六經辨證治療干燥綜合征初探

鄒蔚萌 李斌

干燥綜合征(sjogren’s syndrome ，SS)是一種以淋巴細胞增殖和進行性外分泌腺損傷為特征的慢性系統性自身免疫病[1]。其病因一般認為與遺傳、病毒感染、免疫異常等相關[2-3]。目前西醫常規治療主要是對癥、糖皮質激素、免疫抑制劑治療，對干燥、疲乏、疼痛或臟器損害尚無滿意的治療方法[4]。本病屬中醫學“燥痹”范疇[5]，其發病既有外邪的因素，又有內在體質因素，內外合邪致病。病情輕淺者，僅僅侵犯淚腺唾液腺；燥毒深入臟腑，可致肺間質纖維化等；若內陷下焦肝腎血分，耗傷真陰精血，則致腎小管酸中毒、肝腎功能衰竭等重癥。本文試從六經辨證治療干燥綜合征角度分析，探討經方治療疑難病的思路與方法。

1 三陽燥證

《素問·陰陽應象大論篇》言“清陽出上竅……發腠理……實四肢”，三陽之氣輕清上浮、滑利剽悍，有溫養固衛之用。《素問·陰陽離合論篇》中說：“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”太陽主陽氣敷布、津液氣化；陽明主受納通降、腐熟水谷；少陽主六經樞機、水火通道。三陽為病均可以出現津液輸布或化生的異常，而成三陽燥證。病在三陽，則病情常較為輕淺，多屬于實證、氣分證。《素問·五臟別論篇》云“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者……瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也”，故六腑及所主三陽經，以通達為順。三陽燥證應辨清病位，在經或是在腑。

1.1 太陽燥證

太陽為三陽，又稱為巨陽、老陽，陽氣最多，主表為開，為一身之藩籬。太陽包括足太陽膀胱和手太陽小腸，《素問·靈蘭秘典論篇》中記載“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，《靈樞·經脈》認為“小腸手太陽之脈……是主液所生病者”，此二者有助津液氣化和輸布之能。

以足太陽膀胱病為主者，若風水相搏，太陽經脈郁閉，癥見口干、雙眼瞼浮腫、關節疼痛者，可用越婢湯，以麻黃辛溫解表，開太陽之郁閉，啟水之上源，生石膏辛寒清熱，制麻黃之溫以防傷津，生姜、大棗、炙甘草三味和營衛、調脾胃、生津液。使太陽得開，營衛調和，氣化得行，干燥得解。若膀胱氣化不利，敷布不及，水液蓄于下，津液不得上承，則口干口渴、小便不利、或伴有關節疼痛、舌苔白膩，屬經腑同病、膀胱蓄水，宜五苓散，以辛甘溫之桂枝，助陽化氣、溫通經脈；茯苓、白術、澤瀉、豬苓利水泄濁，使膀胱氣化得以恢復，水道通暢，口干得解。

病位在手太陽小腸者，口干口渴、尿熱尿黃，或伴舌痛、舌尖紅，苔薄黃、少津液；治以清熱養陰通淋，宜導赤散，以生地養陰生津，木通、竹葉清熱利尿，生甘草解毒瀉火止痛，火去而存陰；若口干口渴、小便不利、不得眠、舌紅少苔，為水熱互結、邪熱傷陰，宜豬苓湯，以豬苓、茯苓、滑石、澤瀉通利小便、泄熱于下，阿膠滋陰潤燥，利水不傷陰，滋陰不戀邪。

1.2 陽明燥證

陽明為二陽，兩陽合明，謂之陽明，陽氣最盛，主里為闔，其腐熟水谷，是氣血生化之源。陽明可分足陽明胃和手陽明大腸，《脾胃論》云：“手陽明大腸，手太陽小腸，皆屬足陽明胃……大腸主津，小腸主液。大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充實腠理。若飲食不節，胃氣不及，大腸、小腸無所稟受，故津液涸竭焉。”《靈樞·經脈》曰：“大腸手陽明之脈……是主津液所生病者。”此二者為水谷之海、津液生化之源。

