新型冠狀病毒肺炎疫情期間基層社區醫院防控策略研究

屠瑾 馬周理(通信作者)

201103 上海市長寧區程家橋街道社區衛生服務中心，上海

新型冠狀病毒肺炎自暴發以來迅速蔓延，2020年1月20日，國家衛生健康委員會公告(2020年第1號)根據《中華人民共和國傳染病防治法》的規定，決定將新型冠狀病毒肺炎納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病預防、控制措施[1]。新型冠狀病毒(COVID-19)主要是通過氣道飛沫、接觸傳播的急性呼吸道傳染病，具有潛伏期相對較長，且傳染力強，傳播速度快等特點，給患者的治療與護理、疾病傳播的預防和控制帶來了巨大挑戰[2]。基層社區醫院收治的老年患者多為年老體弱、抵抗力低下、并伴有糖尿病與心臟病等多種慢性疾病者，同時身體機能退化，是新型冠狀病毒肺炎病毒感染的高風險人群[3]。所以，社區醫院的疫情防控工作尤為重要[4]。本文主要探討新型冠狀病毒肺炎疫情期間基層社區醫院的防控管理策略，旨在為社區醫院常態化疫情防控工作提供參考。

封閉式管理，控制傳染源

做好社區醫院出入人員管理：社區醫院作為一個人群聚集的場所，容易發生輸入性感染，從而引起新型冠狀病毒肺炎疫情的傳播與蔓延，因此其首要任務是嚴格管理傳染源。疫情防控初期，要嚴格控制人員進入院區，對不必要出入人員進行嚴格管控，禁止入內。對于醫務人員，進入院區必須監測體溫正常，佩戴口罩，方可進入。禁止家屬及其他親友探視，限制無關人員進入。對因某些特殊原因需要進入的外來人員須嚴格按照規定進行實名登記，測量體溫，查驗健康碼及行程碼，做好流行病學調查等。社區醫院病房必須重視人員管理和防控篩查等工作，制定相關制度以進一步規范出入人員管理，滿足防疫需要。在疫情后期允許探視期間，應根據實際需求制定疫情期間探視制度，分批探視，避免同一時間內家屬聚集，探視時間應控制在1 h，每周探視1 次，進入院區前工作人員先查驗健康碼與行程碼，符合要求的家屬測體溫(體溫在正常范圍內)及進行手消毒后，佩戴口罩按指定路線至病房探視。同時每日監測患者及醫務人員的健康狀況，以防止輸入性感染發生。以下人員一律不得進入院區：①最近14 d內曾在國內外疫情高風險區域逗留者；②與確診或疑似病例密切接觸或與疫區人員有接觸史者；③體溫≥37.3℃者；④出現較為明顯的咳嗽、咳痰等癥狀者；⑤存在其他疑似感染相關癥狀者。同時暫停住院患者請假外出，暫停護理員請假外出。對于病情嚴重患者的家屬探視，要嚴格分流，控制探視時間，防止外源性感染輸入引起交叉感染[5]。

監測健康狀況：醫務人員要每天監測體溫，并記錄。住院患者每天監測有無咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道癥狀，當無流行病學史的老年人出現急性發熱癥狀時，可以先按照普通感冒給予對癥治療；如果發現住院老年患者出現發熱、頭痛、咽痛、乏力、咳嗽、腹瀉和肌肉酸痛等疑似癥狀，且無法排除流行病學史時，須第一時間送至社區醫院隔離觀察室，并與指定醫療機構聯系對該患者進行排查。醫護人員出現疑似感染癥狀時，則需停止工作，及時到本地區指定醫療機構就診并進行排查。

病房布局：遵循《病區醫院感染管理規范》(WS/T510)要求，布局合理，潔污分明，標識清晰。病房內為有可疑癥狀的老年患者設立隔離房間，病室內備齊手套、醫用口罩、防護服和醫用口罩等專業防護用品，同時準備齊全生活設施[6]。合理選擇隔離房間，房間須通風良好，所處位置相對獨立且有獨立衛生間、獨立空調的單人房間。

調整入院流程：根據國家衛生健康委員會最新診療方案，調整患者入院流程，患者在入院前進行胸部CT 檢查，由主治醫師排除新型冠狀病毒肺炎后方可收治入院[7]。

阻隔傳播途徑

新型冠狀病毒肺炎主要通過飛沫、接觸等途徑傳播，而病毒對紫外線和熱較敏感，采用含氯消毒劑、75%乙醇能達到滅活病毒的目的。在新型冠狀病毒肺炎疫情防控形勢依舊嚴峻的背景下，社區醫院病房不僅要進一步規范并落實消毒隔離措施，還要充分認識醫院感染管理的必要性和重要性，提供必要的個人防護指導，充分重視手衛生。社區醫院工作人員中后勤保潔人員對新型冠狀病毒肺炎疫情的認知度不高，消毒隔離意識也相對較薄弱，因此針對后勤保潔人員要實施針對性培訓，使其充分了解并掌握院內感染防控知識、傳染病防治知識和相關防護技能，這對院內阻隔疾病傳播具有重要意義。

