中西醫治療ICU獲得性衰弱的研究現狀

倪鍇韻 戈小榮 曾浩 倪海濱 劉克琴

獲得性衰弱在ICU患者中發病率為25%～85%，在膿毒癥患者中發病率更高，如使用皮質類固醇激素時發生率亦可達100%[1]。ICU獲得性衰弱（ICUAW）發病機制目前尚未明確，大量文獻表明，該病的發生與全身性炎癥反應、器官功能障礙、長期制動、合并高?；A疾病、營養狀態等綜合原因相關。臨床上主要為脫機困難、輕癱或四肢軟癱、腱反射減弱、肌肉萎縮和肌肉無力等表現，臨床分型包括危重癥肌?。–ritically illness myopathy，CIM）、危重癥多發性神經?。–ritical illness polyneuropathy，CIP）以及兩者并存的危重癥多發神經肌?。–ritical illness polyneuromyopathy，CIPNM）三個類型[2]。目前對于ICU-AW患者的治療，西醫因為沒有確切有效的治療藥物和針對性治療手段，故而存在相對局限性。目前主要以控制原發病、減少制動時間、早期合適的腸內營養、積極抗感染以及康復鍛煉等預防措施為主。ICU-AW屬中醫“痿證”、“虛勞”范疇，在中醫治療ICU獲得性衰弱尚具有較大的發展空間。本研究以“ICU獲得性衰弱、中西醫、治療及研究”等為檢索詞，檢索中國知網、萬方數據、維普以及Pubmed等數據庫近年ICU-AW的中西醫結合治療及研究概況，現將結果綜述如下。

1 西醫診療

1.1 發病機制崔越亭等[2]研究指出，ICU-AW發病機制主要與肌肉蛋白質降解及合成障礙、離子通道功能障礙、全身炎癥反應綜合征、皮質類固醇激素使用等相關。肌肉蛋白質降解主要圍繞泛素-蛋白酶體系統（UPS）、鈣蛋白酶系統、自噬-溶酶體系統和半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶-3（Caspase-3）四個系統進行。例如：膿毒癥系全身炎癥反應綜合征，促炎性細胞因子直接和間接影響調節肌肉質量的信號通路；患者因為存在鈉通道及鈣通道功能障礙，導致肌纖維膜興奮性下降及興奮-收縮偶聯障礙，引起ICU-AW。而腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素-γ和白細胞介素-1（IL-1）可增加泛素基因的轉錄，從而促進肌肉蛋白質降解。國外有研究證實，皮質類固醇激素的使用和平均每日治療劑量是發生ICU-AW 的預測因子[3]；皮質類固醇激素對骨骼肌有直接分解代謝作用，長期使用會導致肌纖維萎縮。研究表明，34%的膿毒癥患者和45%的非膿毒癥患者在長期使用皮質類固醇激素后出現ICU-AW[4]。但在膿毒癥治療過程中短期內使用皮質類固醇激素的獲益效果與引起ICUAW的風險有待進一步對比研究。另外有研究顯示，神經肌肉阻滯劑（NMBA）有導致ICU-AW發生的風險，在ICU患者中，膿毒癥常合并呼吸衰竭、意識障礙或反流誤吸，NMBA主要用于緊急插管、急性呼吸窘迫綜合征、哮喘狀態、顱內壓或腹內壓升高以及防止低溫治療后的心室顫動等。NMBA可分為去極化和非去極化，影響危重癥患者發生ICUAW主要由非去極化藥物（如阿曲庫銨）引起，該類藥物與乙酰膽堿競爭神經肌肉接頭（NMJ）受體而不激活它們，導致骨骼肌松弛[5]，因此該類藥物臨床已減少使用。

1.2 診斷標準根據美國胸科協會在2014年首次擬定的成人ICU-AW指南中，將該疾病定義為：在重癥期間出現的、不是由重癥疾病外的其他疾病所導致的、以全身肢體新發的對稱性的乏力為表現的臨床綜合征[6]。目前國際上主要使用醫學研究理事會肌力評分量表（MRC-score），MRC評分＜48分診斷為ICU-AW。

1.2.1 肌肉超聲（MUS）通過肌肉橫截面積（CSA）、肌肉厚度和回聲強度對肌肉特征進行區分。有研究顯示，MUS診斷ICU-AW的標準為：肌肉厚度減少20%、CSA減少10%、回聲強度增加至少8%[7]。

