏火的藥物，少用補脾藥物，以防溫燥加重傷陰。但婁教授認為，若時機得當、配伍合理，在方中酌加健脾益氣、利水滲濕的藥物可有殊功。究其原因，乃津能化氣，又能載氣，若脾胃因燥熱所傷，陰津不足，則中焦之氣必虛，應健脾益氣、補益中焦，這與補脾陰、清胃熱并不沖突，是中藥配伍調和后進行雙重調節的一種體現。隨著疾病進展，病程日久，氣血虧耗，生化不及，脾胃失養，乃至無以化濕，痰濕內生，虛實夾雜，此時注重健脾益氣、利水滲濕，對應病機，起到扶正祛邪的作用。因此，在治療2型糖尿病之時，無論早晚，均可使用炒白術、茯苓這一藥對。白術健運中焦，補益較強，茯苓利水滲濕，偏于瀉下，二藥相配，守中有通，相須為用，相得益彰。

現代研究表明，白術的有效成分之一——白術多糖，能夠有效降低2型糖尿病小鼠的空腹血糖，降低血漿胰島素水平，增加胰島素敏感性指數，改善糖耐量，起到降糖效果[18]。茯苓的有效成分茯苓多糖，對2型糖尿病小鼠具有降糖作用,同時能一定程度上改善糖尿病引起的脂代謝紊亂情況[19]。這些研究可能為炒白術—茯苓藥對治療2型糖尿病提供一定的證據，但其更深的機理仍值得探究。

3.3 黃芪—山藥

黃芪、山藥均具有健脾、補中、益氣的功效，但黃芪“味甘，氣微溫，氣薄而味厚，可升可降，陽中之陽也，無毒。專補氣”(《本草新編》)。山藥“甘平，入脾、肺、腸胃四經，益氣強陰，治虛損勞傷心脾，長肌安神，清其虛熱，除瀉利，止遺精”(《本草害利》)。

婁教授認為，雖同為健脾要藥，但相較而言，黃芪與山藥一陽一陰，相配之下，可滋胃陰、健脾陽，治療以脾胃陰虛燥熱為主要病機的2型糖尿病之時，可以起到“陽中求陰，使之陽升而陰應，自有云行雨施之妙也”的功效[20]，將張景岳立足于腎陰、腎陽提出的“陽中求陰”理論，拓展于脾陰、脾陽，其實質是立足于陰陽互根互用、相互轉化的綱領。

從現代藥理學的角度講，有研究發現黃芪—山藥藥對能有效降低2型糖尿病大鼠的血糖，增強2型糖尿病大鼠的抗氧化作用[21]，其機理可能是通過調節能量代謝(三羧酸循環通路和丙酮酸代謝)、酮體的合成與降解、牛磺酸和亞牛磺酸代謝以及丁酸代謝的紊亂有關[22]。有學者從網絡藥理學的角度也研究出黃芪—山藥這一藥對的有效活性成分治療2型糖尿病可能與PI3K/Akt信號通路、Fox O信號通路、甲狀腺激素信號通路相關[23]。

3.4 懷牛膝—川牛膝

懷牛膝與川牛膝均具有補益肝腎、強壯筋骨、活血化瘀的功效，但懷牛膝補益肝腎的作用更強，川牛膝活血化瘀的作用更強。同時，現代藥理學也證明了這一觀點[24]。

虛損及腎是2型糖尿病常見的病理狀態之一，腎陰虧虛，則陰液不足，血行不暢而成瘀；腎陽虧虛，則無以溫化，寒凝血脈而成瘀。從上述環節中，婁教授認為腎虛必然會導致血瘀的出現，血瘀是腎虛的伴隨產物，因此在治療時，應同時兼顧腎虛、血瘀，否則易顧此失彼，事倍功半。而他對懷牛膝—川牛膝這一藥對的應用，就是上述思想的體現，這可以將二者補益肝腎、活血化瘀的功效得到最大程度的發揮，使之相互強化、相互補充，兼具補腎與活血的效果，是補腎活血法在用藥上的小單元的體現。

近代研究發現，懷牛膝中的有效成分可以顯著降低四氧嘧啶及腎上腺素模型小鼠的血糖含量，并提高肝糖原的含量，改善二型糖尿病大鼠模型的臨床癥狀[25]。但尚未有研究表明川牛膝在藥理作用上存在有利于2型糖尿病的證據，也沒有關于懷牛膝—川牛膝藥對藥理學的研究。因此，本藥對在現代藥理學中對2型糖尿病的療效證據還存在一定的研究空間。

4 組方思路

婁教授臨證治療2型糖尿病多據其自擬方“參芪桑丹方”加減而成，此方組成為：太子參、黃芪、炒白術、酒山茱萸、川芎、山藥、茯苓、丹參、熟地黃、桑葉、炒薏苡仁、懷牛膝、川牛膝。本方以太子參、熟地黃二藥共為君藥，補氣滋陰，直應本機；以酒萸肉、山藥、茯苓、炒薏苡仁、丹參、川芎、炒白術、黃芪等藥為臣藥，對脾虛、瘀血等兼證針對性治療；以桑葉為佐藥，以其降糖之用起到佐助君臣治療2型糖尿病主證的功效；懷牛膝、川牛膝共為使藥，一為同歸肝經、腎經，引經報使；二為懷牛膝引火下行，應于陰虛易使陽亢火旺之機。總體而言，則概括為十二字的組方思路，即“大法用古，小調應機，微觀辨證”。

