外傷致脾動脈假性動脈瘤形成并破裂出血1例

王迪晨 安海東 馮源 季子翔 李浩

患者，男，68歲，曾因“上腹部劇烈疼痛10天”于2020年8月15日入我院，發(fā)作時為間歇性絞痛，無惡心、嘔吐。4年前曾意外高處墜落，無明顯癥狀，未予重視，無胰腺炎及其他慢性病史。血常規(guī)：RBC 2.81×1012/L，Hb 88g/L，HCT 26.20%；腹部CT示胰腺假性囊腫。遂行彩色超聲引導下腹腔穿刺引流術(shù)，穿刺液為暗黑色液體，穿刺液淀粉酶＞2 500U/L，考慮外傷血腫所致的陳舊性出血，對癥治療后出院。出院2個月后，患者仍間歇性絞痛，持續(xù)不能緩解，有惡心，無嘔吐。血常規(guī)：RBC 3.29×1012/L，Hb 110g/L，HCT 33.10%；影像學檢查：胰腺鈣化大致同前，胰尾部囊性病灶較前縮小，肝左葉可見團片狀液性密度影，直徑約5.5cm，不除外包裹性積液的可能。再次行腹腔穿刺并置管引流，穿刺液顏色轉(zhuǎn)變?yōu)榘岛稚┐桃旱矸勖福? 500U/L，行消炎、抑制胰液分泌治療，好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)因“上腹部劇烈脹痛3天”于2021年10月15日急診入院，出現(xiàn)便血、惡心、嘔吐（非噴射性），嘔吐為胃內(nèi)容物。查體：上腹部壓痛明顯（+），余無特殊陽性體征。血常規(guī)：RBC 2.71×1012/L，血 小 板352×109/L，Hb 105g/L，HCT 27.60%；血糖（空腹）4.17mmol/L、Alb 32g/L、血淀粉酶 74U/L。全腹部增強CT提示：胰腺鈣化，胰尾部囊性病灶較前明顯增大，大小6.0cm×4.8cm，胰尾周圍結(jié)構(gòu)不清，見圓形鈣化強化影，穿刺后為陳舊性暗紅色液體（見圖1）。入院第2天突發(fā)失血性休克，血壓降至70/40mmHg，Hb降至92g/L，給予快速擴容、抗休克、止血等治療。患者血流動力學穩(wěn)定后，急診行數(shù)字化減影血管造影術(shù)（DSA）介入治療，肝動脈、脾動脈及腸系膜上動脈未見明顯異常，脾動脈主干上可見造影劑溢出，有囊狀假性動脈瘤形成（見圖2）。經(jīng)家屬同意后，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中切開胃結(jié)腸韌帶，探查脾動脈根部可見質(zhì)韌腫物，無明顯搏動感，且見動脈瘤位于脾動脈遠端，緊貼胰尾部且粘連嚴重，無法從中分離出來，具有很高的破裂風險，遂行標準的脾動脈瘤聯(lián)合脾及胰尾切除術(shù)。遠端胰腺和脾整體切除，可見脾動脈萎縮，脾動脈瘤內(nèi)有血塊。手術(shù)順利，共計失血約2 000ml，予自體血回輸800ml，輸入血細胞8U，冰凍血漿400ml。切除標本的組織學顯示脾臟表面血管充血和擴張，遠端胰腺樣本正常。脾動脈中遠端動脈瘤樣擴張為6.0cm×5.0cm，呈囊性擴張，累及所有壁層，周圍無炎癥，符合動脈瘤改變（見圖3）。術(shù)后第4天血常規(guī)：RBC 2.75×1012/L，血小板368×109/L，Hb 90g/L，HCT 25.60%；血糖（空腹）7.95mmol/L、Alb 29g/L；離子:鉀3.30mmol/L、鈣1.96mmol/L。給予患者輸注白蛋白、輸血、抑酶、消炎等對癥支持治療，術(shù)后患者病情平穩(wěn)，于第14天順利出院。術(shù)后3個月內(nèi)，未出現(xiàn)發(fā)熱、嘔血、胰漏及黑便等并發(fā)癥，患者一般狀況良好。

