我院口腔正畸投訴病例分析與關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系構(gòu)建初探

郝靜 邵倩 鄧潤智 邵辰杰 孔祥鑫 朱鋒 閆翔

口腔專科以“大門診、小病房”為特點，門診診療行為的獨立性使得口腔專科醫(yī)院的質(zhì)控體系與綜合性醫(yī)院存在較大差異。口腔正畸與其他口腔專業(yè)的診療特點也不盡相同，最顯著的是診療周期較長，時間跨度往往達到兩年甚至更久，復(fù)診次數(shù)可達數(shù)十次，這給傳統(tǒng)質(zhì)控模式帶來難題。本研究擬通過梳理我院口腔正畸投訴病例中醫(yī)療安全的共性問題，歸納關(guān)鍵風(fēng)險與隱患點，構(gòu)建關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系，以提升院內(nèi)監(jiān)管效率。

1 材料與方法

1.1 資料來源本研究以我院口腔正畸科2015～2021年醫(yī)患溝通辦登記備案的62例口腔正畸專業(yè)相關(guān)的醫(yī)療投訴為研究對象，該科室是省級臨床重點專科建設(shè)單位，患者特點以及收治病種的覆蓋面較為全面，是合適的研究對象。通過我院門診電子病歷系統(tǒng)調(diào)取上述投訴病例的電子病案，結(jié)合歸檔紙質(zhì)病案以及醫(yī)患溝通辦投訴登記本，對患者年齡、性別、主訴、診斷、接診醫(yī)師職稱及投訴發(fā)生階段等信息進行提取與匯總。通過查閱我院2015～2021年各年度《醫(yī)療質(zhì)量與效率運行分析報告》，提取全院門急診總量、醫(yī)療糾紛總數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法將收集到的我院2015～2021年各年度整體醫(yī)療質(zhì)量與效率以及口腔正畸專業(yè)投訴病例的相關(guān)數(shù)據(jù)，通過我院口腔正畸專業(yè)各年度每萬診療人次糾紛數(shù)與全院整體投訴數(shù)據(jù)的對比，分析構(gòu)建口腔正畸專業(yè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控的必要性；通過對我院口腔正畸專業(yè)投訴患者的性別和年齡構(gòu)成、初診診斷分類、投訴發(fā)生環(huán)節(jié)、被投訴醫(yī)師的職稱等4個維度進行匯總，其中主要的疾病診斷名稱主要參照ICD-10，并結(jié)合2016年版《臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊》進行分類，醫(yī)師職稱為糾紛發(fā)生年度醫(yī)院聘任的職稱。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件對收集到的我院醫(yī)療質(zhì)量與效率、投訴相關(guān)數(shù)據(jù)進行描述及統(tǒng)計分析，對投訴相關(guān)數(shù)據(jù)采用等級醫(yī)院評審?fù)ㄓ玫摹叭f診療人次糾紛數(shù)”評價指標，投訴患者基本情況采用頻數(shù)（%）描述。

2 結(jié)果

2.1 投訴病例年度分布及相關(guān)情況2015～2021年各年度口腔正畸專業(yè)的科室萬診療人次糾紛例次均低于醫(yī)院萬診療人次糾紛例次。我院口腔正畸專業(yè)萬診療人次糾紛例次的平均水平為1.04例次，同期全院萬診療人次糾紛例次的平均水平為2.01例次，從診療人次角度看，口腔正畸專業(yè)糾紛發(fā)生率顯著低于醫(yī)院整體水平。見表1。

表1 2015～2021年我院正畸科室投訴病例情況

2.2 投訴患者基本情況62例口腔正畸專業(yè)投訴病例中，患者年齡3～42歲，各年齡段排在前三位的是：20～29歲、10～19歲和30～39歲，所占比例分為45.16%、33.87%、14.51%。投訴患者中女性占比顯著高于男性，其中女性45人次，占總?cè)舜蔚?2.58%。20～29歲、30～39歲，40歲及以上年齡段女性投訴患者的比例顯著高于男性。見表2。

表2 各年齡段正畸投訴患者及性別比例情況

2.3 投訴發(fā)生階段與投訴原因發(fā)生在復(fù)診階段的投訴達32例次（51.61%），顯著高于初診階段的11例/次（17.74%）和結(jié)束階段19例/次（30.65%）。

