重癥急性胰腺炎患者經(jīng)口進(jìn)食不耐受的危險(xiǎn)因素分析

李二輝 陳振國(guó) 曾昊 劉超

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的危重疾病，其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前大多數(shù)研究者認(rèn)為，急性胰腺炎是腺泡內(nèi)胰酶異常激活并誘導(dǎo)胰腺實(shí)質(zhì)自身消化的結(jié)果。分為輕癥急性胰腺炎（Mild acute pancreatitis，MAP）、中度重癥急性胰腺炎（Moderately severe acute pancreatitis，MSAP）、重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP），總體病死率約為 5%，其中SAP病情兇險(xiǎn)，死亡率達(dá)到 30%[1]。禁食是急性胰腺炎治療中的關(guān)鍵要素，而恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食也常作為AP患者的出院指標(biāo)之一。但經(jīng)口進(jìn)食不耐受（Oral feeding intolerance，OFI）是AP的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，大多發(fā)生在重癥患者中，顯著增加患者的住院時(shí)間[2]。近些年，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)也認(rèn)識(shí)到了這種并發(fā)癥帶來(lái)的危害，但目前仍缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)確定發(fā)生OFI的高危患者[3]。本研究主要探究SAP患者發(fā)生OFI的危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月～2021年12月就診于我院的93例SAP患者的臨床數(shù)據(jù)，診斷依據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021）》標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究所有入組患者或家屬均已簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院資料不完整；②處于妊娠期或哺乳期；③有影響患者經(jīng)口進(jìn)食的疾病，如消化道惡性腫瘤、甲狀腺功能減退等；④住院期間行外科手術(shù)治療；⑤患有精神疾病；⑥住院期間放棄治療而出院。

1.2 病例分組將93例SAP患者根據(jù)經(jīng)口進(jìn)食期間是否發(fā)生OFI分為經(jīng)口進(jìn)食耐受組75例，OFI組18例。

1.3 研究方法和觀察指標(biāo)收集對(duì)比患者的一般臨床資料和生化指標(biāo)。一般資料包括：年齡、性別、病因、住院時(shí)間。生化指標(biāo)包括：進(jìn)食前的血清脂肪酶（Serum lipase，LPS）、白細(xì)胞（White blood cell，WBC）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）。

1.4 經(jīng)口進(jìn)食目前對(duì)于SAP患者進(jìn)食的時(shí)機(jī)沒(méi)有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)，主要取決于臨床醫(yī)生的判斷，重新喂養(yǎng)的臨床決定是基于SAP患者CT影像學(xué)表現(xiàn)的改善，血清胰酶穩(wěn)定下降，消化道癥狀改善包括排氣排便、腸蠕動(dòng)恢復(fù)，腹痛、嘔吐等癥狀的好轉(zhuǎn)[1]。飲食上由低脂流食過(guò)渡至低脂固體飲食被認(rèn)為安全可行[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用±s表示，根據(jù)方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果，組間比較采用t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)（Mann-Whitney U test）。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）描述，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。對(duì)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量采用逐步篩選法，行單因素Logistic回歸分析，將P＜0.05的變量納入最終的Logistic回歸分析，確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評(píng)估各指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)OFI的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料對(duì)比93例SAP患者中有18例（19.4%）出現(xiàn)OFI（OFI組），且發(fā)生在進(jìn)食的前兩天，有15例（83.3%）發(fā)生在開(kāi)始進(jìn)食第1天，3例（16.7%）發(fā)生在進(jìn)食第2天，另75例為耐受組。兩組患者性別、年齡、病因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比兩組患者進(jìn)食前WBC、CRP、LPS水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較

2.3 OFI發(fā)生影響因素的二分類(lèi)因變量Logistic回歸分析使用逐步篩選法對(duì)WBC、CRP、LPS三個(gè)變量分別行單因素回歸分析，P均＜0.05，因此都納入最終的回歸分析，結(jié)果顯示W(wǎng)BC、CRP、LPS均為影響OFI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 影響OFI的二分類(lèi)因變量Logistic回歸分析

2.4 WBC、CRP、LPS對(duì)于OFI預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線分析對(duì)比WBC、CRP、LPS對(duì)于預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎患者發(fā)生OFI的ROC曲線，見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示，WBC、CRP、LPS的曲線下面積分別為0.691、0.652、0.682。見(jiàn)表4。