以足陽明胃病為主者，若口干煩渴、喜冷飲、舌紅、苔黃少津、脈大或洪，此為陽明氣分熱盛津傷，可選用白虎加人參湯、竹葉石膏湯，以生石膏、知母清熱瀉火，除煩止渴；甘草、粳米益胃生津；人參補元氣，生津液，健脾補肺。若口干口渴、易饑消瘦、胃脘隱痛、舌紅、無苔裂紋、脈細數，為陽明胃陰虧虛，邪熱不著，宜益胃湯，以沙參、麥冬、玉竹、生地共奏益氣養陰生津之效，干燥綜合征常伴有萎縮性胃炎多見此證。

病位在手陽明大腸者，口渴、腹脹滿、大便干、小便頻、脈實、舌紅苔黃，可予麻子仁丸，以麻子仁潤腸通便，白芍養肝陰，杏仁降肺氣，大黃、枳實、厚樸，行氣導滯，推陳致新。

1.3 少陽燥證

少陽為一陽，主半表半里，為六經之樞機。少陽為開合之樞，升降出入之通道。少陽包括足少陽膽和手少陽三焦。《難經·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”《難經·六十六難》言：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑。”《素問·六節藏象論篇》曰：“凡十一臟取決于膽也。”張志聰《黃帝內經素問集注》云：“五臟六腑，共為十一臟。膽主甲子，為五運六氣之首。膽氣升，則十一臟腑之氣皆升，故取決于膽也。”故此二者是津液氣化和輸布的通道。

以足少陽膽病為主者，癥見咽干、口干、口苦、食欲不佳。《傷寒論》少陽病提綱證“口苦咽干目眩也”，“咽干”是少陽病的重要特點。咽喉為關隘之地，亦屬少陽之地，少陽樞機不利，氣郁而化熱，故咽干，小柴胡湯是正治之法。柴胡與黃芩和解少陽、清宣郁熱，人參、生姜、大棗、炙甘草補中焦、生津液，半夏和胃降逆。陰液受傷者可用天花粉代替半夏。干燥綜合征患者常出現腮腺腫大，腮腺亦為少陽經循行位置，燥毒循經上攻腮腺而致腫痛者，可加夏枯草、蒲公英、連翹；少陽燥熱上攻雙目而眼干，可加桑葉、菊花等。若口干咽干，口苦脅痛、便秘納差，治以和解少陽、內瀉結熱，宜大柴胡湯，即小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥，臨證時常去半夏，以防傷津液，酌加天花粉、郁金，以清熱生津、利膽解郁，干燥綜合征伴發原發性膽汁性膽管炎者可見此證。

病位在手少陽三焦者，需詳辨上中下焦何者不暢，且易兼挾氣滯、血瘀、濕阻之證。三焦是聯系五臟六腑、表里內外的通道，張景岳在《類經·藏象類》中說：“三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內，包羅諸臟，一腔之大腑也。”《難經·三十八難》中說：“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別使，主持諸氣。”三焦功能紊亂是免疫疾病發生多臟器受累的關鍵，治法重在疏利三焦[6]，如氣滯血瘀者可予血府逐瘀湯，方中四逆散調暢氣機，桃紅四物湯養血活血；水濕內停，津不上承者，可予五苓散，利邪水、助氣化、調暢水道。

2 三陰燥證

《素問·陰陽應象大論篇》言：“濁陰出下竅……走五臟……歸六腑。”《素問· 陰陽離合論篇》中說：“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”太陰重在陰液之運化和輸布；厥陰主藏血，宜靜以制陽；少陰為陰樞，為交通水火之樞。三陰燥證病情較重，多為虛實夾雜或虛證，病入血分，臟器受累。《素問·五臟別論篇》曰“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實”，故五臟易正氣虧虛，邪毒內舍。三陰燥證應辨清虛實，邪毒內陷或是正氣虧虛，以何者為主，治以扶正祛邪。

