臨床藥師參與1例頸部淋巴結腫大貓抓病藥學監護實踐*

葉飛，胡雪蓮，羅夢林

（中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院藥劑科，重慶 400037）

貓抓病為通常以自限性局部淋巴結腫大為特征的感染性疾病，一般發生于免疫功能正常的個體，且較少引起嚴重疾病，漢氏巴爾通體為其主要致病菌。由于發病率低且以散發為主，臨床對其認識不足，常導致誤診、誤治［1］。本研究中報道了我院臨床藥師參與1例通過病原微生物高通量測序（mNGS）確診的貓抓病患者的藥學監護，并結合患者病情及文獻提供了個體化治療方案及監護計劃，取得良好療效，為貓抓病的診治積累了一定的臨床經驗?，F報道如下。

1 臨床資料

患者，女，47歲，身高158 cm，體質量53 kg，體質量指數（BMI）21.2 kg/m2。因貓抓傷后出現左頸部包塊1個月，于2021年7月29日入院。患者入院1個月前被寵物貓抓傷后左肩部出現紅色小結節，質韌，自行予家用縫針挑破并外敷藥物治療，效果欠佳；半個月前左側頸部出現花生米粒大小結節，逐漸增大至鵪鶉蛋大小并出現發熱，最高時38℃。于當地診所予頭孢菌素（具體不詳）、甲硝唑、左氧氟沙星等藥物治療5天后未再發熱，但頸部包塊無明顯變化。5天前該包塊表面出現發紅，遂入我院就診。病程中患者無咳嗽咳痰、胸悶、呼吸困難等不適；患病以來精神、食欲一般，睡眠可，大小便正常，近期體質量無明顯變化；個人史、婚育史、家族史無特殊，無煙酒嗜好，否認藥物、食物過敏史。

體格檢查：體溫36.9℃，脈搏95次/分，呼吸頻率20次/分，血壓117/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左側頸部捫及包塊（3 cm×2 cm），表面皮膚發紅，皮溫稍高，波動感不明顯。

輔助檢查：頸部超聲見左側頸部皮下囊實混合回聲腫塊，考慮炎性病變伴膿腫形成，左側頸部淋巴結結構異常，疑似貓抓??；心電圖正常。

實驗室檢查：血常規，白細胞計數（WBC）8.77×109/L、中性粒細胞百分比（NEUT%）61.5%、紅細胞計數（RBC）4.02×1012/L、血小板計數（PLT）350×109/L、血紅蛋白（Hb）123 g/L；C反應蛋白（CRP）5.6 mg/L；降鈣素原（PCT）0.02 ng/mL；肝功能，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）28.1 IU/L、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）21.5 IU/L、總蛋白72.2 g/L、白蛋白41.5 g/L、總膽紅素（TBiL）11.5μmol/L、直接膽紅素（DBiL）2.1μmol/L；腎功能，預估腎小球濾過率（eGFR）110 mL/（min·1.73 m2）、尿素（UREA）3.69 mmol/L、肌酐（CREA）50.7μmol/L；凝血功能，血漿凝血酶原時間（PT）11.0 s，國際標準化比值（INR）1.00，活化部分凝血活酶時間（APTT）28.2 s，纖維蛋白原（Fib）3.56 g/L，D-二聚體0.214 mg/L；空腹血糖4.03 mmol/L。入院診斷為左側頸部膿腫。

2 主要治療過程

患者入院當日完善相關檢查并行穿刺抽取膿液，送抗酸染色、革蘭染色、真菌涂片，細菌培養，送檢結核桿菌脫氧核糖核酸（DNA）定量檢測。臨床藥師會診時結合病情及文獻個案［1-11］報道（見表1，其中IgG為免疫球蛋白G，IgM為免疫球蛋白M；PCR為聚合酶鏈式反應），考慮貓抓病可能，建議如培養未能明確病原菌，可對膿液進行mNGS，抗感染方案予阿奇霉素干混懸劑（商品名希舒美，輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10960112，規格為每袋0.1 g）口服，首日500 mg，之后250 mg，均每日1次，維持治療4 d。醫師采納。

表1 貓抓病致皮膚軟組織感染個案報道Tab.1 Case reports of skin and soft tissue infection caused by cat scratch disease

