針灸治療早發性卵巢功能不全的臨床研究

譚梓靜 郭建芳

早發性卵巢功能不全（Premature ovarian insuf ficiency，POI）指女性不足40歲出現卵巢功能衰竭而伴隨月經稀發甚或閉經、高促性腺激素及雌激素缺乏等一系列臨床綜合征，導致女性不孕、骨質疏松，破壞心血管功能，對女性生理和心理造成嚴重傷害[1]。青少年時期發病表現為無初次月經，成年女性則以繼發性閉經和更年期癥狀為特征[2]。

目前POI的發病機理不明，比較公認的原因是濾泡功能的損耗[3]。卵泡細胞凋亡或破壞使卵巢對促性腺激素反應遲鈍或無反應，導致體內激素失調。有研究發現，參與線粒體翻譯中的許多基因突變可破壞卵巢組織而影響卵巢功能[4]。為提高對此病的早期干預，歐洲人類生殖與胚胎協會將促卵泡生成素（FSH）的診斷閾值從40U/L下調到25U/L，診斷標準明確為：至少4個月出現經少或閉經，FSH水平≥25U/L，測量兩次（間隔1個月）[5]。目前針對POI治療，西醫主要是激素替代療法（HRT）、干細胞移植、免疫治療、輔助生殖技術及圍絕經期相關管理等，但費用高、易復發、副作用大且依從性差。HRT可提高子宮內膜癌、乳腺癌的患病率[6，7]。此外干細胞移植[8]和贈卵體外受精-胚胎移植[9]由于移植難度大、成功率低難以推廣應用。反觀中醫藥治療POI歷史悠久、副作用少、療效顯著，諸多醫家在實踐中總結出寶貴的經驗，中醫內治法如湯劑、膏方等，中醫外治法如針灸、穴位貼敷等療效突出且不良反應少，尤其是針灸在治療該病方面覆蓋更廣。隨著人口老齡化及國家三胎政策的開放，提高POI患者的生育能力顯得日趨重要。近年來，臨床對針灸治療POI的原則、選穴規律等研究偏多，并取得了一定進展，現綜述如下。

1 病因病機

祖國醫學無POI相關病名，屬于古代“閉經”、“絕子”、“不孕”、“血枯”、“經水早斷”、“婦人臟躁”等范疇。《黃帝內經》曰：“能知七損八益，則二者可調，則早衰之節也，年四十而陰氣自半，起居衰矣”，率先闡述“早衰”病名且把年齡定為“四十”。《傅青主女科》中提到“年未老而經水斷”及“經水出諸腎”。古代大部分醫家認為POI與腎虛、肝郁、脾虛有關。李承功等[10]總結徐蓮薇教授的臨床經驗發現POI與五臟功能失調、氣血陰陽失衡密切相關。傅祝婧等[11]認為POI歸因于脾腎兩虛、心肝郁滯等，導致的沖任勞損夾瘀。有學者認為POI發病重在腎虛，且與肝有關，提倡從肝腎論治[12～14]。

綜上，中醫認為本病主要由腎中陰陽精血虧虛為主。腎主生殖，乃先天之本，是天癸至的重要條件，腎中精氣的旺盛與否對維持女子月事起著關鍵作用。此外，婦人以血為用，以肝為先天。脾胃為后天之本，水谷之海，化生氣血。肝主藏血，脾主統血，肝脾功能失調，影響胞宮血海正常蓄溢。POI的病因病機主要是腎虛為本、肝郁脾虛，病變臟腑主要在肝、脾、腎三臟。

2 治則治法

針灸作為中華文化的瑰寶，有一定的歷史淵源。正所謂“藥之不達，唯針可到”。于曉華等[15]認為POI患者大多存在肝郁、腎虛、沖任失調，治療宜疏肝、補腎、固沖，主張用益腎固沖調神針法調節血清性激素的水平。王琳琳等[16]基于POI腎虛、沖任勞損的病因，根據月經周期“陰陽消長”的變化規律進行分期針灸治療，主張調氣和血、平衡陰陽、補腎固沖等。楊澤冠[17]研究“沖為血海”的分期針灸療法，主張調沖補腎，治療34例腎陰虛型POI患者，痊愈19例，顯效6例，有效4例，無效5例，總有效率達85.29%，效果較好。很多研究發現“調經促孕針法”以通調沖任、補益肝腎、安定神志為法，可調節POI患者的消極情緒，協調FSH、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，增加子宮內膜厚度及竇卵泡計數（AFC），促進月經周期及卵巢功能的恢復，且安全性高[18～23]。董文博等[24]基于亢害承制理論治療POI，主張滋補腎水以固本，兼顧心肝脾以治標。