2.1 太陰燥證

太陰為三陰，主開，主運化輸布陰液。太陰包括手太陰肺和足太陰脾。《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”《脾胃論》中說：“津液與氣入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃而澆灌四旁，營養氣血者也。”《醫方集解》中說“肺為水之上源”，主調通水道；脾為胃行其津液，可知肺和脾在人體津液輸布運化中發揮重要作用。

以手太陰肺病為主者，因肺喜潤而惡燥，易被燥毒所傷，故病情較輕者口鼻干燥，病情較重者燥邪內陷，可致肺間質纖維化而出現氣短、干咳、喘息等。《素問·陰陽應象大論篇》有言“其高者，因而越之”，邪毒內陷于肺，宜開而發之，以邪氣外出為順，麻杏石甘湯為基本方，方中麻黃宣肺解表，杏仁潤肺下氣，石膏清熱除煩止渴，甘草補中和胃。部分患者口干、眼干、鼻干并不明顯，而是以肺間質纖維化起病，檢驗可見抗SSA、抗SSB陽性，免疫球蛋白增高，亦為燥毒內陷所致，宜清燥救肺湯，方中桑葉輕宣肺燥，透邪外出；石膏辛甘而寒，清泄肺熱；麥冬、胡麻仁、阿膠養陰潤肺，人參益氣生津，合甘草以培土生金；杏仁、枇杷葉苦降肺氣，順肺肅降之性，全方宣、清、潤、降四法并用，氣陰雙補，透邪外出。若久病正氣耗傷，癥見口干鼻干、干咳、氣短乏力、舌紅少苔或無苔、脈細，可予百合固金湯或生脈散，方中百合、地黃滋養肺腎陰液，金水相生；麥冬助百合以養肺陰、清肺熱，玄參助地黃以益腎陰、降虛火，共為臣藥；當歸、芍藥養血和營，貝母、桔梗化痰止咳為佐；甘草調和諸藥為使，諸藥合用，使陰液恢復，肺金得固；生脈散中人參、麥冬、五味子，一補一清一斂以益氣養陰。

病位在足太陰脾者，若邪毒內陷，出現急性腹痛伴嘔吐，進油膩食物后加重，現代醫學檢查可見胰腺腫脹，淀粉酶升高，即干燥綜合征合并自身免疫性胰腺炎，可予大柴胡湯和解兼以瀉下。脾主運化水谷，脾氣散精，為胃行其津液，為全身化生水谷精微，開竅于口，性喜燥惡濕。然過猶不及，脾為燥所傷，則運化失司，出現口干、納差、便溏或便秘、形體消瘦、肢體乏力等癥狀。單純養陰易妨礙脾運，溫燥健脾則可能傷及津液，故可予參苓白術散，方中人參、白術、茯苓、甘草為四君子湯，中正平和，山藥、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁健脾不傷陰，配合砂仁溫中健脾化濕，是益氣健脾養陰的佳方。若舌紅無苔者，合沙參麥冬湯；有中氣下陷者，合補中益氣湯。

2.2 少陰燥證

少陰為二陰，為水火之樞，統攝真陰真陽。少陰包括手少陰心和足少陰腎，腎水上濟心火，心火下溫腎水，《素問·上古天真論篇》中說“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，《素問·痿論篇》曰“心主身之血脈”。心為離卦，屬火而主陰血，腎為坎卦，主水而內藏相火，為調節水火升降的樞紐。腎藏精，心主血，少陰燥證以心腎陰虛多見，亦有陰陽兩虛之證。

以足少陰腎病為主者，若燥毒灼傷腎陰，則口干無唾、欲哭無淚、猖獗齲齒、消瘦乏力、腰膝酸軟、小便不暢、舌紅無苔，可予麥味地黃湯合豬苓湯。麥味地黃湯滋腎養肺，金水相生；《素問·陰陽應象大論篇》曰“其下者，引而竭之”，故予豬苓湯養陰潤燥，給邪以出路。若久病陰損及陽，畏寒乏力、小便清長、大便不成形，甚則周身乏力、癱軟不能行，可予地黃飲子、金匱腎氣丸、引火湯等益陰扶陽。干燥綜合征繼發腎小管酸中毒，可以引起低鉀血癥，導致周身無力，常表現為陰陽兩虛證。

