從風邪內伏探討膜性腎病的中醫病機及治療

董晉舟 孫雪艷 申子龍 張見偉 王禹霖 畢聰玥 沈曉瓊 郭弋凡 趙文景

膜性腎病是中國腎病綜合征的第一大病因，其發病率在中國乃至全球都呈現迅速上升的趨勢。中醫藥對于本病的干預具有重要研究意義。但當代醫家對本病中醫病機尚存爭議，雖多認為本病屬本虛標實，本虛或責陽虛、或氣虛、或氣陰兩虛，標實則著眼于風、濕、濁、瘀、毒等各有闡論，可謂眾說紛紜。在不同的患者人群中、疾病的不同階段內，也的確能觀察到多種證候。為了更深刻地理解膜性腎病病機本質，更全面地揭示其病機變化，本研究團隊基于伏邪理論，提出“風邪內伏”說，結合六經及臟腑辨證、絡脈學說、現代醫學發現，討論本病邪氣如何潛伏、其性質如何轉化、其病位如何傳變，在此基礎上，總結中醫證治經驗。

1 膜性腎病，風邪內伏為始

風邪善竄善入，虛靈流布，為無形之氣，侵襲人體時難以發現。膜性腎病起病隱匿，早期輕癥患者可僅有尿檢異常，或隱匿出現顏面、下肢水腫，嚴重者周身水腫，符合“虛邪賊風”中人的特點。《素問·水熱穴論篇》云：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫。”此段描述正與膜性腎病起病情狀相似，當人體勞作過度，腎氣內虛，衛氣失司，風邪乘虛而入，由皮膚中人玄府，風氣逆亂，干擾水液正常運行，遂可致水液潴留而發為胕腫。

本病病初，經治后水腫尚可速消，蛋白尿卻往往遷延難愈，雖然內經云“內不得入于臟腑，外不得越于皮膚”，但筆者認為病情遷延正是因為風邪不能盡除，循經入里而深伏于臟腑所致。劉吉人在《伏邪新書》中寫道：“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪。”[1]膜性腎病好發于老年患者，其臟腑氣血素虧，風邪乘虛深入，潛存體內，即成伏邪。伏風未發于外則可如“假瘥”，一旦飲食起居失宜，如勞累后觸冒外風，或高鹽、高蛋白飲食后，體內氣機失調，引動伏風，使水濕鼓蕩、流行上下，則可致尿中泡沫時消時長，或作或止。

正如張鑫等[2]總結，伏邪具有自我積聚傾向、病機動態演變、潛證導向等致病特點。在膜性腎病中，伏風擾亂經絡氣機日久，又可內生伏濕、伏瘀等病理產物，病理產物日益積聚，進一步損耗氣血、加重氣機失調，反過來增益伏風之勢。當代醫家對于風、濕、瘀等諸多病邪在膜性腎病中的作用論述豐富，如程曉霞教授發現風濕擾腎是本病的始動因素[3]；而陳以平教授則發現脈絡瘀滯、濕熱內蘊是膜性腎病反復發作、纏綿難愈的病理基礎[4]。在臨床實踐中，膜性腎病患者濕熱、水濕、瘀血證均為常見，且可并見。證候兼見時，單利水而血益瘀，單活血而水不行，活血利水尚可破氣傷陰，治療可呈“抽蕉剝筍”之狀，常需補益、行水、利濕、活血、祛風等多個層面綜合治療。但從一元論的視角看，本病水濕瘀血等兼夾病邪生于伏風所致的病機變化, 故論致病邪氣的主次先后，仍以風邪內伏為先。《素問·風論篇》可為之佐證：“風者百病之長也，至其變化乃為他病也，無常方，然致有風氣也。”

2 病機演變，六經辨證為綱

2.1 風濕相搏，邪由太陰而入

風邪外襲肌表，與太陰里濕相合入里，膠結水血，變生濕瘀，阻塞氣機，是膜性腎病發生發展的重要因素。無論是觸冒風濕外邪，還是已有脾虛內濕為應，風濕相搏、頑而不化、損耗氣血，導致太陰運化輸布功能受損、促進濕濁瘀血內生的過程則同。故本病臨床常見乏力氣短、畏寒易感、腹滿便溏等脾肺氣虛癥候；若進而傷及營血，可見心悸頭暈、唇爪不榮、舌色淡黯少苔；或中焦不運，生濕蘊熱，則口干不喜飲、便黏、口苦、舌苔厚膩；或兼濕濁則見嘔惡、納呆、周身瘙癢；或水病及血，則見唇舌紫暗、面色黧黑、肌膚甲錯等血瘀體征。