初診階段發(fā)生投訴的原因是：溝通交流（醫(yī)生服務(wù)態(tài)度）、過失損害（減數(shù)拔牙牙位標記錯誤）和醫(yī)療費用；復(fù)診階段發(fā)生投訴的原因是：科內(nèi)應(yīng)急處置不當（托槽、鋼絲等脫落，未及時處置）、并發(fā)癥控制（正畸過程中出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)不適、牙根吸收等情況）、溝通交流和其他問題（醫(yī)療費用、過失傷害等）；結(jié)束階段（含結(jié)束治療1年內(nèi)）發(fā)生投訴的原因是：診療效果不滿意、并發(fā)癥控制、溝通交流和診療過程超過原定計劃。見表3。

表3 投訴發(fā)生階段及原因

2.4 醫(yī)務(wù)人員職稱分布與投訴原因主治醫(yī)師的投訴占比最高，達到48.39%；其次為主任醫(yī)師，為24.19%；中、初級職稱醫(yī)師（含獲得醫(yī)師資格的研究生和規(guī)培、進修醫(yī)師）投訴占比為14.52%，副主任醫(yī)師的投訴占比為12.90%。各職稱醫(yī)師主要投訴原因及占比見表4。

表4 被投訴醫(yī)務(wù)人員職稱分布情況

3 討論

3.1 口腔正畸專業(yè)投訴病例特點分析

3.1.1 整體投訴分析 我院登記備案的口腔正畸專業(yè)投訴例次在2018年以后增加趨勢明顯，可能與國務(wù)院《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（2018年10月）和《醫(yī)療機構(gòu)投訴管理辦法》（2019年3月）的頒布有一定關(guān)系，上述行政法規(guī)、部門規(guī)章的出臺提升了患方的維權(quán)意識，同時2020年以來因新冠疫情影響，口腔診療行為被定位為高風(fēng)險操作，口腔醫(yī)療機構(gòu)的實際工作天數(shù)不同程度縮減，因此用萬診療人次糾紛例次較為客觀。

我院口腔正畸專業(yè)的各年度萬診療人次糾紛例次顯著低于醫(yī)院整體水平。考慮到口腔正畸診療過程往往需要兩年甚至更久，期間需經(jīng)歷數(shù)十次復(fù)診，因此我院口腔正畸專業(yè)在醫(yī)療糾紛的控制方面仍有一定的提升空間。

3.1.2 投訴患者基本情況分析 我院登記備案的口腔正畸投訴患者的年齡主要集中在20～29歲（45.16%）、10～19歲（33.87%）兩個年齡段。一方面，這與口腔正畸專業(yè)診療人群的年齡分布基本一致；另一方面也可以看出，成年人在主觀上對正畸治療的效果有更明確的目的，對正畸治療的過程有更高的要求。投訴病例中女性比例（72.58%）顯著高于男性（27.42%）。值得注意的是，0～9歲、10～19歲年齡段投訴患者中男女比例基本持平，差異不明顯，可能是上述年齡段治療更加偏重于功能性矯治，醫(yī)患矛盾主要集中于對就診過程的體驗不滿意。而20歲及以上投訴病例中女性比例較男性差異明顯，可能是該年齡段治療會偏重于美觀，女性患者對治療效果的期望值較男性更高，上述結(jié)果與前期其他學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[1～3]。

3.1.3 投訴原因分析 我院登記備案的投訴病例中超過半數(shù)發(fā)生在復(fù)診階段（51.61%），這與口腔正畸專業(yè)周期長、復(fù)診次數(shù)多的特點相一致。進一步分析可以發(fā)現(xiàn)：托槽脫落、弓絲斷裂后因各種原因未能第一時間給予處置，治療過程中關(guān)節(jié)紊亂、牙根吸收等并發(fā)癥未能盡早識別并干預(yù)，以及周末節(jié)假日等時段患者集中、等待時間較長，未能給予有效溝通是投訴發(fā)生的主要原因。診療結(jié)束階段的投訴病例占30.65%，該階段投訴的原因是：最終效果不滿意、并發(fā)癥的出現(xiàn)以及診療時間顯著延長（超過3年）。初診階段的投訴病例占17.74%，投訴的主要原因為：接診醫(yī)師首次接診溝通時間較短、減數(shù)拔牙牙位標注錯誤以及對相關(guān)診療費用提出異議。