入院第6天，膿液培養陰性，抗酸染色未見抗酸桿菌，結核桿菌DNA定量（TB-DNA）＜1 000 IU/mL，紅斑范圍較前縮小但頸部包塊大小無明顯變化。局部麻醉下行體表包塊切除整復術，送組織病理檢查及行

mNGS。

入院第9天，病原微生物宏基因組檢測報告（金域）提示發現漢氏巴爾通體（檢出序列數1 184，基因組覆蓋度6.07%）；病理結果為混合性脂膜炎。結合患者貓抓傷病史、典型的臨床表現、mNGS結果，貓抓病診斷明確，因阿奇霉素的使用，病情較前已明顯緩解，安排出院。出院診斷為貓抓病。出院帶藥多磺酸粘多糖乳膏（外用）、復方多黏菌素B軟膏（外用）。1個月后隨訪，患者紅斑明顯好轉且包塊未復發。

3 討論

3.1 貓抓病的診斷及臨床表現

該患者以頸部包塊為主訴就診，超聲提示左側淋巴結結構異常。頸部淋巴結腫大的原因主要分為先天性、炎癥性、腫瘤性。UpToDate臨床顧問系統中“兒童頸淋巴結炎的病因和臨床表現”章節指出，炎癥性原因又包括反應性病毒性淋巴結腫大、細菌性淋巴結腫大（見于金黃色葡萄球菌和A組β型鏈球菌、兔熱病、布魯氏菌病、貓抓病、放線菌病、分枝桿菌感染等）、寄生蟲性淋巴結腫大、結節病、淋巴結增生癥、竇組織細胞增生癥及川崎病等。本病確診較困難，詢問病史發現該患者被貓抓傷后出現頸部淋巴結腫大，超聲提示炎性病變，故傾向于貓抓病可能，但仍需進一步檢查。雖然該患者入院時送膿液培養并未發現病原菌，但不能排除貓抓病，因為該病的主要致病菌漢氏巴爾通體是一種生長緩慢的革蘭陰性苛養菌，需要特定的實驗室條件才能獲得最佳生長，生長緩慢，很難分離，故培養結果通常為陰性。mNGS能覆蓋較大范圍的病原微生物檢測，如病毒、細菌、真菌、寄生蟲均能被同時檢出，無論臨床標本培養成功與否，只要含有可檢測到的DNA或核糖核酸（RNA）即可。在皮膚軟組織感染方面，對創傷弧菌、非結核分枝桿菌、結核分枝桿菌等特殊病原菌有較強的診斷價值［12］。mNGS技術用于診斷感染性疾病有其獨特優勢，特別是在常規檢查無法發現病原體的情況下。該患者經mNGS檢出漢氏巴爾通體，且有貓抓傷病史及典型臨床表現，組織病理未發現腫瘤細胞，故貓抓病診斷明確。漢氏巴爾通體血清抗體檢測也能幫助診斷，當IgG滴度＞1：256時高度提示感染［13］。

貓抓病典型臨床表現為亞急性局部淋巴結病，非典型臨床表現為累及多種器官的淋巴結外表現［14］。被貓抓傷部位通常出現紅斑丘疹，1～3周后出現局部淋巴結腫大，局部淋巴結腫大是貓抓病的標志性病變。大多數病例的典型表現為累及單個淋巴結且多見于腋窩淋巴結和耳蝸外淋巴結（46%）、頭頸部（26%）和腹股溝（17.5%）淋巴結［15］。該患者被貓抓傷后2周出現頸部淋巴結腫大，符合貓抓病的典型臨床表現。5%～10%的漢氏巴爾通體感染患者可出現全身性疾病，并導致各種并發癥，如不明原因的長期發熱、肝脾疾病、腦病、骨髓炎和眼部疾病。該患者院外出現發熱，但使用抗菌藥物5天后體溫恢復正常且未再發熱。該患者無頭痛、腹痛及視力受損癥狀，考慮播散感染可能性小，故未行頭顱磁共振（MRI）及腹部CT。