4.1 大法用古

參芪桑丹方中，包含酒萸肉、熟地、山藥、茯苓等藥，不難看出屬于六味地黃丸加減而成，這與傳統治療2型糖尿病的用藥思路相吻合。六味地黃丸是治療肝腎陰虛證的基礎方，《景岳全書》云其“壯水制火之劑也”。現代研究表明，其對2型糖尿病的治療有顯著的效果，可以改善糖耐量和降低血糖，改善糖尿病合并并發癥，抗氧化損傷，降低和改善胰島素抵抗，保護血管系統，抑制胰島細胞凋亡[26]。方中，熟地為君藥，酒萸肉、山藥共為臣藥，三者合補肝腎、滋陰填精、補益脾陰；茯苓、丹皮、澤瀉三者共為佐藥，具有泄腎濁、滲脾濕、泄虛熱的功效。君臣合用，補中寓瀉，以瀉助補。婁教授用此方，主選君臣，用其補益臟腑虛損之殊功，以應2型糖尿病其本在虛之病機。

4.2 小調應機

在實際臨證組方中，婁教授用古而不泥古，化用古方外，靈活根據自身學術思想，結合臨床實際，選用丹參、川芎一類藥物活血化瘀，對應瘀血病機；選用炒白術、黃芪一類藥物補氣健脾，對應脾虛病機。原方原法貴在補益肝腎、滲濕瀉熱，而在2型糖尿病的其他重要病機上沒有體現。婁教授認為，除傳統的補肝腎、清虛熱外，治療2型糖尿病必要兼顧其血瘀、氣虛的病理特點，酌加活血化瘀、補氣健脾之法，針對本病病機，合理立法組方。

4.3 微觀辨證

婁教授在治療本病時，除用傳統的中醫藥思維進行辨證外，亦善于利用現代科技采集到的客觀的、可量化的診斷信息來輔助進行治療。針對2型糖尿病血糖升高的客觀指標，婁教授選取桑葉進行組方，因其有效成分——桑葉多糖類和生物堿類，被證明可以通過促進胰島素釋放、抑制α-糖苷酶的活性來降低血糖[27]，達到微觀層面的治療效果。

5 驗案舉隅

某，女，59歲，2020年1月8日初診。主訴：口干、口中發咸一周余。患者一周前低血糖后出現口干、口中發咸，欲飲白水，飲之發咸，目前用胰島素早24u，中16u，晚20u，血糖控制較差。刻下：乏力，手足麻木，盜汗，納眠可，二便可。既往2型糖尿病史25年，否認其余急慢性病史。望聞切診：舌質淡黯、苔薄白干，脈細數。現代醫學診斷為2型糖尿病，中醫診斷消渴病。辨證：肝腎陰虛，脈絡瘀阻。治則：滋補肝腎，活血通絡。方以自擬方補化降糖方加減：生地黃12 g、熟地黃12 g、山藥20 g、酒山茱萸15 g、茯苓15 g、牡丹皮12 g、澤瀉12 g、天花粉15 g、白芍15 g、生黃芪20 g、桑葉20 g、黃精20 g、丹參20 g、川芎12 g、僵蠶15 g、紅花15 g、天麻15 g、當歸15 g、麥冬12 g、知母12 g，7劑水煎溫服，一日兩次。二診2020年1月25日，患者訴口干諸癥皆減，仍有口中發咸，囑患者上方繼服。此后患者未就診，電話隨訪，知患者各癥消失，故自行停藥，囑隨診。

按 該患者消渴日久，肝腎不足，陰虛于內；陰虛火旺，燒灼津液，故患者口干欲飲，舌苔干；腎主咸味，腎陰不足，其所主之味異常，故患者口中發咸；虛火旺盛，故患者盜汗、乏力，脈細數；又久病必瘀，氣陰兩虛，筋脈失養，瘀從內生，脈絡瘀阻，經脈不通，故患者手足麻木，舌質淡黯。方中生地、熟地、酒萸肉、黃精補益滋陰，茯苓、黃芪、當歸、知母補氣養血，其余芍藥、丹皮、澤瀉、丹參、川芎、紅花等藥活血祛瘀，又用天花粉、麥冬養陰生津，僵蠶入絡脈，桑葉降血糖。整方補中有瀉，扶正祛邪，本標兼顧。

6 小結

2型糖尿病患者數接近世界總數的四分之一，疾病及并發癥消耗了大量的醫療資源，嚴重影響了人們的生活質量。因此，尋求更有效的方式治療2型糖尿病，是醫學工作者應有的目標。婁教授在博采古方古法的基礎上，結合現代藥理病理知識，長期鉆研臨床，對2型糖尿病形成了獨特的辨治思想。辨證時多樣、全面、細致，用藥時攻補兼施、喜用藥食同源藥物、謹擇四氣五味，配伍善用有效藥對，組方以“大法用古，小調應機，微觀辨證”思路為主。其辨治思路層層遞進，古今貫通，角度多樣，思維全面，相互補充，并在臨證實踐中被證明了卓有成效，對今后學習研究、臨床實踐和實驗研究有很好的指導意義。