淺談大數據在醫保服務中的創新應用

郭尚志，唐玉玲，章光裕

（長沙嘉果網絡科技有限公司，湖南 長沙 410203）

隨著全民醫保時代的到來，社會各界對信息的整合程度、數據分析智能化程度以及便捷度要求越來越高，特別是在云計算、“互聯網+”以及大數據技術飛速發展的背景下，我國醫保系統正在不斷進行信息整合以及技術升級。其中，大數據技術對醫保系統的一體化、智能化發展起到了十分重要的作用，對此，本文分析研究如下。

1 我國醫保系統發展現狀

近年來，我國社保業務系統不斷融合發展，已經形成了以多險合一系統為主的社保業務系統發展體系，并且不斷發展，力圖滿足更多社會公眾的社會保險需要。在社保業務系統中，醫療保險一方面具有高度信息化的特征，同其他險種相比，醫療保險已經基本實現了信息的全面覆蓋，對醫療保險中所涵蓋的城市、辦理流程以及社會公眾的登記、征繳費用等業務都能夠在統一醫療保險信息系統中完成，展現了信息的高度集中化以及系統化發展趨勢。

另一方面，我國醫療保險體系不斷向智能化、集成化發展，在保證線下業務的基礎上逐漸完善線上的網上業務辦理大廳、移動終端辦理等線上公共服務渠道，便于社會公眾在家進行信息查詢以及繳費等業務。而在線上業務發展的過程中，我國醫療保險系統將信息服務進行智能化整合，力圖打造基本醫療保險的醫療服務智能監控系統，并以此為基礎將大數據技術與醫療保險系統融合，打造更加智能化、便捷化的醫療保險服務體系。

但是，在醫療保險支付改革以及信息化發展的背景下，醫療保險服務體系本身依舊存在一定的發展桎梏，具體體現在我國醫療保險服務系統依舊以經濟發展較高的城市為主，對于偏遠鄉鎮的輻射力度較弱，無法真正實現全面覆蓋。除此之外，大數據技術與醫療保險服務體系的融合還會帶來信息安全等問題，這也需要工作人員認真分析研究，在實現信息化、智能化發展的基礎上不斷提升醫療保險服務體系的安全性。

2 大數據技術在醫療保險服務系統中的應用分析

當今世界，信息技術的高度發展已經令醫療保險服務系統逐漸從低信息化、手續繁瑣轉變為高度信息化、數據一體化以及系統一體化發展。而大數據作為我國信息技術發展的關鍵技術之一，在醫療保險服務系統中有著十分重要的作用。對此，本文分析研究如下。

2.1 監控體系

在醫療保險服務系統中，大數據技術的應用主要包括以保險基金運行情況監控、醫療服務監控以及信用監管等內容為主的監控體系和以醫療保險支付改革、大數據覆蓋為主的服務體系。在監控體系中，大數據技術有以下應用前景：

（1）醫療服務智能監控系統。醫療服務的智能監控系統是在結算數據系統的基礎上發展起來的重要的醫療保險系統之一，它在近年來經過了各地的醫保試點，逐漸形成了較為完善的智能監控系統。在醫療服務智能監控系統中，大數據技術能夠通過數據庫中的城市信息、醫療服務機構信息、患者病種信息、就診信息以及醫療費用信息的深入分析來監控醫療保險服務體系中是否出現違規行為以及不當操作。在醫療服務智能監控系統中，常見的監控方式有視頻監控和結算管理監控等，視頻監控能夠更加直觀地分析工作人員是否存在違規操作的環節，而結算管理監控是智能監控系統的重點發展方向，它更加深入醫療結構以及與社會公眾就醫相關的定點零售藥店，醫療保險服務智能監控系統能夠通過數據庫以內的社保卡持卡人員基礎數據、生物特征等信息實現重點行為監控，有效避免了傳統醫療保險服務體系中的掛床住院、冒名就醫以及串換藥品等違規行為。

（2）信用監管系統。在大數據技術應用中，信用監管系統也是大數據技術與醫療保險服務系統融合的亮點之一。與醫療服務智能監控系統的重點監控違規行為不同，信用監管系統是以參保人、醫師以及醫療保險機構、零售藥店為主體，以相關主體在醫療服務系統中的歷史行為為信息分析點對主體進行信用評分，并且依據信用評分進行醫療保險服務、監控以及黑名單、處罰行為的重要監控體系。信用監管系統能夠有效節約傳統醫療保險服務系統中的服務效率低、管理成本高等問題，便于相關部門進行更有針對性、更加高效的管理。