結(jié)合被投訴醫(yī)師的職稱分布，主治醫(yī)師職稱所占的比例最高（48.39%），這也與科室人員職稱分布結(jié)構(gòu)有關(guān)。投訴發(fā)生的主要原因是：并發(fā)癥控制。并發(fā)癥的及時識別與控制需要豐富的臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)，主治醫(yī)師獨立接診時間往往并不長，經(jīng)驗積累需要進一步強化。排在第二位的是主任醫(yī)師，占24.19%，投訴的主要原因是：溝通交流、診療實際時間超過約定時間。口腔正畸專業(yè)具有“準消費屬性”，但目前公立醫(yī)療機構(gòu)定價機制無法遵循市場化狀態(tài)下“價格-需求”曲線規(guī)律，各類患者集中于高年資專家中，專家接診時間有限，一定程度引發(fā)了服務(wù)態(tài)度、告知不足等方面的投訴隱患。初級職稱醫(yī)師和副主任醫(yī)師職稱被投訴占比分別為14.52%、12.90%，顯著低于其他兩級職稱醫(yī)師。原因可能為初級醫(yī)師很大程度上是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展相關(guān)診療工作，技術(shù)開展相對風(fēng)險較低；副主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗已經(jīng)比較豐富，同時疑難病例的診療壓力相對主任醫(yī)師有所降低，溝通時間也相對充裕。

值得注意的是，對于常見不良事件的應(yīng)急處置、溝通交流是各層級職稱醫(yī)師被投訴的共性問題，上述問題的緩解需要在科室層面建立一個更加標準化的操作流程，例如托槽脫落而當事醫(yī)師不在崗的情況下，應(yīng)當明確科內(nèi)應(yīng)急處置醫(yī)師，該情況下并不適用于首診負責制。

3.2 口腔正畸專業(yè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控體系構(gòu)建相關(guān)建議

3.2.1 在科內(nèi)質(zhì)控組織構(gòu)建中采用主診醫(yī)師負責制 主診醫(yī)師負責制是指由1名副主任醫(yī)師及以上、數(shù)名主治醫(yī)師及以上以及住院醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，全面負責患者的診療全過程。主診醫(yī)師負責制起源于美國，上世紀90年代引入我國后許多醫(yī)療機構(gòu)相繼進行了實踐探索，但主要應(yīng)用于住院患者[4]。主診醫(yī)師負責制的優(yōu)點是整合發(fā)揮各個級別醫(yī)師的作用，這對口腔門診診療尤其是口腔正畸專業(yè)非常契合，最為重要的是建立了更為立體的科內(nèi)質(zhì)控組織：第一，填補院科二級質(zhì)控的灰色地帶。口腔正畸專業(yè)醫(yī)師的獨立性較強，在科室人員達到一定規(guī)模的情況下僅靠科室質(zhì)控小組難以對每個醫(yī)師的診療過程形成全面監(jiān)管。構(gòu)建科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負責制，將日常質(zhì)控事項下放到主診醫(yī)療組層面，同時每個醫(yī)療組的負責人（主診醫(yī)師）為科室質(zhì)控小組成員。這樣就構(gòu)建了更為立體的質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)，每個管理層級的管理幅度適中，能夠?qū)苾?nèi)成員形成有效質(zhì)控監(jiān)督。第二，彌補診療周期長帶來的應(yīng)急處置盲點。口腔正畸專業(yè)診療過程往往需要兩年甚至更長時間，期間托槽脫落、鋼絲斷裂等情況以及主觀不適等癥狀的發(fā)生不可避免，診療醫(yī)師不可能全年無休，而缺乏明確有效的應(yīng)急機制容易引發(fā)投訴。主診醫(yī)師負責制將傳統(tǒng)的個人負責變更為團隊負責，明確團隊所有成員對團隊接診患者都有應(yīng)急處置的義務(wù)，解決了應(yīng)急環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的隱患，也符合首診醫(yī)師負責制的要求。第三，落實三級醫(yī)師檢診制度。三級醫(yī)師診療制度是十八項核心制度之一，也是臨床帶教的重要途徑，病房通過三級醫(yī)師查房制度予以落實。門診診療獨立性較強，三級醫(yī)師診療制度無法有效落實，年輕醫(yī)師缺乏診療經(jīng)驗，往往無法預(yù)見或者及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。主診醫(yī)師負責制中各級醫(yī)師各司其職，高級職稱醫(yī)師發(fā)揮經(jīng)驗優(yōu)勢，中級職稱醫(yī)師做好帶教相關(guān)工作，年輕醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下不斷提升診療能力，達到“1+1+1＞3”的效果，同時緩解了各個層級醫(yī)師遇到質(zhì)控難題。

但需要指出的是，主診醫(yī)師負責制對質(zhì)控體系作用的發(fā)揮需要配套相應(yīng)的績效分配機制，重視高年資醫(yī)師在疑難病例處置、臨床帶教以及其他診療經(jīng)驗發(fā)揮等方面的隱形付出[5]。

