戰現場疼痛管理的現狀和進展

楊如楠，馮麒帆，王振猛

疼痛是一種不愉快的主觀感覺和心理感受，常伴有潛在的組織損傷，同時疼痛可能引起機體的病理和生理變化，甚至導致嚴重的后果［1］。20 世紀90年代末，美國疼痛協會將疼痛定義為第5 個生命體征，使疼痛的治療成為衛生保健專業人員的優先事項［2］。幾十年來戰爭中一直使用肌肉注射嗎啡作為戰創傷疼痛治療的首選，但在實踐中發現嗎啡不僅起效慢，還會引起低血壓和嘔吐等不良反應。近年來，隨著實戰應用，外軍戰現場鎮痛的方案有較大改進。筆者對戰現場疼痛的評估和分類治療的原則、相關藥物的特性，以及外軍戰現場鎮痛的進展進行綜述，希望有助于提高戰現場鎮痛的效果和安全性。

1 戰現場疼痛簡介

1.1 定義 疼痛是一種不愉快的感覺和情緒體驗，與實際或潛在的組織損傷有關［3］。在戰爭創傷中疼痛常涉及兩種，一種是神經性疼痛，這是由于神經本身的損傷或者功能障礙而產生的疼痛，另一種是傷害性疼痛，這是由于傷害性刺激直接作用于感受器而引起的疼痛［4］。

由于戰現場疼痛大部分為急性疼痛，且多數為中重度疼痛并伴有血流動力學和呼吸的改變，因此對于戰現場這個環境特殊、救治條件復雜的情況，醫務人員必須盡早評估疼痛程度和生命體征，并且依據評估結果隨時調整鎮痛方案，達到快速有效的止痛。

1.2 戰創傷疼痛評分 臨床上最常使用的疼痛評分為0～10 數字分級量表［5］。在戰現場，由于時間緊迫以及周圍復雜的戰爭環境，戰場醫護人員需要迅速對疼痛做出分類，從而開展針對性的疼痛治療?，F多采用簡單的四分量表法，分數從0～3 代表無痛～嚴重疼痛，該評分大致與世界衛生組織3階梯疼痛相符合，并將評分低于2 分作為鎮痛管理的目標。對于戰創傷疼痛，戰術戰傷救治（tactical combat casualty，TCCC）指南根據疼痛的程度和血流動力學是否穩定將疼痛分為3 級：1 級為有輕度到中度疼痛的傷員；2 級為有中度到重度疼痛且沒有實際或即將發生的血流動力學不穩定和呼吸功能不全的傷員；3 級為有中度到重度疼痛且合并血流動力學不穩定和呼吸功能不全的傷員。

1.3 意識障礙傷員的疼痛評估 意識障礙的傷員不能通過口頭表達來準確評估疼痛，所以評估意識障礙傷員的疼痛程度常使用傷害性感受這一概念，即由傷害性感受器傳遞和編碼的實際或潛在的組織損害事件?？蓱靡恍┱Z言、聽覺、視覺和軀體感覺評估意識障礙傷員的疼痛。對傷害性刺激是否有反應并且評估疼痛的程度，主要觀察刻板反應、屈曲退縮和局部化反應［6］。

2 戰創傷鎮痛常用藥物

2.1 美洛昔康 美洛昔康屬于烯醇類非甾體抗炎藥，是環氧化酶-2 抑制劑，與環氧化酶-1 抑制劑相比，對凝血功能的影響較小。美洛昔康對炎性疼痛有持久的抗炎和鎮痛作用，同時對中樞神經沒有不良影響［7］。

2.2 對乙酰氨基酚 對乙酰氨基酚是世界上最常見的止痛藥之一，它沒有鎮靜作用。對乙酰氨基酚與非甾體類抗炎藥的作用機制不同，與其聯用有附加鎮痛作用。相比非甾體類抗炎藥，對乙酰氨基酚的抗炎作用較差，并且也有較弱的抗血小板凝集作用。