病位在手少陰心者，若燥熱邪毒內陷，癥見口干、心悸、失眠、焦慮、抑郁、尿赤、舌尖紅、脈數等，可予清宮湯合導赤散，清熱涼血養陰，使燥毒從小便而出。若心悸、失眠、急躁、焦慮、抑郁，伴見乏力、口渴、舌尖紅無苔，辨為氣陰虧虛者，宜百合地黃湯合生脈飲，百合養陰清虛熱，生地黃清熱生津，生脈飲益氣養陰。心腎陰虛而虛煩不得眠，可服天王補心丹。《素問·宣明五氣篇》云“心藏神”，干燥綜合征患者常伴有失眠、焦慮、抑郁等不良情緒，或繼發心臟瓣膜病、心律失常等，可從少陰論治。

2.3 厥陰燥證

兩陰交盡，謂之厥陰；陰極陽生，極而復返，故曰厥陰主闔，常出現寒熱錯雜之證。厥陰包括足厥陰肝和手厥陰心包。《素問·調經論篇》中說“肝藏血”，厥陰木氣在天為風，在地為木，在人為肝，肝體陰而用陽。厥陰燥證常出現血分證。手厥陰心包和手少陰心治法類似，故不贅述。

以足厥陰肝病為主者，若燥毒陷入血分可出現肌膚紫斑，如干燥綜合征常見的高球蛋白血癥造成的紫癜，可予犀角地黃湯，方中水牛角、生地、赤芍、丹皮具有清熱涼血活血之效；清解血分燥毒，可加丹參、郁金、玄參等。若燥毒灼傷肝陰，則雙目失養而干燥，視物模糊，可予一貫煎合四物湯；肝血虧虛，血虛生風而致皮膚干燥瘙癢，可予荊防四物湯；久病入絡，瘀血阻絡，癥見口干、眼干、舌質紫黯有瘀斑、脈澀者，可予血府逐瘀湯。

3 合病

在干燥綜合征中，三陽病常可合并存在。如太陽陽明合病，太陽主表，太陽經氣郁閉，陽明化熱，外寒內熱，癥見關節疼痛、惡寒伴口渴，可予麻杏石甘湯、大青龍湯等；如果伴有風水相搏而顏面水腫伴口渴者，予越婢湯。太陽少陽合病癥見口苦咽干、關節疼痛、口渴、飲不解渴、小便不利、舌苔白膩、脈弦，可予小柴胡合五苓散證。少陽陽明合病，若癥見口苦口渴、喜冷飲，可予小柴胡湯去半夏加石膏、知母、天花粉；若見口苦、口干、便秘、煩躁、胃脘不適，可予大柴胡湯。

三陰證亦可出現合病，如少陰厥陰合病，癥見口眼干燥、猖獗齲齒、消瘦乏力、腰膝酸軟、形體消瘦、舌瘦無苔、脈細數無力，可予杞菊地黃丸合一貫煎合四物湯。太陰少陰合病，癥見口干眼干、大便不成形、身體消瘦、氣短乏力、舌瘦無苔、脈虛或細數，可予參苓白術散合麥味地黃丸。另有病程日久，陰損及陽，命門火衰，神衰疲敝，大便溏泄、形體消瘦、舌小脈微，治以回陽救逆，斂陰固脫，可予四逆湯合生脈飲，附子、干姜、炙甘草，辛甘化陽，回陽救逆，溫固脾腎；紅參、麥冬、五味子以益氣養陰固脫，二者相配陰陽雙補，固脫救逆。臨床中，干燥綜合征癥狀不一，臟器受累各異，陰證和陽證也常同時存在，需察色按脈，辨證論治。