3.2 抗感染藥物選擇

由于貓抓病通常屬于自限性疾病，抗菌藥物的治療價值仍有爭議。有關巴爾通體感染治療的臨床數據主要基于少數患者的病例報告。因此，目前的治療建議主要依據患者的臨床癥狀和免疫狀態。阿奇霉素主要用于巴爾通體所致淋巴結疾病。一項前瞻性對照研究［16］發現，與安慰劑組相比，阿奇霉素治療組的總淋巴結體積顯著減少。在全身性貓抓病中，慶大霉素與復方磺胺甲噁唑、利福平、環丙沙星或阿奇霉素的聯用顯示出良好療效，但很難確定哪種抗菌藥物更優。肖科等［1］報道了15例貓抓病患者的臨床治療經過，2例未使用抗菌藥物，13例使用了頭孢菌素、阿奇霉素、利福平、氟喹諾酮類，療程7～21天，預后均良好。體外研究顯示，巴爾通體對多西環素、阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素、利福平敏感，對克林霉素、阿米卡星、萬古霉素、多黏菌素和磺胺類不敏感。喹諾酮類抗菌藥物易誘導耐藥，不應使用?？紤]到巴爾通體為胞內菌感染的特點，可在宿主體內引起長時間的紅細胞內菌血癥，建議使用具有胞內殺菌作用的抗菌藥物，如四環素類的多西環素，大環內酯類的阿奇霉素、克拉霉素及紅霉素，以及利福平。國外研究報道巴爾通體對許多抗生素敏感，包括青霉素和頭孢菌素類、氨基苷類、氯霉素、四環素類、大環內酯類、利福平、氟喹諾酮類和復方新諾明。然而，巴爾通體的體外和體內抗生素敏感性并不完全一致，如盡管可在體外觀察到非常低的青霉素最低抑菌濃度，但青霉素在體內無療效［17］。對于嚴重的巴爾通體感染（如肝脾型貓抓病，神經和眼部感染），使用2種抗生素至關重要。2014年美國感染病學會《皮膚和軟組織感染的診斷與管理指南》推薦采用阿奇霉素治療貓抓病。UpToDate臨床顧問系統中“貓抓病的治療”章節也建議所有貓抓病均予抗生素治療，并要求：1）淋巴結炎患者需使用阿奇霉素治療5天。2）對于播散性貓抓?。ㄈ绺纹⑿拓堊ゲ『筒幻髟虬l熱）患者，建議使用阿奇霉素（或慶大霉素）+利福平方案。3）神經系統和眼部病變，成年患者及≥8歲患兒，建議使用多西環素+利福平；＜8歲患兒及不能使用多西環素者，使用利福平+阿奇霉素（或加復方磺胺甲噁唑）。

檢索貓抓病致皮膚軟組織感染的個案報道發現，所用抗菌藥物主要為阿奇霉素、利福平及多西環素等，療程為5天至4個月不等，所有病例均治愈。本例患者免疫功能正常且為典型的貓抓病臨床表現，結合文獻報道，采用阿奇霉素聯合手術切除的治療方式，患者預后良好。但對該感染也不應忽視，因漢氏巴爾通體感染性心內膜炎致死的病例也有報道。一旦懷疑貓抓病，應及時到正規醫院進行診治。

3.3 藥學監護

藥學監護包括兩方面：一是療效監護，即治療過程中監測患者頸部包塊的紅腫熱痛有無緩解、體積有無縮小、膿液有無減少。該患者頸部包塊紅腫熱痛緩解、體積縮小、膿液減少。二是安全性監護。阿奇霉素雖安全性較好，但使用前也應對患者肝腎功能、心電圖（有無QT間期延長）及過敏史進行評估以排除使用禁忌。其中監護要點為胃腸道反應、肝毒性、QT間期延長。胃腸道反應常見于惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛等，可能與該藥刺激胃動素受體有關；阿奇霉素主要經肝臟清除，有肝功能異常、肝炎、膽汁淤積性黃疸、肝壞死和肝衰竭的報道，其中不良反應可能致死，如出現肝炎的體征和癥狀，應立即停用阿奇霉素；所有大環內酯類藥物均可引起QT間期延長，故使用阿奇霉素過程中需監測有無心臟不適。該患者肝腎功能、心電圖正常，無阿奇霉素過敏史，使用過程中耐受良好，未出現胃腸道反應、肝損傷及心臟不適。表明藥學干預正確，治療取得滿意效果。