2.3 嗎啡 嗎啡屬于阿片類藥物，在過去的1 個世紀里，是戰場上最常用的鎮痛性麻醉劑。但是不良作用較大，在一些情況下甚至會造成死亡。據報道，肌肉注射嗎啡的流行在很大程度上是因為經口腔黏膜枸櫞酸芬太尼（oral transmucosal fentanyl citrate，OTFC）和氯胺酮的廣泛使用。有文獻記載，除了對失血性休克的傷員有潛在致命性影響外，肌注嗎啡起效慢，以至于無法達到滿意的止痛效果。但是由于在許多地區仍無法使用OTFC 和氯胺酮等藥物，現在的TCCC 指南仍然將嗎啡作為戰現場鎮痛的一個選項，采用靜脈注射來提供有效的鎮痛。

2.4 芬太尼類 芬太尼是人工合成的苯基哌啶類鎮痛藥，作用強度是嗎啡的100 倍，起效迅速。芬太尼可以更好地維持血流動力學穩定并且不會引起組胺釋放，對心血管功能影響小。芬太尼主要的不良反應包括呼吸抑制、胸壁僵硬和心動過緩。

舒芬太尼是強阿片類鎮痛藥，對μ 受體的親和力是芬太尼的7～10 倍，作用時間為60～120 min。靜脈給藥后可以迅速發揮最大藥效，并且可以維持血流動力學的穩定，不存在免疫抑制及組胺釋放等不良作用。舒芬太尼用藥過量會引起呼吸抑制甚至呼吸暫停［8］。

2.5 氯胺酮 氯胺酮具有鎮靜、鎮痛和遺忘的作用。氯胺酮脂溶性高，起效快，靜脈注射大約1 min起效，肌肉注射5 min 起效，惡心和嘔吐的發生率較低［9］。大劑量給藥時會導致分泌物的增多以及傷員煩躁不安；亞麻醉劑量的氯胺酮是一種理想的院前止痛劑。

氯胺酮的不良作用包括喉痙攣、呼吸暫停、嘔吐和神經精神癥狀。最常見的不良作用是應用氯胺酮導致不愉快的夢境，會引起蘇醒期現象，而這種情況在嘈雜或混亂的環境更加嚴重，對于戰爭性創傷傷員尤其要注意?？山o予小劑量的苯二氮卓類藥物，如咪達唑侖（0.01 mg/kg）處理。氯胺酮會導致顱內壓升高，所以禁止用于中度到重度創傷性腦損傷患者。同時氯胺酮會增加眼內壓，眼部損傷屬于相對禁忌證。

3 戰現場鎮痛管理

在戰現場，由于時間緊迫以及周圍復雜的戰爭環境，要求戰場醫護人員能夠迅速對疼痛作出分類，從而指導疼痛治療［10］。因此，TCCC 根據疼痛的程度和血流動力學是否穩定將疼痛進行科學的分類以進行針對性的治療。

3.1 輕度到中度疼痛的傷員 在野戰條件下，為了減輕疼痛并且不影響感覺功能，方便戰現場向戰地醫療機構轉運傷員，通常使用一些非甾體類抗炎藥和抗生素。根據TCCC 指南，這類傷員會得到一個 戰 傷 藥 包（combat wound medication pack，CWMP），包括美洛昔康、對乙酰氨基酚和莫西沙星。這些藥物不會影響傷員的精神狀態，對凝血功能沒有影響，也不會影響循環和呼吸功能。對乙酰氨基酚使用方法是650 mg 雙層緩釋片×2，每次間隔8 h；美洛昔康的使用方法為15 mg/次，1 次/d。

3.2 中度到重度疼痛且沒有實際或即將發生的血流動力學不穩定和呼吸功能不全的傷員 這類傷員的疼痛超出了CWMP 所能提供的鎮痛范圍，同時藥物在治療劇烈疼痛的時候常常會對傷員的精神狀況產生一些潛在的負面影響，甚至會影響血流動力學和呼吸功能，所以在選擇藥物時，醫務人員必須確定傷員是否有血流動力學不穩定以及呼吸功能不全。針對這類傷員通常選用芬太尼類藥物，由于靜脈注射芬太尼的藥物持續時間短暫，需要重復給藥，而頻繁給藥不僅增加了阿片類藥物相關不良事件的發生，還因需要建立靜脈通路增加了時間。所以，在戰現場環境下目前TCCC 推薦使用OTFC和舒芬太尼舌下含片（sufentanil sublingual tablet，SST）。