2.2 服務體系

基于醫療保險監控系統、醫保數據的醫療保險服務體系與國家的醫保政策息息相關，在國家大力倡導醫療支付方式改革以及醫療保險服務系統改革的背景下，醫療保險服務體系以結算數據、處方信息以及診療信息為核心數據指出，在充分利用大數據技術的基礎上對社會公眾醫療保險的付費方式進行測算，并且劃分不同病種的醫療保險費用檔次、可以支付的藥品以及相關的診療目錄。在大數據的支持下，我國醫療保險的服務體系能夠保持信息的準確性以及及時性，能夠及時根據各地醫療保險實踐的信息進行數據測算以及信息更替，為國家的醫療保險政策提供必要的數據支持。

而在醫療保險服務體系更新中，大數據技術也能夠為醫療保險的結算政策、支付方式改革提供必要的數據支持，便于我國醫療保險服務體系的發展。在醫療保險服務體系內部創新發展、信息發展、智能化發展的基礎上，大數據技術還能夠做到醫療保險服務體系的外部發展，通過醫保數據完善我國的社會保險體系，使醫保數據在其他社保業務中發揮更大的價值。例如，在社保待遇資格認證工作中，工作人員可以通過查詢申請人的醫療保險數據了解申請人的健康狀況，這樣能夠有效節約工作人員以及申請人的時間，簡化了社保申請的流程，縮短了社保審核的時間，進而有效地實現對社保工作的信息化管理、智能化服務，方便社會群眾。

3 大數據技術應用中的數據安全

在大數據技術應用的過程中，數據安全問題也是社會公眾討論的熱點話題，特別是在醫療保險服務領域。一方面，醫療保險服務領域正在積極進行智能化、信息化、數據化改革，社會公眾的數據信息面臨泄露以及不當利用的風險；另一方面，醫療保險服務體系數據化背景下的隱私安全問題成為大數據技術在醫療保險領域深度發展的重要桎梏。

在此背景下，大數據技術與醫療保險服務的融合面臨以下三方面的操作風險。首先，醫療保險服務系統因內部欺詐、操作失誤等原因導致的社會公眾數據隱私泄露問題。對此，本文認為，國家一方面應當加強對操作人員、工作人員的技術培訓以及實際操作培訓，降低工作人員操作失誤的概率；另一方面，也應當不斷提高醫療保險服務體系內部工作人員的責任意識，通過嚴格把控人才選聘機制以及加強培訓等方面提高醫療保險服務體系中的工作人員的整體素質。其次，醫療保險服務體系由于外部攻擊導致社會公眾數據信息泄露問題。在信息技術高速發展的今天，黑客等外部攻擊對數據化、信息化、一體化的醫療保險服務體系的數據安全以及穩定發展而言是重大的打擊。一方面，外部攻擊極有可能導致泄露出去的社會公眾醫療信息被不當利用，甚至進行為違法犯罪行為提供數據支持。另一方面，外部攻擊會導致醫療保險服務系統的整體系統修復以及數據修復，有可能導致醫保系統無法正常使用。對此，本文認為醫保系統應當不斷加強對數據信息的安全管理，提高醫療保險服務系統的數據安全程度，并且及時更新系統數據以及防火墻等信息技術，盡可能地減少外部攻擊導致數據泄露的概率。最后，社會公眾的數據信息在信息共享的過程中被第三方違規泄露問題。如上文所述，目前我國大數據技術與醫療保險服務系統的融合著力點在監控系統以及服務體系兩個方面，這都需要國家開放部分醫療服務系統權限進行數據共享。特別是在信用監管系統發展的過程中，許多第三方會借助監管系統不當調取社會公眾的醫療信息并進行違規利用，這都為醫療保險數據的安全性帶來了挑戰。對此，本文認為國家應當嚴格把控第三方對社會公眾線上權益信息以及醫療數據、醫保移動支付數據的開放權限，并對共享開放流程進行數據審查以及身份認證審查，并且對第三方的數據調取行為進行有效的監管，保證社會公眾的醫療數據信息安全。

4 結語

綜上所述，在信息技術不斷發展的背景下，我國醫療保險服務體系也迎來了新的變革。對此，本文以大數據技術為基礎，對大數據技術在醫療保險服務體系中的應用進行系統分析，并從數據安全的角度出發，對如何有效保護大數據技術下的醫療保險服務系統數據安全進行了分析研究。