基于伏痰理論探討大腸息肉的診治

代金鐘 俞菲菲 李春婷

大腸息肉指起源于大腸黏膜、突向腸腔生長的隆起性病變，是臨床常見的消化系統疾病。據統計，大腸息肉的患病率約18.5%[1]，內鏡下切除術后復發率約15%～60%[2]，并且大腸息肉與大腸癌的發生關系密切，嚴重影響著人類的生命健康。現代醫學對大腸息肉的治療主要以內鏡下手術為主，配合以調節腸道菌群等藥物口服，但大腸息肉發病機制尚不明確、患病率及復發率高、具有癌變傾向等問題一直未得到有效的解決。

在中醫學中，大腸息肉可歸屬為腸覃、腸瘤、積聚、便血、泄瀉等范疇。中醫藥采用辨證論治、單方驗方、外治等方法治療大腸息肉，在改善患者不適癥狀、減少息肉復發率、降低癌變率等方面具有一定的優勢[3]。然本病的病因病機及治療在中醫學上尚無統一定論，筆者通過臨床觀察并閱讀大量文獻發現大腸息肉的發生、發展及預后與伏痰的關系密切。王燕昌云“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，痰邪伏藏機體，伺機而動，伺時而發，此為伏痰?，F筆者試從伏痰角度探討大腸息肉的診治，以期對大腸息肉的中醫診治有所裨益。

1 發病機制責之于伏痰外動

1.1 伏痰概念及其理論淵源

痰邪是水液代謝發生障礙產生的病理產物及致病因素，在一定條件下，痰邪潛伏于機體深部，不立即發病，伺機而動，具有伏而后發的特征，這種痰邪謂之伏痰。伏痰是伏邪的一種常見致病形式，伏痰概念起源于伏邪，其理論最早可追溯到《黃帝內經》，《素問·生氣通天論篇》中記載：“冬傷于寒，春必溫?。淮簜陲L，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽?！标U述了當季邪氣內伏機體，過季而發的致病思想，這為伏邪發展奠定了理論基礎。在兩漢到宋金元時期，醫家對伏邪的理解主要局限在溫病伏氣，將伏邪定義為導致溫病發生的成因，如晉代王叔和在《傷寒論·傷寒例》中整理到：“不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病……皆由冬時觸寒所致，非時行之氣也。”并在書中提到伏氣之名。明清時期，醫家對于伏邪理論的認識不斷拓展延伸，其應用也逐漸廣泛。吳又可[4]在《瘟疫論·行邪伏邪之別》中首次運用伏邪之名，說到：“凡邪所客，有行邪有伏邪，故治法有難有易，取效有遲有速……邪毒尚在膜原，此時但可疏利，使伏邪易出。”伏邪涵義也已不再局限于溫病學說，如《伏氣解》云：“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端?！盵5]清代劉吉人[6]更將伏邪涵義進一步延伸：“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪……夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏風、有伏濕、有伏暑、有伏熱?！爆F代伏邪理論被廣泛的運用到臨床實踐中，如齊鋒等[7]研究發現伏痰是甘油三酯血癥患者重要內在因素，據此研發出伏痰顆粒，具有降低甘油三酯的臨床功效。周德生等[8]認為伏痰貫穿于精神疾病的發展始末，運用伏痰理論辨治精神疾病具有重要臨床指導價值。