OTFC 無需靜脈注射且起效快，而且作用時間輕度延長。實踐證明，院前用于開放靜脈的時間最好留給血流動力學不穩定的患者，所以OTFC 更有利于戰現場鎮痛。通常OTFC 的劑量為800 μg，含在臉頰與牙齦之間，不可口服或咀嚼，大約25%的藥物經過黏膜吸收進入血液，于5～10 min 內開始止痛，其余75%進入胃腸道和門靜脈循環。被吞咽部分的67%通過首過效應被消除，剩下的藥物可持續作用2～6 h。芬太尼的主要不良反應是呼吸抑制，醫護人員需要密切觀察傷員，發生血氧飽和度降低時應立即采取吸氧、人工呼吸等急救措施，必要時給予拮抗藥如納洛酮進行解救。

SST 可以降低藥物的高血藥濃度，因此能最大限度的降低藥理作用從而減少副作用的發生。SST舌下給藥起效快，約為15～30 min。由于其高親脂性，可以使藥物快速透過血腦屏障，到達中樞神經系統效應部位［11］。SST 起效快，作用時間延長2～3 h，更適用于戰現場鎮痛。

由于SST 在肝臟中被細胞色素P4503A4 酶代謝為非活性代謝物，因此SST 的血漿濃度會隨著細胞色素P4503A4 酶抑制劑（如環丙沙星、紅霉素、維拉帕米）或誘變劑（如利福平、苯妥英鈉）的使用而發生變化，因此在合并使用這些藥物時需要密切防止舒芬太尼的副作用，尤其是呼吸抑制。SST 與苯二氮卓類和其他阿片類藥物合用時會增加低血壓、呼吸抑制、鎮靜、昏迷和死亡的風險。SST 禁用于嚴重呼吸抑制、急性或嚴重支氣管哮喘、已知或疑似胃腸道梗阻以及對SST 或其他阿片類藥物過敏的患者。

SST 是30 μg/片的舌下藥片，裝在即開即用、一次性使用的單劑量給藥器中，便于置入舌下。給藥器有鎖定柱塞，既可以避免重復使用，又確保一次只能服用1 片，以防止過量。建議劑量為30 μg，根據需要，兩次給藥間隔至少1 h，24 h 內不超過12片，服用期間不應吞咽、咀嚼或喝水。

3.3 中度到重度疼痛且合并血流動力學不穩定和呼吸功能不全的傷員 在血流動力學不穩定或者呼吸功能不全的傷員中，使用任何麻醉藥包括芬太尼都會加重病情。所以需要選擇一種對循環和呼吸都沒有影響的止痛藥，在這種情況下最理想的藥物是氯胺酮。TCCC 推薦靜脈注射或者輸注氯胺酮，初始劑量20 mg，根據需要每20 min 重復1 次；肌肉注射，初始劑量50 mg，根據需要每30 min 重復1 次；如果采用鼻腔噴霧給藥，最初給予50mg，根據需要每30 min 重復1 次。靜脈注射需要在30～60 s 注射完畢以避免呼吸暫停，靜脈注射1 min 起效，肌注或者鼻腔噴霧給藥5 min 起效。注意應用氯胺酮前傷員都需要解除武裝，取下隨身的武器。當劑量超過0.5 mg/kg 時，會導致患者的意識與感覺完全分離，美國急診醫學會對其定義為以深度鎮痛和遺忘為特征，并且保留保護性氣道反射、自主呼吸和心肺穩定的一種恍惚狀態［12］。

有證據表明，當氯胺酮和阿片類藥物聯合使用時，氯胺酮可以增強阿片類藥物的鎮痛效果，以較低劑量的阿片類藥物控制疼痛，從而可以緩解阿片類藥物對血壓和呼吸產生的不良影響［13］。

