我院口腔正畸投訴病例分析與關鍵環節質控體系構建初探

郝靜 邵倩 鄧潤智 邵辰杰 孔祥鑫 朱鋒 閆翔

口腔專科以“大門診、小病房”為特點，門診診療行為的獨立性使得口腔專科醫院的質控體系與綜合性醫院存在較大差異。口腔正畸與其他口腔專業的診療特點也不盡相同，最顯著的是診療周期較長，時間跨度往往達到兩年甚至更久，復診次數可達數十次，這給傳統質控模式帶來難題。本研究擬通過梳理我院口腔正畸投訴病例中醫療安全的共性問題，歸納關鍵風險與隱患點，構建關鍵環節質控體系，以提升院內監管效率。

1 材料與方法

1.1 資料來源本研究以我院口腔正畸科2015～2021年醫患溝通辦登記備案的62例口腔正畸專業相關的醫療投訴為研究對象，該科室是省級臨床重點專科建設單位，患者特點以及收治病種的覆蓋面較為全面，是合適的研究對象。通過我院門診電子病歷系統調取上述投訴病例的電子病案，結合歸檔紙質病案以及醫患溝通辦投訴登記本，對患者年齡、性別、主訴、診斷、接診醫師職稱及投訴發生階段等信息進行提取與匯總。通過查閱我院2015～2021年各年度《醫療質量與效率運行分析報告》，提取全院門急診總量、醫療糾紛總數等相關數據。

1.2 研究方法將收集到的我院2015～2021年各年度整體醫療質量與效率以及口腔正畸專業投訴病例的相關數據，通過我院口腔正畸專業各年度每萬診療人次糾紛數與全院整體投訴數據的對比，分析構建口腔正畸專業關鍵環節質控的必要性；通過對我院口腔正畸專業投訴患者的性別和年齡構成、初診診斷分類、投訴發生環節、被投訴醫師的職稱等4個維度進行匯總，其中主要的疾病診斷名稱主要參照ICD-10，并結合2016年版《臨床診療指南-口腔醫學分冊》進行分類，醫師職稱為糾紛發生年度醫院聘任的職稱。

1.3 統計學方法使用SPSS 20.0軟件對收集到的我院醫療質量與效率、投訴相關數據進行描述及統計分析，對投訴相關數據采用等級醫院評審通用的“萬診療人次糾紛數”評價指標，投訴患者基本情況采用頻數（%）描述。

2 結果

2.1 投訴病例年度分布及相關情況2015～2021年各年度口腔正畸專業的科室萬診療人次糾紛例次均低于醫院萬診療人次糾紛例次。我院口腔正畸專業萬診療人次糾紛例次的平均水平為1.04例次，同期全院萬診療人次糾紛例次的平均水平為2.01例次，從診療人次角度看，口腔正畸專業糾紛發生率顯著低于醫院整體水平。見表1。

表1 2015～2021年我院正畸科室投訴病例情況

2.2 投訴患者基本情況62例口腔正畸專業投訴病例中，患者年齡3～42歲，各年齡段排在前三位的是：20～29歲、10～19歲和30～39歲，所占比例分為45.16%、33.87%、14.51%。投訴患者中女性占比顯著高于男性，其中女性45人次，占總人次的72.58%。20～29歲、30～39歲，40歲及以上年齡段女性投訴患者的比例顯著高于男性。見表2。

表2 各年齡段正畸投訴患者及性別比例情況

2.3 投訴發生階段與投訴原因發生在復診階段的投訴達32例次（51.61%），顯著高于初診階段的11例/次（17.74%）和結束階段19例/次（30.65%）。

初診階段發生投訴的原因是：溝通交流（醫生服務態度）、過失損害（減數拔牙牙位標記錯誤）和醫療費用；復診階段發生投訴的原因是：科內應急處置不當（托槽、鋼絲等脫落，未及時處置）、并發癥控制（正畸過程中出現顳頜關節不適、牙根吸收等情況）、溝通交流和其他問題（醫療費用、過失傷害等）；結束階段（含結束治療1年內）發生投訴的原因是：診療效果不滿意、并發癥控制、溝通交流和診療過程超過原定計劃。見表3。

表3 投訴發生階段及原因

2.4 醫務人員職稱分布與投訴原因主治醫師的投訴占比最高，達到48.39%；其次為主任醫師，為24.19%；中、初級職稱醫師（含獲得醫師資格的研究生和規培、進修醫師）投訴占比為14.52%，副主任醫師的投訴占比為12.90%。各職稱醫師主要投訴原因及占比見表4。

表4 被投訴醫務人員職稱分布情況

3 討論

3.1 口腔正畸專業投訴病例特點分析

3.1.1 整體投訴分析 我院登記備案的口腔正畸專業投訴例次在2018年以后增加趨勢明顯，可能與國務院《醫療糾紛預防和處理條例》（2018年10月）和《醫療機構投訴管理辦法》（2019年3月）的頒布有一定關系，上述行政法規、部門規章的出臺提升了患方的維權意識，同時2020年以來因新冠疫情影響，口腔診療行為被定位為高風險操作，口腔醫療機構的實際工作天數不同程度縮減，因此用萬診療人次糾紛例次較為客觀。

