一院多區醫院分院區醫保合并實踐與探索

高黃蓉，王海林，席惠君，江有琴，王雪麗，劉睿，吳冰，堯曉昀

近年來，全國許多地方三級醫院均呈現出一院多區發展態勢。一院多區醫院是指擁有2 個或2 個以上院區，大多由規模和級別不同的醫療機構合并而成，通常核心醫院稱為“本部”，其他院區稱為“分院、分院區或分部”。一院多區架構為醫院整體和長遠發展帶來前景和后勁，有利于合理調整利用醫療資源和加強醫療服務質量［1］。由于原醫療機構成立時間不同、各自服務規模及職能定位均有所差異［2］，對醫療機構間的合并和后續管理帶來了較大阻礙，目前尚未形成業界公認的、較為成熟的多院區同質化管理模式，一般主要借助創新組織架構、信息互聯互通、重構績效體系等措施推進同質化管理，而醫療機構間醫保合并則是實現同質化管理的基礎。醫院經過近2 年的多院區融合發展，初步完成了本部與分院區間的互聯互通和同步管理。現將醫保合并經驗總結如下。

1 基本情況

海軍軍醫大學第一附屬醫院作為一所全國知名的三級甲等綜合醫院，按照上級有關要求，于2018 年合并了一所二級甲等規模醫院作為分院區。融合初期，因醫院本部和分院區間醫保等級和結算等級不同，一定程度上阻礙了院區間信息化互通融合、診療項目無縫鏈接以及患者零障礙就診等工作的推進。醫院攻堅克難、統籌協調，經過近半年的努力，最終完成了醫院本部和分院區的醫保合并，分院區醫保等級由地方二甲升為三甲，醫保結算等級由二級升為三級，實現了醫保管理的同質化，為后續多院區融合發展打下了堅實基礎。

2 醫保合并存在的困難和問題

2.1 困難大、經驗少 醫院本部和分院區在合并前的機構等級、醫保結算等級和所屬區域均不同，醫療機構等級和醫保結算等級分別為三級甲等和二級甲等，本部和分院區醫保管理分屬不同區域和部門，醫保合并無從下手，困難重重。醫院認真查閱有關資料，走訪、咨詢地方相關部門，期間雖得到相關部門的大力支持和配合，但既往跨等級、跨區域不同醫療機構間醫保合并的成功案例較少，無成熟經驗可以借鑒。醫保合并初期，其操作流程和步驟無從知曉，申報資料更是不知如何準備，給前期醫保合并帶來很大困難。

2.2 時間緊、要求高 自分院區歸并以來，因醫保未實現合并，一定程度上導致本部和分院區間無法進一步實現信息化對接和學科融合，分院區無法得到進一步發展，人員流失較為嚴重，違背了醫療機構合并的初衷，不利于醫院的安全穩定。2019 年7 月醫院決定正式啟動醫保合并工作，要求年底前完成醫保合并，分院區完成醫保等級切換后，全部診療項目和項目價表須與本部一致，醫療服務和患者就診同本部實現零障礙。

2.3 涉及廣、流程繁 不同醫療機構間醫保合并看似簡單，其實涉及內容繁雜，如大病資質、居民轉診、執業管理、住院登記、收費終端登記、約定服務項目、診療項目、自制試劑、離休干部定點、干部保健定點、幫困參保人員費用結算、異地醫保、銀行賬號和醫保總控等諸多問題均需逐一梳理，并向上級醫保管理部門提交解決方案，并做出承諾。同時，在上級醫保部門指導下，參加多輪談判協商，明確相應權責和事項，確定醫保合并和升級切換程序、步驟和時間節點等。

2.4 問題多、協調難 前期準備中，申報資料多而雜，需反復與相關部門溝通修改完善；因醫療機構等級不同，診療項目和大病資質等不同，需要對相關登記項目進行區分，并對本部和分院區間診療項目和項目價表進行詳細比對，各類人工比對項目多達6 萬余條；為了確保順利完成醫保等級切換，還需提前對各類人員進行培訓，保證醫保切換后系統使用順暢；在醫保切換當日，醫院需協同多個部門完成全部住院患者的快速出入院以及應對信息系統癱瘓期間的醫療安全保障問題；醫院須提前完成對糾紛、欠費等遺留問題的處置，確保醫保數據更新無誤；醫保等級切換完成后，還需協調相關部門做好國家異地醫保結算平臺中醫療機構名稱更新，以便于異地患者就診和醫保結算。