最近的文獻表明，臨床上氯胺酮并沒有對顱內壓產生影響，因此對于主訴疼痛的顱腦外傷患者，可以使用氯胺酮［14-17］。唯一的例外是患者已經有解剖上的梗阻導致的腦積水，這種情況下由于顱內壓已經升高，所以不能使用氯胺酮［18］。研究發現氯胺酮導致的眼內壓升高在臨床上并不顯著［19-20］。此外，如果爆炸相關的碎片導致威脅視力的球后血腫需要在戰場行緊急外眥切開術，單純局麻是不可行的，需使用大劑量的氯胺酮止痛。

3.4 意識障礙傷員的疼痛管理 在戰現場環境下，導致傷員意識障礙的原因通常是失血性休克以及顱腦外傷。使用鎮痛藥可能會加重傷員的意識障礙，甚至是病情，從而影響后續的治療和搶救。戰現場導致疼痛的原因主要包括骨折、腹部創傷、軟組織損傷［21］。意識障礙傷員的疼痛管理首先是針對性治療，待傷員意識恢復后，再根據前述原則評估疼痛程度，并根據傷員的生命體征采取合適的鎮痛方案［22］。

4 外軍戰現場鎮痛的現狀

1996 年TCCC 刪除了肌內注射嗎啡的方法，并推薦使用靜脈注射途徑作為替代方法，從而縮短起效時間。髓內注射技術使得在靜脈通道難以獲得的條件下提供快速給藥途徑［23］。TCCC 于2006 年加入了OTFC，2012 年將氯胺酮作為嗎啡的替代品，2014 年TCCC 指南進一步更新后將OTFC 作為沒有休克和呼吸抑制傷員的一線用藥，并將氯胺酮作為合并休克和呼吸抑制風險的一線止痛藥。

英軍總結了2007-2014 年間在阿富汗赫里克行動（Operation HERRICK）中阿片類藥物的應用情況：6 943 名傷員中有5 801 例使用阿片類鎮痛藥；3 808 名傷員應用嗎啡6 742 次，其中靜脈注射5 464 次、髓內注射151 次、肌肉注射953 次，中位給藥劑量10 mg；4 318 名傷員應用芬太尼9 672次，其中95.5% 采用靜脈注射途徑，中位給藥劑量100 μg；249 名傷員應用OTFC 258 次，中位給藥劑量800 μg；5 801 例接受嗎啡、芬太尼或兩者同時接受治療的傷員中，僅0.24%的傷員因呼吸抑制需要使用納洛酮，由此可見戰現場環境下使用阿片類藥物是安全的［24］。

美軍分析了2012-2013 年在阿富汗戰爭中309例傷員應用院前止痛藥的情況：119 名傷員在損傷現場接受止痛藥治療，常用藥物為嗎啡和OTFC，占39%；283 名傷員在戰術疏散期間接受止痛藥治療，藥物以氯胺酮和芬太尼為主，占92%；到達野戰醫院時，使用嗎啡、芬太尼和氯胺酮鎮痛的傷員與未使用鎮痛藥的傷員相比，生命體征無差異［25］。研究認為，芬太尼和氯胺酮可以安全地應用于戰現場鎮痛［26-27］。

為了在受傷后盡早提供快速的鎮痛，以及將發展為慢性損傷后疼痛的風險降至最低，美軍根據以往在阿富汗和以色列的沖突中戰現場鎮痛經驗提出了戰場中的多模式化鎮痛、新型鎮痛藥和新的輸送系統，如脂質體局部麻醉藥和芬太尼離子導入［28］。美軍正在研發一種針對神經生長因子的單克隆抗體，可以在不影響認知、意識和呼吸的前提下起到預防強烈疼痛的作用［29］。

5 結語

戰現場疼痛管理對于保存戰斗力、減輕傷員病痛以及減少并發癥具有重要意義。我軍戰現場疼痛管理體系尚處于理論階段，缺少實戰數據，綜合國外戰現場數據發現阿片類藥物仍是戰現場最常見用藥，應加強新型鎮痛藥和新型給藥方式的研究，如氯胺酮自動注射器或預先配置的鼻內氯胺酮，方便戰現場鎮痛。

醫護人員應根據傷員的疼痛程度、循環和呼吸系統的具體情況和能獲取的救治條件，在確保自身安全的前提下，因地、因傷、因戰斗態勢，進行安全和有效的鎮痛。