1.2 伏痰是大腸息肉的宿根

現代研究表明，大腸息肉的形成與吸煙、飲酒、高脂飲食等外在因素及肥胖、高脂血癥、糖尿病等內在因素相關，中醫認為吸煙、飲酒、高脂飲食皆易導致痰邪生成，肥胖、高脂血癥亦歸屬于痰邪致病范疇，從西醫病因學角度體現了伏痰為大腸息肉生成的主要根源[9]。中醫體質學說發現痰濕質、濕熱質是大腸息肉患者主要體質類型[10]，基于體質學說闡釋了伏痰在大腸息肉發病中的重要地位。伏痰是大腸息肉發病的宿根，這與伏痰形成的機理及大腸的生理病理特點有關?！洞娲纨S醫話稿·卷一》云：“痰屬濕為津液所化。蓋行則為液，聚則為痰。”[11]痰作為機體常見的病理產物及致病因素，其生成來源于津液，凡津液代謝異常均可導致痰邪產生，痰邪形成后在特定環境下潛伏機體形成伏痰，藏于臟腑、經絡之間，不易察覺，在正氣不足時，可由多種因素誘發?！鹅`樞·經脈》云：“大腸……是主津液所生病。”大腸主津，乃六腑之一，小腸下傳之糟粕有賴大腸的吸收轉運，大腸在機體的津液代謝中起到重要作用，若大腸主津異常，水液代謝失衡，痰邪易生，停聚腸腑。其次，中醫認為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，大腸與肺相表里，與脾共同參與消化，其與肺、脾兩臟關系緊密，在經絡、功能上互相聯系，因而大腸患病多有痰邪作祟。綜上可見，伏痰是大腸疾病常見的病理因素，亦是大腸息肉形成的前提條件。

1.3 發病關鍵在于伏痰外動

大腸息肉的發病關鍵在于各種因素導致伏痰生成，內蘊大腸，伏而不顯，又可由飲食不節、六淫邪氣、情志內傷等誘因引動而出，從無形伏痰轉變為有形實質，最終導致大腸息肉的發作?！兜は姆āぬ凳费裕骸胺踩松砩现邢掠袎K者，多屬于痰?！盵12]大腸息肉在中醫學上屬積聚范疇，具體表現為突向腸腔生長的隆起性腫塊，積聚的形成建立在痰邪內積的病理基礎上，痰之積聚構成了大腸息肉發病的根基。痰邪既成，伏藏體內，隱匿不顯，留而不去，位于臟腑、經絡、募原之間。伏痰未作時，藏匿腸絡，不能外達，變化而無形，故大腸息肉外癥不顯，起病隱匿；若伏痰外動，隨氣而行，停于腸膜，阻礙氣血，凝聚化形，大腸息肉乃生[13]。從伏痰到大腸息肉的轉化是一個伏痰不斷蓄積導致病理代謝產物逐漸積累的慢性復雜過程，由量變最終轉為質變的結果?？傊?，大腸息肉發病責之于伏痰外動。現代醫家大多也充分認識到痰邪在大腸息肉發病的重要地位。如魏品康教授認為痰邪是大腸息肉重要的致病因素和病理產物，從痰論治可使大腸息肉生成的物質基礎得以清除，從而降低大腸息肉的復發率[14]。牛曉玲等[15]認為脾虛痰阻是結直腸腺瘤發病的基本病機，消痰散結能夠改善機體微環境異常，消除息肉生長的物質基礎，有效防治結直腸腺瘤的發生發展。

2 發病特點與伏痰致病相符

2.1 具有伏邪致病特點

大腸息肉發病的病理基礎在于伏痰內生，而伏痰是伏邪致病的基本形式之一，故大腸息肉具有伏邪致病特征。《伏邪新書·序》言：“邪機深伏，病根深藏，非若新感易于辨識，易于祛除也。”[6]伏乃潛伏之意，具有伏藏、隱匿特征，正氣充足時，伏而不顯，一旦正氣不足，復加飲食、情志、六淫等誘因引觸，伏邪趁機外動，發于腸膜表面，如雨后春筍，綿延而出。故大腸息肉發病前常無跡可循，發病時癥狀多不顯著，皆因伏邪藏匿腸腑，難以覺察警惕。伏邪病根深藏，內鏡下治療雖能夠摘除有形息肉，但未去伏痰之根，故術后息肉容易復發，病情遷延難愈。伏邪還具有“自我積聚”特征，其致病是一個動態變化的過程，通過自我積聚，蓄積力量，量與質處于不斷變化的狀態[16]，《醫門棒喝》謂其“如煙之漸熏，水之漸積”[17]。大腸息肉的發生及發展也是從正常腺細胞-腺瘤-腺癌的動態過程，病程后期具有一定癌變傾向[18]，若不及時干預，大腸息肉可由小變大，由少到多，由良轉惡，這與伏邪自我積聚的特征相符。實驗研究顯示小鼠大腸細胞組織內含有β聯蛋白，β聯蛋白在Wnt信號通路、BMP信號通路及PTEN信號通路的干預下不斷積聚，最終導致大腸息肉的形成，從微觀角度體現了大腸息肉發病的自我積聚特征[19]。