肝腎同屬下焦，乙癸同源，精血同源互化。肝臟為將軍之官，具備調節一身之氣和女子行經的功能，腎臟主司女子生殖。足厥陰肝經“環陰器，抵小腹”。足少陰腎經“從腎上貫肝”，無論是肝腎的生理功能還是經絡循行都說明了兩者與女性生殖機能息息相關。沖脈為血海、五臟六腑之海、十二經脈之海。任脈為陰脈之海，任主胞胎。沖任虛損亦會影響胞宮血海的盈虧，導致月經不能按時來潮。因此針灸治療POI重在疏肝補腎，調理沖任，更好地協調腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，使月經能夠按時來潮。

3 選穴規律

郝鳴昭[25]檢索大量有關針灸治療POI的期刊論文，發現古代醫家選穴以通調沖任為主，兼顧肝腎，最常用的穴位有中極、關元、子宮、四滿、然谷、氣沖、三陰交、血海、照海；其中三陰交-中極、三陰交-腎俞為最常見的腧穴配伍。張金文等[26]采用針灸治療POI時主張從任督二脈入手，選取督脈的百會、腰陽關、腰俞、命門；任脈的中脘、關元、氣海、中極等穴位進行針刺；發現接受針刺的POI患者臨床癥狀及停經復發率大大減少，血清FSH和LH水平明顯下調、E2水平升高。肖蕊[27]采用足少陰腎經俞穴腎俞和募穴京門予以隔附子餅灸治療腎陽虛型POI，效果顯著。姜一鳴[28]開展針灸治療POI患者的臨床試驗，選取氣海、關元、足三里補氣固本，太沖、三陰交、太溪等補益肝脾腎，局部選取子宮穴及相應背俞穴進行針灸，發現針灸治療POI效果優于單純使用HRT。

臨床上應用針灸治療POI主要是在分經論治的基礎上取穴，以填精補腎，濡養天癸為目的。沖任督三脈皆起源于胞宮，同出于會陰，稱為“一源三歧”。選取任脈的氣海、關元等穴補脾氣促進氣能生血行血的功能。督脈的百會、命門等補腎中之陽，沖脈的太沖疏泄喜調達而惡抑郁的肝臟。選取足三陰經交會穴的三陰交調理肝脾腎三臟。應用針灸治療POI的時候應以中醫整體觀念為宗旨，把辨證論治與分經論治結合起來。

4 特色針灸療法

4.1 普通針刺邱晶晶[29]基于POI腎虛為本，沖任失和的病因，研究腹針聯合芬嗎通治療腎虛型POI患者30例，并設對照組30例給予芬嗎通治療，兩組治療周期均為3個月，結果治療組總有效率達89.66%，對照組總有效率為72.41%，經統計學分析，治療組的療效優于對照組。齊琳婧等[30]研究針刺治療POI患者，采用隨機對照的方法，治療組與對照組各30例，治療組給予口服坤泰膠囊聯合針刺，對照組單純口服坤泰膠囊，結果發現治療組卵巢內分泌功能得到改善且不良反應少，療效明顯優于對照組。李曉彤[31]研究針刺治療對40例POI患者健康相關生存質量的影響，按照有無生育要求分為生育需求組31例，無生育需求組9例，其中單純使用針刺治療者24例，余16例均給予補充外源性激素，結果發現針刺不僅能有效提高POI患者卵巢功能和生存質量，而且可以改善子宮內膜容受性。針刺的原理是利用針具刺入體表穴位以調動人體內部經絡氣血的運行，協調陰陽。針刺治療本身不含有激素卻能調節女性體內的性激素水平，而且對女性的身體有利無害。相反雌激素屬于外源性激素，雖能快速補充體內激素水平，但在治病的同時機體容易產生耐藥性。可見針刺治療POI優于HRT，在臨床上有非常好的發展前景。