我院口腔正畸專業的各年度萬診療人次糾紛例次顯著低于醫院整體水平。考慮到口腔正畸診療過程往往需要兩年甚至更久，期間需經歷數十次復診，因此我院口腔正畸專業在醫療糾紛的控制方面仍有一定的提升空間。

3.1.2 投訴患者基本情況分析 我院登記備案的口腔正畸投訴患者的年齡主要集中在20～29歲（45.16%）、10～19歲（33.87%）兩個年齡段。一方面，這與口腔正畸專業診療人群的年齡分布基本一致；另一方面也可以看出，成年人在主觀上對正畸治療的效果有更明確的目的，對正畸治療的過程有更高的要求。投訴病例中女性比例（72.58%）顯著高于男性（27.42%）。值得注意的是，0～9歲、10～19歲年齡段投訴患者中男女比例基本持平，差異不明顯，可能是上述年齡段治療更加偏重于功能性矯治，醫患矛盾主要集中于對就診過程的體驗不滿意。而20歲及以上投訴病例中女性比例較男性差異明顯，可能是該年齡段治療會偏重于美觀，女性患者對治療效果的期望值較男性更高，上述結果與前期其他學者的研究結果基本一致[1～3]。

3.1.3 投訴原因分析 我院登記備案的投訴病例中超過半數發生在復診階段（51.61%），這與口腔正畸專業周期長、復診次數多的特點相一致。進一步分析可以發現：托槽脫落、弓絲斷裂后因各種原因未能第一時間給予處置，治療過程中關節紊亂、牙根吸收等并發癥未能盡早識別并干預，以及周末節假日等時段患者集中、等待時間較長，未能給予有效溝通是投訴發生的主要原因。診療結束階段的投訴病例占30.65%，該階段投訴的原因是：最終效果不滿意、并發癥的出現以及診療時間顯著延長（超過3年）。初診階段的投訴病例占17.74%，投訴的主要原因為：接診醫師首次接診溝通時間較短、減數拔牙牙位標注錯誤以及對相關診療費用提出異議。

結合被投訴醫師的職稱分布，主治醫師職稱所占的比例最高（48.39%），這也與科室人員職稱分布結構有關。投訴發生的主要原因是：并發癥控制。并發癥的及時識別與控制需要豐富的臨床經驗為基礎，主治醫師獨立接診時間往往并不長，經驗積累需要進一步強化。排在第二位的是主任醫師，占24.19%，投訴的主要原因是：溝通交流、診療實際時間超過約定時間。口腔正畸專業具有“準消費屬性”，但目前公立醫療機構定價機制無法遵循市場化狀態下“價格-需求”曲線規律，各類患者集中于高年資專家中，專家接診時間有限，一定程度引發了服務態度、告知不足等方面的投訴隱患。初級職稱醫師和副主任醫師職稱被投訴占比分別為14.52%、12.90%，顯著低于其他兩級職稱醫師。原因可能為初級醫師很大程度上是在上級醫師指導下開展相關診療工作，技術開展相對風險較低；副主任醫師臨床經驗已經比較豐富，同時疑難病例的診療壓力相對主任醫師有所降低，溝通時間也相對充裕。

值得注意的是，對于常見不良事件的應急處置、溝通交流是各層級職稱醫師被投訴的共性問題，上述問題的緩解需要在科室層面建立一個更加標準化的操作流程，例如托槽脫落而當事醫師不在崗的情況下，應當明確科內應急處置醫師，該情況下并不適用于首診負責制。