2.2 具有痰邪致病特點

痰邪具有致病廣泛、易于流竄、變化多端、黏滯重濁等特點[20]，大腸息肉的臨床特征與痰邪致病具有相似性。《雜病犀燭源流·痰飲源流》云：“其為物則流動不測……隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。”[21]痰濁隨氣升降，流動不定，無處不到，病位廣泛，大腸息肉發病位置亦不固定，往往難以預測，大腸全段均可受累；痰為津液所化，善于變化，表現多端，易與他邪兼夾，故大腸息肉癥狀不一，無特異性，表面形態亦無規律可言；痰性黏膩滯澀，留著不去，阻滯氣機，聚邪傷正，凝結滯澀呈膜外腫塊，致使大腸息肉病情纏綿，往往反復發作，難以完全根治；痰邪污穢重濁，積聚成瘤，挾瘀化毒，故大腸息肉后期具有癌變的風險。從現代醫學角度看，有學者認為痰是種類復雜的炎癥因子，痰證與炎癥反應相關[22-23]，而在大腸息肉發生發展過程中白介素18、白介素1β、炎癥小體3、胱天蛋白酶-1等炎癥因子的表達明顯上調[24]。

3 治法治則以調化伏痰為要

3.1 健脾益氣以截伏痰之源

《景岳全書·雜證謨》云：“使果脾強胃健如少壯者，則水谷隨食隨化，皆成氣血，焉得留為痰，唯其不能盡化而十留一二則一二為痰，十留三四則三四為痰矣?！逼楹筇熘?，主司水液運化，痰濕的形成又以水液停聚為前提，故脾氣虛弱是伏痰生成的重要病因。脾胃之氣健旺，水谷運化得宜，津液布散正常，水液代謝平衡穩定；反之，脾胃虛弱無力，津液轉運障礙，水停濕聚成痰，繼而伏留機體，形成伏痰，伺機作祟。如龔廷賢認為濕氣屬于中土之氣，脾和乃生血，脾不和乃化痰，由此提出治痰以脾為先的理論基礎[25]?！夺t宗必讀·痰飲》言：“脾為生痰之源……故治痰先補脾，脾復健運之常，而痰自化矣?！盵26]脾胃強弱是伏痰能否祛除的關鍵，健脾有助運化，推動水液循環，津液得以暢行，伏痰無以化生，起到截斷伏痰生源之效，故健脾益氣是治療大腸息肉第一要務。方藥可選參苓白術散化裁，此方出自《太平惠民和劑局方》，有健脾固本、滲濕化痰之效，具體藥用如黨參、白術、茯苓、薏苡仁、山藥、白扁豆、甘草等。許多現代臨床研究證實了參苓白術散化裁在治療大腸息肉的有效性，如張鳳敏等[27]應用培土生金法治療大腸息肉，發現參苓白術散可以有效緩解病人的臨床癥狀，降低大腸息肉復發率。范欽梅等[28]發現參苓白術散化裁有改善大腸息肉術后患者生活質量作用，且無不良反應，優于西藥對照組。健脾益氣法在發病初期及術后早期最為適用，此時脾虛不甚，邪氣尚輕，治療效果更為顯著。同時健脾之法切忌一味猛補峻補，用藥宜輕靈平和、緩慢圖治，不宜藥量過大、種類繁雜，以防中焦壅滯，滋膩礙胃，助長痰邪。