現代醫學的新發現也可作為太陰受邪之佐證。如侯凡凡院士曾提出PM2.5等空氣污染因素與膜性腎病的發病具有相關性，并進一步指出，PM2.5可能使機體產生以磷脂酶A2受體為代表的循環抗體，最終導致足細胞受損，這側面印證了太陰肺系為膜性腎病發病之門戶[5]。此外，有研究發現，在一些兒童特發性膜性腎病患者體內存在高滴度的陽離子化牛血清白蛋白，這提示牛奶或其他食物中的抗原成分可能參與本病病機，太陰脾系運化失調亦可為風邪內伏的重要條件[6]。

2.2 風虛相挾，邪入少陰而伏

《靈樞·百病始生》篇曰“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，風邪之所以深入人體，久久不去，是有少陰精氣虧虛為內應。腎受五臟六腑之精而藏之，若人能養慎，守其陽神以御其陰精，避風寒、節飲食、慎起居，精氣封藏得宜，陽氣化陰精而得養，陰精化陽氣而衛外充身，即使太陰受邪，而少陰樞轉陰陽之功圓融無礙，先天之精助后天之氣，邪氣亦自得宣布運化而出。相反，若妄加作勞，情志不調，飲食失宜，陽神不守而陰精弛壞，風邪乃得乘虛深伏少陰。所謂“伏”者，與“發”相對而言，即病邪長期潛伏在少陰腎臟，表現為腎臟主水功能的異常，尿中泡沫及水腫時消時長；短期內發作或惡化又可累及多個臟腑，如導致水飲凌心射肺等變證。伏風盤踞少陰，其性開泄，盜精于下，或以傷陽為主，亦可致氣陰兩傷。

現代醫學中不乏風伏少陰的證據。免疫性疾病常累及多系統、且多可反復發作，這與風邪“善行數變”的特點相應。而慢性腎病正是一組免疫功能紊亂造成的自我機體損害，雖有外邪的參與，但外邪祛除后，機體內在自我腎臟免疫性損害卻無法終止，王暴魁等[7]因此認為這正是風邪潛存于少陰腎臟的最好證明。

2.3 主客混受，邪自厥陰而陷

“兩陰交盡，謂之厥陰”，厥陰為還陰出陽之機，對于疾病而言是邪氣深陷、生死之間的最后轉機。其病情多危重、寒熱錯雜。時振聲教授[8]曾提出厥陰病本質是陰陽俱衰。膜性腎病若久治不愈，發展至慢性腎衰竭階段，正不勝邪，陰陽互損而日漸衰弱，乃至陰陽離決，或陰襲陽位、水氣凌心；或陰陽痞隔、關格閉塞；或浮陽無根則肝風內動、神昏譫語。此時雖尚有救命之法，而痼疾難除，皆邪陷厥陰、膠結精血，“主客混受”，以至于正氣難復之故。

此外，李福生等[9]結合典型病例討論，認為水寒土濕、陽氣郁陷，則厥陰風木當升不升、盜泄腎水于下，是腎病綜合征的關鍵病機。這一觀點提示厥陰亦可關系到本病早期進展。厥陰乃“多血少氣”之經，涵養精血，內蘊生陽之機，精血不得溫升，則伏風轉出無望，日漸陷于陰分。

2.4 氣展風疏，邪從少陽而出

伏邪之外達必賴少陽“春生之氣”。人之一身生發之機，取決于少陽，少陽之氣暢，則陽氣敷布舒展、生生不息，充于內而達于外，使一身經絡之氣調達而得以外榮肢節、內養臟腑，一身不正之氣得以祛除于外。相反，若少陽之氣郁遏不榮，則不足以盡發伏邪于外。

正如吳雄志教授[10]所提倡，“正邪相爭則由少陽轉出三陽，正邪不爭則邪伏三陰”。在膜性腎病中，大多數患者三陰不足為內應，伏風乃得深入，若經補益，部分患者少陽春生之氣得復，與內伏之風邪相爭，使得伏風從三陰轉出，挾水濕阻塞氣機而化熱于少陽，則可見周身水腫伴口苦咽干、心煩易怒、脅肋脹痛、目赤多眵、舌紅苔黃膩、脈弦數等癥候。又因太陽、陽明之開闔皆以少陽為樞，故少陽病時常兼有太陽表證或陽明里證，郁熱結于太陽則可表現為皮膚瘙癢、頭頸汗出，郁熱結于陽明則可見大便干結或黏滯，此時通調氣機、清熱解郁，同時顧護正氣，有助于病情向愈。