3.2.2 構(gòu)建高風(fēng)險患者全過程質(zhì)控管理機制 口腔正畸專業(yè)具有“準消費屬性”：一方面，大部分正畸診療項目未納入醫(yī)保統(tǒng)籌支出，患方自費比例較高；另一方面，正畸矯正的方案、材料選擇并不唯一，患方可以根據(jù)自身需求以及經(jīng)濟情況進行選擇。通常成年患者的正畸需求往往偏向于醫(yī)療美容，這一點在接診的女性患者中更為明顯。醫(yī)學(xué)信息的不對稱可能讓患者對正畸矯正的效果產(chǎn)生不切實際的想法，而且診療過程中經(jīng)濟、時間成本的付出可能增加其期望值。因此口腔正畸專業(yè)構(gòu)建高風(fēng)險患者全過程的質(zhì)控管理機制對醫(yī)療安全的保障意義重大。建議從以下幾個方面開展相關(guān)工作：第一，識別高風(fēng)險患者。口腔正畸具有“準消費”和“準美容”屬性，患者的診療目的是接診醫(yī)師方案確定的重要參考依據(jù)。鑒于此，口腔正畸專業(yè)的高風(fēng)險患者并不局限于診療難度較大或者并發(fā)癥嚴重情形，必要時應(yīng)當將一些特殊職業(yè)（演員、主持人、教師等）或者對改善需求較高的就診患者納入全過程質(zhì)控管理，尤其是診療過程中識別出的心理或者精神狀態(tài)有改變的患者更應(yīng)當在科室層面重點關(guān)注。對于患者不切實際預(yù)期應(yīng)當明確提醒并告知，明確拒絕不合理要求，必要時讓上級醫(yī)師、醫(yī)院相關(guān)部門盡早介入加以溝通。第二，充分履行告知義務(wù)。知情同意書并不是必然的免責條件，接診醫(yī)師仍應(yīng)在患者簽字頁顯要位置約定相對明確的診療效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。診療過程中出現(xiàn)特殊情況需要變更診療方案的，應(yīng)當另行簽訂知情同意書。第三，建立定期討論制度。同行交流不僅是提升診療經(jīng)驗的途徑，更是相互提醒與監(jiān)督的有效方式。科室針對列入全過程管理的高風(fēng)險患者應(yīng)當定期組織討論，上述制度可以與三級醫(yī)師診療制度、疑難病例討論制度相結(jié)合，范圍可以分為：醫(yī)療小組、全科等形式，討論意見可以在專科病歷中記載[6]。

3.2.3 科內(nèi)嚴重并發(fā)癥的強制上報制度 醫(yī)療不良事件的及時上報能夠預(yù)防損害后果的發(fā)生，或者防止損害結(jié)果的擴大。盡早識別與控制并發(fā)癥對患者的預(yù)后效果意義重大。鑒于此，建議口腔正畸專業(yè)仿照醫(yī)療不良事件的上報機制，建立嚴重并發(fā)癥的強制上報制度。根據(jù)口腔正畸相關(guān)權(quán)威文獻的論述，口腔正畸治療的風(fēng)險主要有：牙釉質(zhì)脫礦、牙根吸收、牙周組織損傷、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂[7，8]。對于任何接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)存在或者可能發(fā)生上述并發(fā)癥的患者應(yīng)當立即上報，醫(yī)療小組或者科室評估后盡早采取干預(yù)措施。

3.2.4 運行病歷信息化質(zhì)控機制 口腔正畸病歷一般由醫(yī)方保存，相較其他專業(yè)醫(yī)院承擔更大的管理責任。口腔正畸病歷書寫時間長達數(shù)年，是一個不斷補充與更新的過程，因此終末病案質(zhì)控意義有限。同時對運行病歷中不規(guī)范診療行為的識別，可以讓院、科二級質(zhì)控組織盡早干預(yù)診療過程，預(yù)防診療過失行為的發(fā)生，因此口腔正畸運行病歷的質(zhì)控是面向過程的實時管理。上述機制的實現(xiàn)需要信息化的強大支持，構(gòu)建獨特的門診電子專科病歷：一方面，既保證診療過程的延續(xù)性與開放性，又對階段性病歷書寫時限加以限定或者提醒；另一方面，三級醫(yī)師與醫(yī)院質(zhì)控部門的分別授權(quán)，可對正畸病歷形成過程進行實時監(jiān)管與介入管理[9，10]。