棱鏡適應在腦卒中后單側忽略中的研究進展

楊宇軒，張晗，杜娟，謝玉磊，張波

單側忽略(Unilateral Neglect, UN)是腦卒中后常見的致殘性疾病[1]，也可見于其他類型的腦損傷患者[2-3]，其病因主要與空間信息處理和注意力控制相關的神經網絡受損有關[4]。表現為患者視野正常，但不能對正常視野內的物品組合刺激作出反應[5]。UN存在多種亞型，例如根據空間坐標系的不同，可分為以自我為中心的忽略和以刺激物為中心的忽略[6]，也有研究提出單側忽略可表現為視覺-知覺忽略和運動意向缺陷兩個方面[7]。

研究顯示，約30%急性和亞急性期的腦卒中患者伴有UN，其中右側腦卒中比左側腦卒中更易導致單側忽略[8]。UN患者常表現出目標遺漏、偏側化閱讀和偏側化空間運動等現象[9]。臨床上多數患者不能在疾病早期階段意識到他們的忽略行為，也不會采取相應的代償策略[10]。因而，單側忽略往往對住院患者的功能恢復產生影響，導致住院時間延長；妨礙患者獨立生活，使患者在日常活動中的依賴性增加[11-13]。目前尚無標準化治療UN的方法，臨床對于UN多采用視掃描訓練、注視方向訓練、各種感覺刺激(單側前庭刺激、視動刺激、頸部肌肉振動、軀干旋轉)、鏡像療法、棱鏡適應、經顱直流電刺激和重復經顱磁刺激等相關治療手段進行康復治療[14-16]。近年來，棱鏡適應(Prism Adaptation，PA)已逐漸應用于UN的治療，PA是一種“自下而上”途徑的干預方式，通過視覺運動適應來影響感覺運動水平，從而減少空間忽略癥狀和改善功能結果[17]，其具有操作簡單，不良反應少，費用低等優點。在PA訓練中，患者需佩戴楔形棱鏡(能使視野發生橫向偏移的眼鏡)，而后重復進行指向訓練，通過這種過程的適應性訓練達到治療目的。以下就PA在UN治療中的應用及神經機制進行論述。

1 PA在UN領域的應用

1.1 PA在UN治療中的單獨應用 早在1998年，Rossetti等[18]就提出PA可以用于治療腦卒中后的空間忽略癥狀。自此，許多學者著手探究PA作用于腦卒中UN患者的療效。國內外研究顯示，PA能有效的改善UN患者的忽略癥狀。朱華鳳等[19]的研究提示持續多次棱鏡適應訓練能有效改善腦卒中后 UN 程度，并強調了PA的干預療效與PA的持續時間相關，這與杜曉霞等[20]研究結論相符。Mizuno等[21]還發現PA對于輕度UN患者的療效更為顯著。Facchin等[22]將PA與另一種廣泛應用的UN治療辦法(視動刺激)進行療效對比，發現PA與視動刺激都能顯著改善右腦損傷患者的忽略癥狀，可以根據不同的臨床條件進行選擇應用。PA的治療效應還體現在與忽略相關的進程中，例如，PA能夠改善UN患者的日常生活活動能力[19, 23-25]，改善輪椅操控能力[26-27]，提高UN患者的生活獨立性。PA的感覺運動后效應還能延伸到UN患者的認知領域，例如在日常生活中所需的復雜空間認知任務中(導航和地形記憶)[28]、簡單聲源定位能力等[29]。考慮到PA的實際臨床應用環境，以及遠程康復的發展，有研究者提出了遠程、家庭的PA治療方案，以彌補住院環境下時間緊迫導致干預難以開展[30]，治療內容眾多導致患者易疲勞等現狀；研究發現2周共14次的遠程、家庭的PA干預能顯著提高UN患者在行為學忽略測試、取消任務和凱瑟琳波哥量表等評估中的表現，提示遠程、家庭的PA范式能克服住院環境下的限制，有效改善空間忽略癥狀，對改善UN患者的生活質量有巨大潛力。也有研究者提出傳統PA干預使用的楔形棱鏡可能會對患者造成心理暗示從而不能充分滿足盲法原則[31]，其通過虛擬現實技術替代楔形棱鏡嘗試克服這一缺陷；研究中15例UN患者在一周內接受了3種(0°,15°,30°)偏移程度的虛擬PA干預(干預的順序隨機，干預間間隔48h)，研究結果并沒有證明虛擬PA對忽略癥狀的顯著改善作用，但為PA的實施形式提供了新的思考。還有少量文獻報道了PA被應用于UN領域的無效或療效分離的證據。在Ten等[32]的研究中，UN患者接受14次PA干預后，其忽略癥狀沒有得到顯著改善。在Striemer等[33]的研究中UN患者在接受PA干預后僅在運動意向缺陷這一方面有所改善，且與單獨探究PA在運動意向缺陷方面的療效的研究結果相符合[34]，提示PA治療UN會出現視覺-知覺忽略和運動意向缺陷的療效分離。總而言之，多數研究支持PA能夠改善空間忽略癥狀，改善忽略相關的功能障礙，是一種有效的UN治療技術。研究間存在不一致的結果，其可能的原因是UN是一種復雜的綜合征，不同的忽略類型有不同的表現，各種忽略亞型之間又存在交叉癥狀[35]，因此，PA可能不適用于所有的UN患者[32]；將PA與其他干預措施的聯合可能是一個有前途的研究領域[36-37]。