2.5 游貫縱橫，邪氣纏綿于絡脈

絡脈系統外連皮膚、中通經脈、內合臟腑，貫通表里、氣血，其生理功能有輸布、榮養之共性，又與所在各臟腑之功能相合[11]。《諸病源候論·注病諸候》云：“人氣血虛損，為微風所乘，搏人血氣，在于皮膚絡脈之間，隨其游走……去來幾微，而連滯不瘥，故謂之微注。”[12]膜性腎病患者多于中老年隱匿起病，與“氣血虛損”、賊風“微注”的描述相仿。風襲肌表后，由絡脈游走內侵，或與濕瘀等病理產物相合，形成伏邪，最終盤踞“腎絡”而致病，而經治療后，絡氣通調，伏邪則可由絡脈而外達肌表，或透于腸腑及膀胱而隨二便出。

所謂“腎絡”者，當代醫家用之以比擬腎小球毛細血管袢狀結構。此乃續葉天士“久病入絡”之余韻，從此實現腎小球疾病微觀辨證與宏觀辨證的巧妙結合。如陳以平教授認為膜性腎病補體活化、膜攻擊復合物形成當責濕熱或熱毒，而毛細血管上皮下免疫復合物沉積、基底膜增厚等病理表現當屬“瘀血”證，并將上述病理過程歸納為“濕熱膠著成瘀”[4]。劉玉寧教授[13]曾詳述“腎絡”病分型，提出絡弛、絡急、絡滯、絡瘀、絡積、絡虛等病理變化，以上對于本病治療亦具有一定的指導意義。

3 以風治風，風藥通絡透邪為治療關鍵

俞嘉言[14]云：“失于表者，外邪但從里出，不死不休。故雖百日之遠……引其邪而出之于外，則死證可活，危證可安。”引邪外達是伏邪治療的關鍵，故活血利濕、行氣通絡，須貫穿膜性腎病治療全程。風類藥善行善透、無所不至，既可入至幽至深之處，又可達至高至表之位，對于通調絡脈、透出伏邪具有不可替代的作用。因此在治療時尤須重視風類藥的運用，可謂“以風治風”。風既善兼百邪為病，常用的廣義風類藥，亦往往身兼勝濕、活血、逐瘀、解毒諸效于一身，對于兼夾伏邪可起到相應的作用。如，水蛭、全蝎逐瘀而搜風，僵蠶、地龍通絡而息風，雙花、連翹散風熱而解毒，藤類藥祛風勝濕通絡，麻黃解風寒而“破癥瘕積聚”。此類風藥也正是當代醫家治療膜性腎病的常用藥物。

在所有風類藥中，本研究團隊尤其注重青風藤、穿山龍的使用，二味藥通行一身之絡氣而祛伏風，許多膜性腎病患者經治療后可出現皮疹、瘙癢，待疹退癢止，腎臟病情亦隨之明顯好轉，此為伏邪由里達表之征象。在此二味藥基礎上，針對濕、濁、熱、瘀等夾雜邪氣之偏重，可進一步加減。瘀血重者，加鬼箭羽、劉寄奴、莪術、雞血藤等活血通絡兼養血。濕濁重者，若納差脘痞，可用小量紫蘇梗、木香、砂仁等，辛香輕盈而暢脾絡；若大便秘結或黏滯，或大便尚可而好肥甘，師葉天士治濕溫“輕法頻下”，以土茯苓、土大黃，配伍小量酒大黃，導伏濕、兼活血而理腸絡，使伏濕自大腸而出。又善用玉米須、白花蛇舌草，配伍覆盆子、菟絲子等，通澀并施，復腎絡之榮養、通水路之滯塞，則清濁自小便而分。病初，邪襲氣絡，則僵蠶、蟬蛻祛風通絡，病久，邪踞血絡，則水蛭、虻蟲之屬逐瘀通絡。