4 典型病例

患者，女，83歲。2021年3月16日初診。主訴：口干眼干1年。患者于外院查腮腺造影示腮腺彌漫性病變，診斷為“干燥綜合征”，口服“硫酸羥氯喹”后病情仍持續加重。就診時見：眼干需用人工淚液，口干難以吞咽干燥食物，頻頻飲水，夜間加重，皮膚干燥瘙癢；晨起雙瞼浮腫，惡寒，胸悶偶咳，肩關節疼痛，食欲差，大便干，小便不利有泡沫。舌紅無苔裂紋滿布，舌面有少量黏液；寸脈浮，關脈弦細，尺脈細滑。中醫診斷：燥痹(太陽太陰厥陰合病)。治法：開太陽、宣太陰、益厥陰。處方：生麻黃3 g、生石膏先下30 g、杏仁10 g、豬苓10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、阿膠珠10 g、滑石10 g、生地黃15 g、當歸10 g、白芍15 g、赤芍15 g、川芎10 g、防風10 g、荊芥10 g、郁金10 g，日1劑。連服2周，口干眼干、皮膚瘙癢均明顯改善，二便較前通暢，舌紅減輕，稍有津液，脈仍細，前方去郁金，加北沙參15 g、麥冬15 g。1個月后再診，眼干口干基本緩解，說話多時略有口干，飲食如常，舌有少量薄白苔，裂紋明顯減少，脈弦，前方加烏梅15 g，繼續調理月余。3個月后隨訪，患者訴諸癥基本緩解。

按 晨起雙瞼浮腫、肩關節疼痛、小便不利，為太陽經腑同病之征，風寒濕相搏于外，濕熱下注傷陰于下；太陽營衛郁閉，則太陰肺氣不能宣降而化熱，故胸悶咳嗽，寸脈浮。以麻杏石甘湯和豬苓湯合方，開太陽、宣太陰，解表宣肺、養陰利濕；高齡女性，形體偏瘦，皮膚干燥脫屑瘙癢，關脈弦細，乃厥陰肝血不足，血虛風燥之象，故加荊防四物湯養血祛風，稍佐郁金，為疏肝涼血活血之用，以防本病傳變入血。三方合用取得較好療效。

5 結語

5.1 六經辨證優勢

干燥綜合征的診治較為復雜，往往是多因素致病，外有燥邪入侵，內有臟腑功能失調而生內燥，內外合邪。目前中醫藥治療干燥綜合征多從臟腑、三焦、氣血津液論治，亦有采用經典方劑和經驗方劑來辨證論治，結果均表明中醫藥治療本病臨床療效確切且安全[7]。以六經辨證為綱，統領經絡辨證、臟腑辨證、八綱辨證、氣血津液辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證，使之成為一體，可以更準確地體現干燥綜合征的病情傳變規律、病位深淺層次關系以及陽氣與陰液消長變化，層次清晰且較全面，從而更好地把握病勢順逆，確立治則并指導診治。正如柯琴所言“仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經之節制”。

5.2 六經論治體會

首先需重視太陰，不可苦寒戕害中焦，不可過于滋膩礙胃；其次，津液乃由陽氣氣化而生，不可過用寒涼，少火生氣、陽中求陰之法不可偏廢；再次，燥常兼有火、濕、寒，臨床上要加以分辨；最后，注意五味的配合使用，如酸味的山萸肉、五味子、烏梅，配合甘味藥酸甘化陰；辛味可散邪，振奮太陽膀胱經陽氣，助膀胱氣化，同時宣發太陰肺氣，肺為水之上源，具有調通水道之功，配合甘味藥辛甘化陽，可助陽化氣。

總體而言，以燥毒外透為順，內陷為逆。疾病活動期可見口干眼干加重、關節腫痛、發熱、乏力、腮腺腫大、皮膚紫癜、脈弦數、舌紅等，正邪交爭劇烈，結合衛氣營血辨證，以透邪解毒為要。慢性遷延期，腺體破壞后口干眼干、舌紅無苔、脈細或弱，結合臟腑生克制化，以扶正祛邪，或養陰潤燥，或清熱養陰，或養血活血，或陰陽互生。此外，清末陳葆善的《燥氣總論》對燥氣致病亦有較詳盡的論述，認為燥兼三氣，即火、濕、寒，偏于火者易生風動血、燔灼傷陰，偏于濕者多重濁黏滯、郁遏氣機，偏于寒者常傷陽氣、收引拘急，臨床中應加以分辨[8]。