3.2 調理氣機以暢伏痰去路

《石室秘錄·氣治法》言：“夫痰之滯，非痰之故，乃氣之滯也。”[29]《明醫雜著》亦云：“人之一身，氣血清順，則津液流通，何痰之有。”[30]人之津液貴在流通，流通關鍵在于氣機調暢，若情志失調，氣機逆亂，必然影響津液運行，導致津停成痰。痰性黏稠滯澀，其形成以后，伏于腸腑經絡，作為致病因素，反過來阻滯氣機運行，導致病情循環加重?！夺t林繩墨·痰》云:“蓋氣順則痰清，痰行則病去。何也？氣升痰也升，氣降痰也降，氣行痰也行。如專治其痰，而不善理其氣，則氣滯痰愈生矣?！盵31]《丹溪心法》也指出:“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”氣機暢通是伏痰能夠順利祛除的內在條件，氣機順達則伏痰去路流利，氣機紊亂則伏痰稽留加重，故調理氣機是治療大腸息肉的關鍵環節，應全程運用貫穿治療始終。方選木香順氣散加減，常用藥如木香、佛手、香附、陳皮、枳殼、川芎、延胡索等。本病病程綿延，反復發作，并且有一定癌變傾向，故大腸息肉患者常伴情志抑郁、焦慮不安、恐癌、畏癌等肝氣不疏表現，加重病情的進展，臨證時適當加用疏肝解郁之品，同時耐心安撫患者情緒，取得患者的信任，叮囑其戒焦躁、少煩勞、保持身心放松，有事半功倍之效。

3.3 清溫之法以消伏痰黏滯

張景岳云：“凡痰因火動者，宜治火為先；痰因寒生者，宜溫中為主?！碧涤泻?、熱痰之分，其寒化或熱化取決于機體的內在環境及痰邪形成的始動因素，無論熱化或寒化均可加重伏痰的黏滯屬性，使其流動不利、黏稠難解，導致伏痰不易祛除，增加治療難度。在臨床上，熱化者較為多見，一方面隨著生活條件的改善，患者多喜食辛辣肥甘，或嗜好煙酒之品，或情緒急躁易怒，凡此種種皆可導致機體呈現濕熱或郁熱等偏熱體質，伏痰受此影響從而熱化；另一方面，邪伏于里，郁而不發，阻滯氣機，郁久必會化熱，故伏痰在發展過程中常常有熱性表現[32]。痰從熱化表現為腹痛下痢，大便黏膩，糞色黃褐，口黏口臭，舌苔黃膩，舌質偏紅等癥。伏痰受熱加持，結聚成塊，煎熬難解，此時施治需加以清化泄熱之法，解痰熱之黏膩從而易于清除，常用黃連、黃芩、大黃、蒲公英、薏苡仁等。若患者素體陽氣不足，加之喜食生冷，久居寒地，寒邪外侵，體內陰寒偏盛，伏痰易從寒而化。表現為畏寒怕冷，腰腹冷痛，四肢不溫，泄下清稀，舌苔白膩，舌質黯淡等寒象。寒性凝滯收引，伏痰得寒則凝，致使寒痰不易流動，影響治療效果，臨證治療需參以溫化助陽之法，解寒痰凝滯利于流動，常加用干姜、炮姜、吳茱萸、附子、肉桂等?？傊?，清溫之法目的在于化解本病在發展過程中兼夾的寒熱屬性，使伏痰呈液化狀態，隨氣流動，達到消伏痰黏滯以利清除之消。