4 審察六經，辨病深淺轉歸為治療基礎

治療本病一方面須以風類藥起引邪外達、畫龍點睛之效果，另一方面，則需要診察病家，探明伏邪內侵的深淺、出入的態勢，所在何經，發為何證。

4.1 健運太陰，屋宇堅厚則風歇

邪由太陰而入。本病初起，風氣與水濕相搏不解，如風行雨施，發為水腫、泡沫尿，此時治療總以健運太陰、祛風除濕為要。脾肺氣實則如屋宇堅厚、窗密瓦嚴，風雨自可得避，反之，脾肺虛則如屋陋窗薄，風雨交加，永無停歇。方藥往往以四君子湯、保元湯為基礎加減化裁。太陰運化不及，水谷津液變生有形實邪，痰氣盛者，加白芥子、紫蘇子；濕氣盛者，加薏仁、蒼術；濕濁者，加土大黃、土茯苓；食積者，加焦三仙、鵝枳實；瘀血者加莪術、雞內金。兼外感時，常加用麻黃、連翹、桑白皮等宣肺祛風。此外，常配合芪鯉魚湯食療，以健脾益氣，提升血白蛋白水平，減輕水腫。

4.2 樞轉少陰，水火得藏則風停

邪氣于少陰而伏，在疾病漫長的發展過程中，伏風日益損耗腎精腎氣，盜瀉陰精陽氣于下，進一步加重氣機的逆亂。益腎固精、調和陰陽、扶正托邪是治療關鍵。根據首都國醫名師張炳厚教授“補腎八法”[15]，治療本病可溫補、澀補同用，可以菟絲子、覆盆子益腎固精，二者配伍溫陽澀精而不至于燥熱，精氣固澀則陰陽自復。又根據陰陽偏盛，調整二味藥比例，陽虛者以菟絲子為主，或加沙苑子，或少量附子、麻黃，以助少火生氣；陰虛者以覆盆子為主，或加女貞子，或施以麥冬、五味子以助金水相生；陰陽俱虛、氣血皆憊者加以陽和湯陰陽雙補、扶正托邪；又有陰陽不交者，用桂枝加龍骨牡蠣湯佐以丹皮、蓮須、黃連、升麻等清心之品，溝通陰陽。此外，又常澀補、通補并施，例如常以蓮須、玉米須同用，前者固澀腎精，后者利水滲濕，兩相配伍，清濁自分、相得益彰。

4.3 峻補厥陰，拔瘀生新則風滅

邪氣在厥陰而陷。若患者就診即時，病情尚淺，經治療后水腫好轉，便當注意溫養精血，是“先安未受邪之地”，起鞏固善后之功。當疾病進展至慢性腎衰竭階段，主客混受，精血難復，由于厥陰多血少氣，易生瘀血，故常需峻補與通絡并施，臨床中常用動物藥，或以血肉有情之品補其真陰，或以蟲蟻通絡之類祛其敗血。如用鹿角鎊填精血強腰脊，鱉甲祛敗血而復真陰，牡蠣軟堅而潛陽育陰，水蛭、地龍等活血通絡。此外，植物類藥又常用三棱、莪術破血逐瘀通絡，大青山靈芝、黃蜀葵花等補益精氣，赤白芍、當歸、熟地等滋營血以涵養厥陰。

4.4 調和少陽，氣暢郁伸則風疏

邪氣由少陽轉出。伏風發于少陽，欲達不達，膠結水濕而化熱，郁遏于三焦，治以通調三焦氣機，分消水濕，清解郁熱，如此則伏風不與濕、熱相結，自得疏解。可用三仁湯宣暢三焦氣機，或根據上、中、下焦病情輕重而酌情加減。如常用麻黃、桑白皮，宣肺氣、開鬼門，使“上焦得通，津液則下”。又可用薏仁、瞿麥、淡竹葉等淡滲利水之品，佐以少量肉桂、黑附片，取法于栝樓瞿麥丸以助下焦膀胱氣化、潔凈府。氣血生化有源，少陽之氣乃蓬勃調達，氣機得通，故又可用黃芪、木香、砂仁，調暢中焦氣機，益氣行氣而行水[16]。此外，少陽轉出太陽，兼見皮膚瘙癢者，可予張炳厚教授五皮五藤飲，以祛濕活血、行氣疏風[15]；少陽轉出陽明，兼見大便干結者，效法大柴胡湯，選用醋柴胡、酒大黃，行氣活血、通腑瀉熱。