4.2 針藥并用李曉陽等[32]檢索2000年1月～2020年1月期間的學術期刊，收集大量針藥聯合治療POI的隨機對照試驗，并對其療效進行Meta分析，發現針藥合用在改善患者的臨床癥狀及血清FSH水平方面優于單純西藥治療。崔蕾蕾等[33]探討口服運中定坤湯加穴位埋線治療POI，結果有效率為89.8%，能平衡下丘腦垂體卵巢軸（HPO），改善卵巢內分泌紊亂狀態。彭艷麗[34]采用針刺配合中藥口服治療POI發現其效果優于單純針刺治療。鄒金梅等[35]加減二仙湯結合溫針灸治療辨證屬于脾腎陽虛型的POI患者106例，治療組53例給予加減二仙湯及溫針灸治療，對照組53例口服補佳樂和黃體酮，治療周期為12周，結果治療組總有效率達94.34%，明顯優于對照組。謝瓊等[36]應用中藥聯合針刺治療POI辨證屬腎陰虛證的患者114 例，分為對照組57例給予激素治療，治療組57例在前者基礎上加用滋陰補腎中藥配合針刺治療，兩組治療3個月后發現治療組下調FSH、LH水平及提高E2水平的療效明顯高于對照組。

臨床上治療POI患者給予口服補腎的中藥結合針刺治療，既有內治，亦有外治。內服中藥調動全身氣血運行，外用針刺激發全身經絡之氣，二者配合可有效改善POI患者體內高FSH和LH、低E2水平的狀態，提高卵巢對促性腺激素的反應能力，從而恢復月經周期和規律的排卵。

4.3 針灸與其他并用李梅梅[37]比較針刺+腰骶部隔姜灸或針刺+暖宮灸聯合治療POI患者各20例，發現前者有效率高于后者。王偉等[38]發現八髎穴溫針灸聯合脫氫表雄酮可提高抗苗勒管激素、AFC，增高子宮內膜厚度和卵巢體積，降低子宮動脈血流阻力。劉志鳳[39]通過實驗發現在針刺選穴相同情況下，配合神闕隔藥灸比天樞、關元、足三里等穴溫針灸法更能有效改善POI患者中醫癥狀積分。張藝等[40]運用六子湯貼敷劑治療腎虛型POI取得良好療效。有研究發現三陰交、腰陽關、腎俞、中極、關元、神闕、子宮采用熱敏灸，可改善卵巢分泌激素和排卵功能，從而提高妊娠率[41]。以上研究均表明，針灸可增加子宮、卵巢血流量和改善子宮內膜薄而不利于受精著床的情況，促進產卵和排卵，從而提高POI患者懷孕的可能性。

5 小結與展望

現代醫學的激素替代療法可降低心血管患病率、預防中老年女性骨質疏松、改善更年期相關癥狀，但治療時間長、難度大，停藥后易反復，患者依從性差，而且子宮內膜失去孕激素拮抗作用，在雌激素刺激下停留在增生狀態，會面臨癌變的風險。相較于副作用大的西藥，安全有效、不良反應少的針灸治療越來越受到廣大POI患者的青睞。針灸重在激發全身經絡之氣，平衡人體氣血陰陽，激發內源性激素分泌，比西醫的補充外源性激素更為安全，對女性副作用更少。無論是在改善子宮內膜厚度、卵巢大小，還是子宮與卵巢的血供方面療效都很明顯。然而目前針灸治療POI尚未形成完整、規范的理論體系，眾多學者對POI的病因、病機及作用原理缺乏共識，對臨床療效評價各執一詞，在選穴規律和操作手法方面更是百家爭鳴。此外，動物實驗的開展遠遠少于臨床研究，對針灸治療POI的信號通路和分子機制也有待深入探討。今后臨床醫生應加強對接受針灸治療后的POI患者的月經情況和身體狀況進行長期隨訪，尤其是POI、不孕患者成功受孕后母體及胎兒的健康情況，制定嚴謹的評估標準和詳細的記錄數據，以期為針灸在調整月經周期、緩解更年期負面情緒、提高受精著床幾率方面優于HRT提供更有力的依據。