圖1 腹部增強CT檢查結(jié)果

圖2 DSA下血管造影

圖3 病理圖片

討論脾動脈瘤占所有內(nèi)臟動脈瘤的60%，發(fā)生率僅次于腹主動脈瘤和髂動脈瘤，是第三常見的腹腔內(nèi)動脈瘤[1]。脾動脈瘤根據(jù)組織病理學分為真性動脈瘤（動脈壁三層都擴張）和假性動脈瘤（動脈壁破裂一層或多層后擴張）[2]。根據(jù)發(fā)生部位，75%位于脾動脈遠端三分之一處（遠脾門型），20%的病例位于中間1/3處（中間型），而其余位于近端1/3處（近脾門型）[3]。小型（＜2cm）、無癥狀和嚴重鈣化的脾動脈瘤可以通過影像學進行隨訪，但對于有癥狀、持續(xù)增大、直徑超過3cm及在妊娠、育齡期發(fā)現(xiàn)的脾動脈瘤應(yīng)及時接受治療[2，4，5]。一般由計算機斷層掃描（CT）、核磁共振水成像（MRI）和DSA診斷，具有高空間分辨率的DSA被認為是確定動脈瘤精確位置、評估側(cè)支分支的金標準[6]。自發(fā)性脾動脈瘤破裂是2%～10%患者的初始癥狀，巨型脾動脈瘤破裂率較高，達28%[7]。本例為直徑約6.0cm的巨型脾動脈假性動脈瘤，若未能及時治療，會導致嚴重后果。脾動脈瘤破裂可表現(xiàn)為突然劇烈腹痛、kehr征（左肩疼痛）和血流動力學不穩(wěn)定[8]。因脾動脈假性動脈瘤比真性動脈瘤破裂的風險更高，未經(jīng)治療時，破裂率可達37%，死亡率接近90%[9]，所以偶然發(fā)現(xiàn)的脾動脈假性動脈瘤應(yīng)及時治療。

脾動脈假性動脈瘤多由胰腺相關(guān)疾病（胰腺炎及胰腺假性囊腫）、腹部損傷、肝移植術(shù)后及消化性潰瘍引起。有癥狀時可表現(xiàn)為上腹部或左上腹部疼痛，可能歸因于消化性潰瘍等病變，其他一般癥狀有厭食、惡心和嘔吐，很少出現(xiàn)搏動性腫塊[10]。即使患者出現(xiàn)非特異性癥狀，最終大多也是偶然發(fā)現(xiàn)而診斷的。本例為有高處墜落史的脾動脈假性動脈瘤患者，考慮存在雙重破裂現(xiàn)象。因外傷導致胰腺鈍性損傷后發(fā)展為慢性胰腺炎并繼發(fā)胰腺假性囊腫，蛋白水解酶及滋生的細菌對動脈血管壁的腐蝕和破壞，管壁破裂后血液在小囊內(nèi)被網(wǎng)膜封閉，動脈壁的破口持續(xù)與血腫腔相連，形成脾動脈假性動脈瘤。有文獻報道，脾動脈假性動脈瘤的主要并發(fā)癥有胰管出血（42%）、胃出血（22%）、腹腔內(nèi)出血（20%）和結(jié)腸出血（15%）[10]。當脾動脈假性動脈瘤破裂到消化道或胰管時，發(fā)生胰腺淤血，表現(xiàn)為嘔血或便血，這一過程可能有自限性。但脾動脈假性動脈瘤破裂出血進入腹腔或腹膜后間隙時，會出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定導致休克。應(yīng)特別注意，在對胰腺假性囊腫進行引流治療前，要排除囊壁中是否存在動脈瘤。

由于脾動脈假性動脈瘤罕見，無法獲得最準確的診斷依據(jù)，因此大多數(shù)是回顧性研究。治療方式有常規(guī)開放手術(shù)、血管腔內(nèi)介入及腹腔鏡治療。脾動脈近端的動脈瘤可以通過結(jié)扎病變兩端的脾動脈和切除動脈瘤并保留脾臟治療，脾動脈中間或遠端的動脈瘤最好通過病灶切除、脾切除術(shù)和遠端胰腺切除術(shù)治療[6]。本例為遠離脾門型假性動脈瘤患者，因血流動力學受損，符合開腹手術(shù)指征。術(shù)中見假性動脈瘤和遠端胰腺之間形成了致密粘連，采取假性動脈瘤聯(lián)合脾和胰尾切除術(shù)。腹腔鏡治療特別適用于妊娠早期和微小病灶，其禁忌證是血流動力學不穩(wěn)定、動脈瘤破裂風險較大和周圍組織有致密粘連的病變。血管內(nèi)線圈栓塞是偶然診斷的無癥狀病變或者外科手術(shù)困難時脾動脈假性動脈瘤的首選治療方法。經(jīng)導管栓塞的常見并發(fā)癥是栓塞不徹底（遠端栓塞）、線圈遷移、動脈瘤破裂、腸梗阻和膿腫形成[5，11]。Hogengoorn等[12]研究發(fā)現(xiàn)，介入治療在圍手術(shù)期死亡率和短期預后方面優(yōu)于常規(guī)開放手術(shù)，但開放手術(shù)在長期預后和隨訪期間再干預方面有顯著優(yōu)勢，尤其是有相關(guān)的巨大假性囊腫時，脾切除伴或不伴胰腺切除術(shù)仍然是該類血管病變治療的首選。

綜上，針對有外傷史且以上腹部間斷疼痛為首發(fā)癥狀，診斷性腹腔穿刺抽出陳舊性暗紅色液體的患者，治療上以穿刺引流為主時要明確胰腺假性囊腫出血和復發(fā)等并發(fā)癥，要高度警惕動脈假性動脈瘤形成和自發(fā)性破裂的可能性。更要結(jié)合患者主要癥狀、病史、體征以及各種輔助檢查措施進行綜合性分析，多方面考慮假性動脈瘤的最佳處理方法，合理選擇開腹、血管介入和腹腔鏡等治療手段，提高患者的生存率。