5 驗案舉隅

患者，男，49歲，以“水腫3月余”就診。患者就診前3月余勞累當風后出現雙足水腫，伴局部皮膚瘙癢，未予重視。1月前水腫逐漸加重，就診于北京某三甲西醫院，查血肌酐100 μmol/L，血尿酸440.8 μmol/L，血白蛋白18.5 g/L，24小時尿蛋白定量6.04 g，診斷為“腎病綜合征”，建議腎穿刺活檢及激素治療，患者拒絕，遂至北京中醫醫院腎病科門診要求中醫治療，查血壓正常，抗磷脂酶A2受體抗體1039 RU/mL，抗核抗體系列、ANCA、血/尿游離輕鏈蛋白測定、乙肝五項、腫瘤標志物未見異常。首診癥見：雙下肢重度可凹性水腫，尿中大量泡沫，無夜尿，乏力腰酸，稍畏寒，雙下肢皮膚瘙癢，時有鼻塞，納眠可，大便調。舌淡、苔薄白，脈弦細。現代醫學診斷：抗磷脂酶A2受體抗體(anti-PLA2R)相關膜性腎病；中醫診斷：水腫，脾腎氣虛、風伏腎絡證。予中藥湯藥口服，治以健脾益腎固精、理氣祛風通絡，每月定期復診。初診處方：黨參30 g、炒白術20 g、茯苓皮30 g、生黃芪30 g、桂枝15 g、苦杏仁10 g、桑白皮20 g、白芷15 g、辛夷10 g、當歸20 g、覆盆子30 g、菟絲子20 g、青風藤20 g、玉米須10 g、北柴胡15 g、莪術15 g。患者服藥后雙下肢水腫，尿泡沫減少，畏寒改善，周身出現大量皮疹，色暗，觸之礙手，干燥脫屑，口干喜冷飲。舌淡黯、苔薄白，脈弦細。遂兼治以健脾祛濕、涼血祛風，先后以五苓散、五皮五藤飲等加減治療，周身皮疹瘙癢仍作，口干轉喜熱飲，伴眠差，六診時內服中藥乃改予陽和湯兼加益氣養血、祛風通絡之品，聯合歸藤洗劑外用養血祛風。藥后患者皮疹脫落，瘙癢緩解。復查24小時尿蛋白定量已降至302.4 mg/天，血尿素氮4.97 mmol/L，血肌酐65.3 μmol/L，血尿酸586.3 μmol/L。以養精血、祛風通絡之劑鞏固善后。

按 患者起病時水腫伴低蛋白血癥，表現為腎病綜合征，完善相關化驗以除外狼瘡、腫瘤、乙肝等膜性腎病繼發性因素，并據2020KDIGO指南診斷為PLA2R抗體相關膜性腎病。患者勞累當風后起病，勞則耗傷脾腎之氣，復觸冒外風，風邪乘虛內客經絡，氣機不利，故外見肢表困乏，風邪循經入里，內襲腎絡，鼓蕩水濕，腎氣化失常，精微下注，濕濁上逆，故見水液泛溢，尿中大量泡沫。初治以健脾益腎固精、理氣祛風通絡，患者水腫明顯減輕，尿蛋白亦有所下降，繼而由皮膚瘙癢逐漸出現大面積皮疹，為伏風經過益氣祛風通絡治療之后，發于體表，征于有形，因皮疹色暗，《外科癥治全生集·陰癥門》“夫色之不明而散漫者，乃氣血兩虛也”[17]，可知此屬陰證，故雖以涼血祛風之劑亦不能盡透伏風，終以陽和湯治療，陰中求陽，補腎溫陽通絡，則伏邪盡達于表，皮疹脫落，脾之運化、腎之氣化恢復，清升濁降，水腫消而尿中泡沫幾無。

6 總結

膜性腎病病程漫長、病機虛實夾雜，風邪侵襲是其發生的始動因素，三陰不足是風邪內伏、病情遷延的基本前提，伏風與濕濁瘀血等病理產物膠結是病情進展的關鍵因素，少陽之氣調達、絡脈通暢是伏風外達、疾病痊愈的重要條件。在治療過程中，當謹守藥到病所、托邪外出、顧護正氣之原則，隨證施治，以調暢氣機、祛風通絡貫穿治療全程。與此同時，開展高質量循證醫學研究及基礎研究，有助于驗證從“風邪內伏”治療本病的獨到療效，并進一步揭示中醫藥手段治療本病的潛在機制。