圖1 WBC、CRP、LPS預(yù)測(cè)SAP患者發(fā)生OFI的ROC曲線

表4 WBC、CRP、LPS的ROC曲線分析

3 討論

近年來(lái)，讓“胰腺休息”的理論在AP治療中逐漸被摒棄，恢復(fù)進(jìn)食前胰酶的正常化也不是必須的[5]，大量證據(jù)也表明AP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，能減少患者住院時(shí)間，降低多器官衰竭、胰腺感染和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[6，7]。但關(guān)于AP患者經(jīng)口進(jìn)食的三難問(wèn)題：“由誰(shuí)來(lái)決定、什么時(shí)候和吃什么”，仍沒(méi)有最佳解答[8]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和基于饑餓指導(dǎo)AP患者早期進(jìn)食的理念逐漸被接受，這在輕癥患者中被證明是有效和可行的[9，10]，也有研究稱(chēng)基于饑餓指導(dǎo)SAP患者進(jìn)食是可行的[11]。然而，AP患者經(jīng)口進(jìn)食后可能會(huì)導(dǎo)致腹痛復(fù)發(fā)甚至疾病惡化[12]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，AP患者中OFI發(fā)生率高達(dá)12%～24.6%，且大多發(fā)生在開(kāi)始進(jìn)食后的兩天內(nèi)，顯著延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間、增加了住院費(fèi)用、降低了生活質(zhì)量，增加再入院的風(fēng)險(xiǎn)[13，14]。

OFI是AP患者較為常見(jiàn)的一個(gè)并發(fā)癥，目前臨床上還沒(méi)有可信服的預(yù)測(cè)因子與預(yù)防措施。因此，通過(guò)相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，找出相關(guān)的影響因素，構(gòu)建有效的預(yù)測(cè)模型，或采取有效的預(yù)防措施來(lái)減少此類(lèi)并發(fā)癥的出現(xiàn)，顯得很有必要。基于此，許多學(xué)者也做了大量研究，在重癥患者中的研究顯示，OFI的發(fā)生可能與感染、進(jìn)食后炎癥加重、腹腔積液、腸道功能差等多種因素相關(guān)[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道[14，16]，輕癥AP患者進(jìn)食前的WBC、CRP、LPS水平、入院時(shí)Balthazar評(píng)分可能與OFI發(fā)生相關(guān)，這可能是由于WBC和CRP是反映機(jī)體感染和炎癥水平的指標(biāo)；進(jìn)食前LPS水平可以反映胰腺的炎癥程度，是最早被發(fā)現(xiàn)的影響因素，具體機(jī)制有待研究，LPS水平超過(guò)上限3倍的患者OFI的發(fā)生率升高。胰周積液影響OFI的發(fā)生，在重癥患者中差異可能是無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，因?yàn)槠湓谳p癥中的發(fā)生率相對(duì)較低，在重癥患者中較為常見(jiàn)[14]。而在本研究中，我們也得出相似的結(jié)論，SAP患者中OFI發(fā)生率為19.4%，有15例（83.3%）發(fā)生在開(kāi)始進(jìn)食第1天，3例（16.7%）發(fā)生在進(jìn)食第2天，進(jìn)食前的WBC、CRP、LPS水平是OFI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在預(yù)測(cè)OFI發(fā)生的ROC分析中，WBC、CRP、LPS的AUC分 別 為0.691、0.652、0.682，95%CI分 別 為0.563～0.818、0.508～0.796、0.546～0.818，但我們發(fā)現(xiàn)它們對(duì)于預(yù)測(cè)OFI發(fā)生的檢驗(yàn)效能還不強(qiáng)，因此，還需要進(jìn)一步研究。

由于本研究為回顧性分析、符合入組標(biāo)準(zhǔn)的總病例數(shù)有限、收集到的發(fā)生OFI的患者數(shù)量相對(duì)較少、AP患者經(jīng)口進(jìn)食的“三難問(wèn)題”尚未解決，本次結(jié)果可能存在一定的誤差，若要得到更加令人信服的結(jié)論，還需進(jìn)一步的探索，但此次結(jié)果可能會(huì)對(duì)后續(xù)加大樣本量的相關(guān)研究或相關(guān)前瞻性研究提供一定的幫助。