3 醫保合并經驗做法

3.1 全面動員部署，提高思想認識 實現多院區融合是醫院可持續發展的戰略決策，醫保合并則是執行該決策的重要一環，醫保合并的成功與否關系到各院區的發展和穩定，與工作人員的切身利益息息相關。醫院多次召開專題動員部署會，將醫保合并作為年度重點工作來抓落實，利用大周會、行政大查房和日常巡查等時機開展思想動員，向全院人員傳達醫保合并工作的迫切性和重要性，并借助海報、培訓手冊等宣傳工具提高員工認識度，為支持和配合醫保合并營造了良好的思想輿論氛圍［3］。

3.2 強化組織領導，健全工作機制 為了醫保合并工作的順利開展，醫院成立了醫保合并工作領導小組，下設專項辦公室，抽調機關相關管理部門骨干組成醫保合并工作組，明確各自職責、分工以及完成時限，分別在上級醫保部門與醫院間、本部和分院區間以及分院區各部門間建立定期會商和反饋機制，每周定期梳理研究醫保合并中遇到的問題，緊盯醫保合并總體目標要求，提出切實可行的解決方案，并督導相關部門落實推進，確保了醫保切換協調有力和實施順暢［4］。

3.3 規范資料流程，加強溝通協調 醫保合并其本質是分院區醫保等級更改的重新申報，根據《醫保管理協議》要求，必須填報《定點醫療機構申請表》《上海市基本醫療保險定點醫療機構信息內容變更申請表》等申報資料。根據醫療機構實際情況，明確醫保等級變更后的大病資質、居民轉診、執業醫師、住院登記等13 個方面的管理要求，前期填報資料需嚴格規范。同時醫保合并需要醫療、護理、醫保、財務、信息、藥劑等管理部門和科室的統籌協同，需要各臨床科室工作人員的通力配合。醫院由醫務處牽頭，協調各相關部門分工協作，制定具體任務清單，對各類問題拉單掛賬，限期解決；各科室設立醫保合并聯絡員，建立了院區醫保合并微信群，形成了高效及時的溝通反饋機制。

3.4 完善預案方案，做好應急聯動 醫保等級切換過程中涉及診療項目和價表更新，期間醫院信息系統無法正常使用，在住院患者辦理出入院手續時，如何確保患者安全是醫院在醫保切換時關注的重點。醫院提前籌劃，完善各類方案預案，制定了操作性強的《醫保合并切換手冊》，細化了工作流程圖、科室分工表以及信息化應急預案等，及時組織各科室人員進行培訓演練；同時，成立了醫保切換應急處置小組，做好在切換過程中的醫療救治、信息化維護、醫保協調、審核收費等實時保障協調，確保了住院患者的安全和醫保切換的順暢。

3.5 堅持總結提高，注重有序善后 多院區間醫保合并和醫保同質化管理是一個不斷完善、持續改進的動態過程。在推進醫保合并工作中，醫院積極利用戴明環、根本原因分析以及失效模式與影響分析等質量管理工具進行持續改進，解決各類問題矛盾。期間先后梳理完善各類工作流程10 余項，處理各類糾紛、欠費等遺留問題涉及金額近200 萬元，更新補充診療項目價表近100 項，形成各級總結匯報和通知申報材料10 余份。同時，積極與上級醫保管理部門協調，跟蹤落實國家異地醫保結算平臺中醫療機構名稱變更工作，理順《醫保支付月報表》、住院醫保總量、門診科室醫生均次等數據的日常上報、歸口、變更流程，解決醫務人員因診療項目套餐和價表變更等引起的開具醫囑出錯等問題，確保后續醫保管理有序高效。

4 小結

醫保等級變更和合并管理工作的實施，其根本目的是實現多院區管理的同質化，但在醫保合并工作實踐和探索工作中仍然存在較多問題，如因本部和分院區間11 位醫保代碼后2 位不一致，導致本部和分院區間患者轉科無法實現，部分外省市醫保患者醫保備案在本部和分院區間無法通用；后續本部和分院區間醫保同質化管理如何實現，分院區醫保監管如何有效實施；多院區間醫保合并流程手續目前仍較為繁瑣，如何簡化、優化實施流程，進一步規范各級各類醫療機構醫保合并程序等都需要相關醫保管理部門和醫療機構繼續研究探索。