1.2.2 電生理評估 主要由肌電圖（EMG）及神經傳導系統（NCS）等手段，識別CIP和（或）CIM的存在來診斷ICU-AW。

1.2.3 骨骼肌指數（SMI）國外有學者[8]進行回顧性研究：通過CT對23例膿毒癥患者CSA進行定量評估，以測定骨骼肌質量的變化。該評估方法為將第三腰椎水平的骨骼肌橫截面積（cm2）除以患者身高的平方（m2）來計算SMI（cm2/m2）。SMI測量是評估膿毒癥患者是否有發生ICU-AW的有效預測因素。

此外還有握持測試、肌肉活檢等檢測方法。ICU-AW診斷的“金標準”是肌肉活檢，但該檢查為有創操作，需高水平操作技術人員完成，臨床上不推薦作為診斷ICU-AW的主要方法。

1.3 治療措施

1.3.1 藥物預防 楊麗平等[9]進行藥物預防和治療ICU-AW效果的Meta分析得出臨床尚無藥物被推薦用于預防和治療該疾病，強化胰島素治療能起預防作用，但有低血糖風險；生長激素、新斯的明、右美托咪定和免疫球蛋白等藥物用于該疾病的療效并不顯著。

1.3.2 早期康復治療 關于獲得性衰弱患者的康復治療目前主要包括呼吸肌功能鍛煉、肢體功能鍛煉、關節活動度鍛煉等方式。重癥患者在循環穩定時應盡早進行康復功能鍛煉，王曉敏等[10]提出：根據2014年成人機械通氣危重患者康復鍛煉安全標準的專家共識與建議[11]，如果沒有其他禁忌證，康復鍛煉的安全標準主要為FiO2＜0.6，患者可以在機械輔助通氣情況下進行適當功能鍛煉。呼吸肌功能鍛煉包括有效咳嗽咳痰、腹式呼吸訓練和主動呼吸循環技術（Active cycle of breathing techniques，ACBT），通過增強膈肌肌力提高呼吸效率以及排痰能力。肢體功能鍛煉主要有床旁坐、立位訓練，身體轉移訓練，行走訓練和爬樓梯鍛煉等。關節活動鍛煉有四肢關節被動活動及主動活動。Mc Williams等[12]在ICU病房中對292例機械通氣的患者進行被動運動、行走訓練等康復活動。該研究指出康復訓練可以提高患者的運動功能，減少ICU住院時間、機械通氣時間，從而降低死亡率。作者認為，實施積極的康復治療是改善ICU患者預后的重要原因，可以縮短住院時間、減少并發癥，從而改善臨床預后，但目前康復治療中仍存在諸多障礙，例如：患者意識不清、譫妄，或因可能發生疼痛產生恐懼心理，導致患者自身難以配合治療。

1.3.3 神經肌肉電刺激（NMES）NMES是指通過電流刺激募集肌肉的運動單位來引起肌肉收縮，從而達到維持和增強肌肉體積、力量的功效。重癥患者接受神經肌肉電刺激治療與否的對比研究中發現，接受治療者肌肉萎縮和肌力下降程度減輕，ICUAW的發生率降低[13]。根據神經肌肉電刺激的優勢可以得出，該治療方法尤其適用于鎮靜或配合程度較差的患者，在ICU-AW患者的治療中值得推廣和更深入的臨床研究。

1.3.4 營養支持 Liu等[14]研究發現通過早期腸內營養可抑制ICU膿毒癥患者的過度免疫反應，縮短機械通氣時間、ICU住院時間，從而降低ICU-AW的發生率。肖燕等[15]通過對重癥患者實施強化蛋白治療（＞1.2g·kg-1·d-1）的方案，證實了早期強化蛋白營養治療對重癥患者后期恢復有積極作用。

2 中醫辨證論治

2.1 中醫病因病機ICU-AW無相應中醫病名，根據臨床癥狀屬中醫“痿證”、“痿病”、“虛勞”范疇，“痿”指肢體軟弱無力，不能隨意活動，日久肌肉萎縮的病證[16]?！饵S帝內經》分別論述了痿蹙、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿等5種“痿”證。