3.4 化瘀解毒以凈伏痰根基

《醫學正傳·噎膈》曰：“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊?！盵33]伏痰藏匿腸腑，黏附血管脈絡，阻滯氣血運行，妨礙血液流通，長久必致血瘀；伏邪具有郁而化熱屬性，伏痰化熱，煎熬津血，血液濃縮，黏滯難行，亦可致瘀。故而伏痰作為致病因素，后期常常與瘀血相兼，共同為病作亂，形成痰瘀交阻之勢?！堆C論·咳嗽》云：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！盵34]痰瘀搏結，互相助長，根深錯雜，臨證時需痰瘀并重，共同調治，若治療只重化痰而不求活血，不僅痰邪難祛，療效難顯，且瘀血停留，影響水液代謝，水濕停聚，痰邪易反復加重。中醫認為久病多瘀，尤其在疾病中后期，尤需重視活血化瘀之法的運用，利于松解伏痰根基，提高治療效果。常用藥如牡丹皮、丹參、赤芍、三七、莪術、三棱、五靈脂等。另外，痰性污穢，與瘀搏結，日久不消，又有化毒風險，導致痰瘀毒并存的病理表現，大腸息肉的癌變往往建立在此基礎之上，此時處于疾病良惡轉變的關鍵時期，治療需加以解毒化濁之法，防止息肉惡化癌變，常用藥如白花蛇舌草、半枝蓮、仙鶴草、山慈菇、藤梨根、薏苡仁等。

4 治養相合以預防伏痰為先

現代醫學通過內鏡下檢查及手術使大腸息肉的診治取得了一定的進展，但息肉復發的問題一直沒有得到根本的解決，正確的生活調攝有利于預防大腸息肉的復發，是本病診治的關鍵環節，能夠起到寓治于養，事半功倍之效。中醫有“百病多因痰作祟”“百病兼痰”之說，伏痰隱匿腸腑，不斷積聚發展，其力量的增長與飲食不節、情緒不調、環境不宜等密切相關，大腸息肉的生活調攝應以防痰為先，重點把握飲食、情緒、環境等生活因素對伏痰的影響?！端貑枴け哉撈份d：“飲食自倍，腸胃乃傷。”《丹溪心法·積聚痞塊五十四》云：“食積即痰也?！比暨^食辛辣，飲酒無度，內生郁火，煉液成痰；若嗜食生冷，損傷陽氣，無法溫化，水凝成痰；若喜食肥甘，暴飲暴食，氣機不暢，中焦壅塞，聚而成痰。故飲食方面，患者應遵循進食規律，口味清淡的原則，少食生冷、辛辣、肥甘、油膩、煙酒等品，建議平時食用苡仁、豆蔻、扁豆、山藥等健脾除濕化痰藥食?！度驑O一病證方論·卷之十三》云：“七情擾亂，郁而生痰?！盵35]情志不暢，氣機失調，津液不隨氣行，停聚成痰，其中尤以憂、怒為甚，憂思傷脾，中焦不運，飲食不化，積而成痰；怒氣傷肝，肝氣郁滯，橫逆犯胃，導致食欲不振，氣滯化火，又可煉液成痰。故患者應盡量保持愉悅的心情，有助疾病的預后康復?！豆沤襻t鑒·痰飲》云：“痰乃津液所化，或因風寒濕熱之感。”[36]氣候、環境通過皮毛、經絡影響機體，可致氣機運行失常，水液循環障礙，促進痰邪的滋生，若居住環境陰冷、潮濕，寒濕外犯，客于經絡，阻滯氣機，傷及脾胃，痰邪易生。可見，氣候環境因素亦對本病造成間接影響。

5 總結與體會

經過內鏡技術的發展，現代醫學在內鏡下直接觀察大腸息肉的數目、性狀并且通過內鏡的手段直接摘除，具備一定的優勢，但仍無法完全解釋大腸息肉的發病機制及解決大腸息肉易復發、癌變率高等問題。中醫基于伏痰理論探討大腸息肉，認為伏痰潛伏機體，伺機外動，由無形痰邪轉化為有形實質，最終導致了大腸息肉的發生，伏痰之根源未祛，則大腸息肉反復發生，難以根治，并且伏痰可挾瘀化毒，使得本病具有癌變可能性。治療方面，從伏痰出發，施以健脾化痰、調氣暢痰、清溫消痰、活血解毒凈痰等手法阻斷大腸息肉發生的根源，有效的提高療效，降低大腸息肉的復發率及癌變率，為臨床防治大腸息肉提供了新的思路及方法。