1.2 PA在UN治療中的聯合應用 目前，臨床及研究中通常使用單一方法治療UN，但有研究指出將治療技術結合起來，會產生一種強烈而持久的效果趨勢[38]。Saevarsson等[39]將棱鏡適應(主動參與)和頸部振動(被動接受)進行聯合干預；結果顯示，聯合干預組的UN患者相較于頸部振動組僅在視覺搜索能力得到改善，還在紙筆忽略測試方面表現出明顯的改善。主動參與是康復治療的主要原則之一，考慮到腦卒中患者有限的注意力且易疲勞[40-41]，選擇主動和被動干預進行聯合可能是提高療效的原因之一。Hyun等[42]將棱鏡適應(主動參與)和功能性電刺激(被動接受)進行聯合，結果也證明了聯合干預治療UN比單一的干預更為有效。Cogne等[43]探究了PA與聽覺線索改善UN患者的空間導航能力的關系，受試者在有單側提示音、無單側提示音和有單側提示音并接受棱鏡適應訓練的3種情況下重現干預前被展示的路徑；研究記錄了患者的導航時間和航跡錯誤次數，結果顯示同時接受聽覺提示音和棱鏡適應干預的UN患者成績更為顯著，提示PA能增強聽覺線索的作用，為聯合干預產生更有益的療效提供證據。聯合干預并非在所有情況下都是最佳的，也有研究報道了聯合干預沒有產生額外作用或加重了受試者的忽略癥狀。在Ingo等[44]的研究中，每位患者接受了4種單療程治療：視動刺激、視覺掃描訓練、視動刺激和PA(使視野向右發生10°偏移)、視動刺激聯合手臂運動(從右向左移動)，每個治療持續30min；結果顯示，視動刺激與PA的聯合干預對于忽略癥狀的改善沒有額外作用；視動刺激與手臂運動聯合會加重受試者的忽略癥狀；受試者忽略癥狀加重可能的原因是腦卒中患者往往伴有患者本身存在注意中心的右側偏移、注意力負荷受損，當進行右側手臂的運動訓練時，右側視空間信息的處理過程中增加了更多的認知負荷，導致左側忽略癥狀加重；研究提示在選擇不同干預措施的聯合需考慮到患者的耐受程度及疾病相關因素的影響。綜上，PA的聯合干預展現了令人鼓舞的前景，與其他干預措施的聯合可能通過治療機制的相似性和差異性產生更大的療效。未來研究可以應用功能磁共振成像和電生理檢查等方式跟蹤記錄單獨或聯合應用PA和其他干預措施過程中的大腦變化，為治療機制提供更多證據，以指導聯合干預的實施。

2 PA治療UN潛在的神經機制

根據Redding等[45]和Redding等[46]提出的解釋假說，有兩個認知過程和PA的神經機制相關：重新校準和重新排列。重新校準是一種補償性反應，即患者即將接觸物體時，對棱鏡所引起的視覺偏移作出快速的認知修改，從而迅速減少終點誤差[47]。空間重新排列是一個緩慢而自動的過程，被認為是視覺運動和本體感覺坐標框架的特殊對齊過程，它可以重新排列由光學偏移擾亂的大腦感覺地圖，間接修正運動計劃[47]。

許多研究采用功能磁共振成像探究了重新校準和重新排列的神經基礎。一些健康人的研究表明，頂葉皮層僅在PA早期階段的重新校準中起著關鍵作用[48]，小腦僅在PA后期階段的重新排列發揮作用[49]。相反研究表明，小腦和后頂葉區都參與了PA的所有階段[50-52]。簡言之，目前研究發現頂葉皮層、小腦與PA中重新校準和重新排列的相關性，而PA可能通過激活頂葉皮層和小腦，從而發揮了治療作用。其他研究表明，PA會改變雙側頂葉、額葉和顳葉區域的活動平衡[53]，并改變靜息狀態下的額葉-頂葉、頂葉-顳葉和小腦-頂葉-海馬旁網絡的連通性[54-55]，這些大腦功能和結構的改變也可能是PA 產生療效的神經機制。

PA聯合干預可能是通過神經機制的相似性和(或)差異性產生更大的療效。影像學研究顯示，單獨應用頸部振動[56]、視動刺激和PA對UN患者進行干預[51，57]，其大腦活動變化表現出更多的差異而非相似性，表明這些技術可能通過不同的機制對忽略障礙的不同方面產生了影響。不同的療法對大腦活動的調節可能存在相似性以及差異性，相似性可能會讓大腦機制產生更為強烈的反應，使療效更為顯著和持久；差異性可能會影響與忽略相關的更廣泛的腦網絡，并產生不同的生理效應從而使得療效更為全面。然而聯合干預產生作用的具體機制目前處于探索階段，有待進一步明確。

3 總結

UN是一種復雜的神經系統綜合癥，它反映了各種被破壞的、離散的神經機制，治療棘手。PA作為一種有效的UN治療技術，近年來已經被廣泛應用于UN的治療，聯合其他干 展現了出令人鼓舞的前景。然而，PA對不同類型UN的療效對比、療效的影響因素和治療機制等問題仍需深入研究和闡明。因此在未來還需要我們不斷地研究探索，通過高質量的研究來指導PA在UN領域的應用。