3.2 口腔正畸專業關鍵環節質控體系構建相關建議

3.2.1 在科內質控組織構建中采用主診醫師負責制 主診醫師負責制是指由1名副主任醫師及以上、數名主治醫師及以上以及住院醫師組成的醫療小組，全面負責患者的診療全過程。主診醫師負責制起源于美國，上世紀90年代引入我國后許多醫療機構相繼進行了實踐探索，但主要應用于住院患者[4]。主診醫師負責制的優點是整合發揮各個級別醫師的作用，這對口腔門診診療尤其是口腔正畸專業非常契合，最為重要的是建立了更為立體的科內質控組織：第一，填補院科二級質控的灰色地帶。口腔正畸專業醫師的獨立性較強，在科室人員達到一定規模的情況下僅靠科室質控小組難以對每個醫師的診療過程形成全面監管。構建科主任領導下的主診醫師負責制，將日常質控事項下放到主診醫療組層面，同時每個醫療組的負責人（主診醫師）為科室質控小組成員。這樣就構建了更為立體的質控組織結構，每個管理層級的管理幅度適中，能夠對科內成員形成有效質控監督。第二，彌補診療周期長帶來的應急處置盲點。口腔正畸專業診療過程往往需要兩年甚至更長時間，期間托槽脫落、鋼絲斷裂等情況以及主觀不適等癥狀的發生不可避免，診療醫師不可能全年無休，而缺乏明確有效的應急機制容易引發投訴。主診醫師負責制將傳統的個人負責變更為團隊負責，明確團隊所有成員對團隊接診患者都有應急處置的義務，解決了應急環節可能出現的隱患，也符合首診醫師負責制的要求。第三，落實三級醫師檢診制度。三級醫師診療制度是十八項核心制度之一，也是臨床帶教的重要途徑，病房通過三級醫師查房制度予以落實。門診診療獨立性較強，三級醫師診療制度無法有效落實，年輕醫師缺乏診療經驗，往往無法預見或者及時發現可能出現的并發癥。主診醫師負責制中各級醫師各司其職，高級職稱醫師發揮經驗優勢，中級職稱醫師做好帶教相關工作，年輕醫師在上級醫師的指導下不斷提升診療能力，達到“1+1+1＞3”的效果，同時緩解了各個層級醫師遇到質控難題。

但需要指出的是，主診醫師負責制對質控體系作用的發揮需要配套相應的績效分配機制，重視高年資醫師在疑難病例處置、臨床帶教以及其他診療經驗發揮等方面的隱形付出[5]。

3.2.2 構建高風險患者全過程質控管理機制 口腔正畸專業具有“準消費屬性”：一方面，大部分正畸診療項目未納入醫保統籌支出，患方自費比例較高；另一方面，正畸矯正的方案、材料選擇并不唯一，患方可以根據自身需求以及經濟情況進行選擇。通常成年患者的正畸需求往往偏向于醫療美容，這一點在接診的女性患者中更為明顯。醫學信息的不對稱可能讓患者對正畸矯正的效果產生不切實際的想法，而且診療過程中經濟、時間成本的付出可能增加其期望值。因此口腔正畸專業構建高風險患者全過程的質控管理機制對醫療安全的保障意義重大。建議從以下幾個方面開展相關工作：第一，識別高風險患者。口腔正畸具有“準消費”和“準美容”屬性，患者的診療目的是接診醫師方案確定的重要參考依據。鑒于此，口腔正畸專業的高風險患者并不局限于診療難度較大或者并發癥嚴重情形，必要時應當將一些特殊職業（演員、主持人、教師等）或者對改善需求較高的就診患者納入全過程質控管理，尤其是診療過程中識別出的心理或者精神狀態有改變的患者更應當在科室層面重點關注。對于患者不切實際預期應當明確提醒并告知，明確拒絕不合理要求，必要時讓上級醫師、醫院相關部門盡早介入加以溝通。第二，充分履行告知義務。知情同意書并不是必然的免責條件，接診醫師仍應在患者簽字頁顯要位置約定相對明確的診療效果、可能出現的并發癥。診療過程中出現特殊情況需要變更診療方案的，應當另行簽訂知情同意書。第三，建立定期討論制度。同行交流不僅是提升診療經驗的途徑，更是相互提醒與監督的有效方式。科室針對列入全過程管理的高風險患者應當定期組織討論，上述制度可以與三級醫師診療制度、疑難病例討論制度相結合，范圍可以分為：醫療小組、全科等形式，討論意見可以在專科病歷中記載[6]。

3.2.3 科內嚴重并發癥的強制上報制度 醫療不良事件的及時上報能夠預防損害后果的發生，或者防止損害結果的擴大。盡早識別與控制并發癥對患者的預后效果意義重大。鑒于此，建議口腔正畸專業仿照醫療不良事件的上報機制，建立嚴重并發癥的強制上報制度。根據口腔正畸相關權威文獻的論述，口腔正畸治療的風險主要有：牙釉質脫礦、牙根吸收、牙周組織損傷、顳下頜關節紊亂[7，8]。對于任何接診醫師發現存在或者可能發生上述并發癥的患者應當立即上報，醫療小組或者科室評估后盡早采取干預措施。

3.2.4 運行病歷信息化質控機制 口腔正畸病歷一般由醫方保存，相較其他專業醫院承擔更大的管理責任。口腔正畸病歷書寫時間長達數年，是一個不斷補充與更新的過程，因此終末病案質控意義有限。同時對運行病歷中不規范診療行為的識別，可以讓院、科二級質控組織盡早干預診療過程，預防診療過失行為的發生，因此口腔正畸運行病歷的質控是面向過程的實時管理。上述機制的實現需要信息化的強大支持，構建獨特的門診電子專科病歷：一方面，既保證診療過程的延續性與開放性，又對階段性病歷書寫時限加以限定或者提醒；另一方面，三級醫師與醫院質控部門的分別授權，可對正畸病歷形成過程進行實時監管與介入管理[9，10]。