其中痿證病機可理解為：其一，肺主皮毛，心主血脈，肝主筋，脾主肌肉，腎主骨，“五藏皆使人痿”，是則肺熱，變生痿蹙；心熱，變生脈痿；肝熱，變生筋痿；脾熱，變生肉痿；腎熱，變生骨痿。其二，胃為水谷之海，氣血生化之源，陽明屬胃，各種原因導致陽明虛，亦可使五臟無所稟受，五體失養，于是宗筋弛緩，不能束骨利機關而形成痿證。綜上，二者所致的痿證，氣血津液不足是其共同的病理基礎[17]。

2.2 辨證分型依據第3版《中醫內科學》[16]，“痿證”辯證分型為肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎虧損、痰瘀阻絡5型。本病以虛為本，或虛實錯雜，各種證型之間常相互關聯。

2.3 治療措施《黃帝內經》原文提出“治痿獨取陽明”、“各補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順”，“獨取陽明”包括清胃火和祛濕熱，以調理脾胃，意為著重補益后天，“各補其滎”即在辨證論治，故在治療上，重視補益后天，調和五臟，使氣血津液得以充足，當為治痿的關鍵。

2.3.1 中藥治療 古有“補土派”代表醫家李東垣提出補中益氣湯為治痿要方，現仍被各學者沿用，如全國名老中醫鄧鐵濤，博采眾方，結合多年臨床經驗，結合五爪龍、千斤拔、牛大力等當地藥材，以補中益氣湯為基礎，得出經驗方“強肌健力飲”[18]，用于治“痿證”病患，臨床療效顯著。ICU-AW的治療亦須兼顧肺、肝、腎，肝、腎為精血生化之源，腎氣蒸騰而上，肝主疏泄，肺主百脈，脾胃得腎氣蒸騰、肝氣條暢，則化水谷精微生氣血，上達于肺，充盈百脈，肌肉筋骨得濡養則健。故辨證時患者以肺熱葉焦為主要表現，可選用清燥救肺湯，以黃芪、白術、玉竹等滋養肺胃之陰，有學者研究[19]使用清燥救肺湯加減治療重癥肌無力合并肺部感染患者，針對痰熱阻肺之標，又以治脾肺氣虛、氣陰兩虛之本，標本兼治；以肝腎虧虛為主要表現者，可以虎潛丸為主方加減，酌加黃芪、黨參、當歸等補后天以養先天。劉鎣琪等[20]根據肝、腎的生理和病理特點，探討從肝腎虧虛論治痿病患者，取得了滿意療效。

2.3.2 穴位電刺激 王雙樂等[21]對58例因膿毒癥休克而致ICU-AW的患者行對比研究，實驗組穴取環跳、伏兔、足三里、懸鐘、太沖，實施穴位電刺激療法，結果顯示觀察組出院時下肢肌力MRC評分高于對照組，證明早期穴位電刺激對膿毒癥發生ICU-AW患者的下肢肌力有較好的療效。楊挺偉等[22]研究電針治療膿毒癥機械通氣患者，穴位選用肩髃、曲池、髀關、足三里，結果顯示電針刺激可防止肌肉萎縮及肌無力的發生，促進肌肉恢復和再生。

2.3.3 聯合治療 湯新顏[23]用對比實驗，證實溫和灸聯合補中益氣湯干預脾胃虛弱型 ICU-AW患者，能明顯增強其四肢肌力，提升患者生活自理能力，且研究證實補中益氣湯可能改善外周血IL-6、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、TNF-α的水平。俞靜玉等[24]選取濕熱型ICU-AW患者，采用針刺聯合四妙湯加減，證實聯合治療能有效降低患者的機械通氣時間及住院時間。

3 療效評估

對于ICU-AW的療效評估應行康復評定，臨床可采用康復科呼吸功能評定、肌力評定、感覺功能評定、語言吞咽功能評定、日常生活能力評定等作參考，國內尚未有明確的系統量表或評分標準，目前仍有待臨床研究進一步總結。

4 小結

ICU-AW 的發病機制較為復雜，目前國內外的研究結果尚不完全明確。膿毒癥患者發病率顯著高于其他疾病，為進一步預防膿毒癥患者發生該疾病，細胞因子及血清特異性指標等風險預測系統的建立勢在必行。結合文獻所得，在中西醫結合治療ICU-AW患者的臨床療效方面，評估標準涉及范圍廣、準確度不一，缺乏統一指標。此外，國內醫生對該疾病認知度尚有待進一步提高，目前缺乏專家共識或指南指導ICU-AW中西醫結合診療。因此，ICU-AW的規范化診療仍是重癥醫學未來需要研究的難點和熱點之一。