開展疫情防控專項培訓，通過培訓使所有醫務人員掌握預防和控制院內感染的基礎知識，以及個人防護、消毒隔離等操作技能。同時在病房內、電梯、走廊等場所張貼新型冠狀病毒肺炎疫情防控和個人防護宣傳海報加強宣傳。主要做好以下工作：①針對社區醫院門診全體工作人員開展專業知識培訓：組織學習《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，提高社區醫院全體工作人員對新型冠狀病毒肺炎的認知水平，掌握診療原則，提升自我防護能力。通過線上不同形式開展針對全體工作人員的“新型冠狀病毒感染防控工作”相關培訓，主要內容包括新型冠狀病毒肺炎及不明原因肺炎的基礎知識、流行病學及病史采集技能、診斷及治療原則、疫情報告要求、消毒隔離及自我防護相關知識等防控技能，組織開展線上知識答題，促使全體工作人員掌握上述知識。②加強疫情報告管理：組織社區醫院全體醫護人員學習并熟悉疫情報告管理制度，對疑似發熱者須及時上報，加強與上級衛生管理部門的聯系。上報內容主要包括年齡、性別、職業、現居住地、病名、發病確診日期、報告單位、報告人和填卡日期等，確保上報內容完整，避免出現漏填現象，報告卡填寫無誤則視為填寫正確。

依據《醫療機構消毒技術規范》(WS/T367)的要求，落實環境和診療器械以及人員的清潔、消毒或滅菌工作。①規范護理、保潔及后勤人員正確洗手、佩戴口罩，做到不聚集、不共用個人物品等。醫護人員在崗工作時必須佩戴醫用口罩，嚴格做好手衛生消毒工作，無論是接觸患者前或接觸后均需以七步洗手法洗手或進行手消毒。充分發揮醫用橡膠手套等防護物品的作用，必要時使用能有效避免交叉傳染發生[8]。②病房要求最少開窗通風2 次/d，＞30 min/次；空氣噴霧2 次/d(有效氯500～1 000 mg/L)；做好中央空調清洗消毒工作。③對門把手、走廊扶手、公共使用桌椅、電梯按鈕等物品以及病房內床頭、窗臺、地面等區域每日使用含氯消毒劑(有效氯500～1 000 mg/L)擦拭，拖地2～3 次/d；每個房間門口放置快速手消毒劑。④遇到疑似病例、血跡、體液污染采用2 000 mg/L含氯消毒劑消毒。

保護易感染人群

密切監測患者病情：注意觀察并監測患者的生命體征變化情況，通過監測了解其呼吸、心率、體溫、血壓、血氧飽和度等指標情況。觀察老年患者的意識狀況，詢問有無肌肉酸痛、食欲下降、明顯乏力等癥狀。同時，還要密切觀察其呼吸困難、咳嗽咳痰、胸悶氣短和發紺發生情況。

提供營養支持：老年患者的營養狀況與其免疫功能密切相關，既往研究證實補充營養是提高老年人群免疫力的有效方法[9]。每日為老年患者提供易咀嚼、易消化且熱量、蛋白質和維生素含量高的食物。同時，每日還要保證充足的飲水量。醫護人員要每日攝入優質蛋白質(如蛋、奶等)，提倡飲食清淡，不食用油膩食物，每日飲水量須達2 000 mL[10]。

改善心理狀態：與其他年齡段人群相比，老年患者更易出現孤獨感和安全感缺失等問題，加之疫情期間社區醫院實施封閉式管理，老年患者缺少家屬陪伴，因此極易產生焦慮、抑郁、不安、恐懼等負性情緒。社區醫院收治的老年患者普遍年齡較高，而且身體衰弱、失能者較多。因此必須采取有效措施以提高其身心健康水平，保護易感染人群。老年患者通常合并多種基礎疾病，社區醫院應充分發揮其自身優勢，利用現有資源，通過查房、監測病情和提供用藥指導等措施幫助患者管理基礎疾病。此外還需要注意的是，社區醫院收治的老年患者普遍安全感較弱，疫情期間醫院實施封閉管理雖然能降低感染風險，阻斷病毒傳播，但同時也會使老年患者產生多種負性情緒。因此，醫護人員應對老年患者進行必要的心理健康評估，在了解其心理狀態的基礎上通過心理疏導、分散注意力等方式緩解其不良情緒。在封閉管理期間社區醫院醫務人員還可以采用多種形式改善患者的心理問題，如通過微信視頻探視模式為老年患者搭建與家屬溝通和交流情感的橋梁，這對于緩解患者的思念之情、減輕社區醫院封閉管理所帶來的心理壓力具有重要作用；同時，為避免家屬擔心患者，可采用視頻、圖片等形式向家屬反映老年患者在社區醫院的日常生活情況，進而有效緩解家屬的擔憂情緒，老年患者也會因此獲得被關注感，增強對自身康復的信心。

充分發揮全科醫師在新型冠狀病毒肺炎防控中的作用

社區醫院全科醫師是疫情防控的重要力量，所以社區醫院應更加重視培養全科醫師，使其在社區衛生服務中心充分發揮自身作用，并確保防控力量向社區下沉，提高疫情防控效果。社區醫院應通過培訓等方法使全科醫師掌握新型冠狀病毒肺炎相關知識，基本掌握針對新型冠狀病毒肺炎的處理能力，識別新型冠狀病毒肺炎患者臨床癥狀，實現外來人員零對接，努力做到聯防聯控智能化，充分發揮家庭醫生團隊的作用。同時還要重視健康宣教，增強公眾的自我防護意識，對于重點人群則提供必要的心理支持，做到規范防治和及時就診。在外來人員零對接方面，全科醫師在城市交通路口規范外來人員身份信息與健康情況通報，將重點人員信息經系統推送至社區，以便于社區全科醫師開展健康觀察并提高工作效率。全科醫師可充分利用“健康檔案”和“健康大數據”對社區居民開展分類管理。有密切接觸史者須重點篩查并隔離，已出院者則積極開展隨訪工作，定期監測體溫，詢問癥狀。新型冠狀病毒肺炎疫情在一定程度上影響了部分患者就醫，針對該問題全科醫師可實施上門診療服務，開展就診咨詢。此外，全科醫師可利用微信群、微信公眾號、宣傳欄等方法向居民宣傳防護知識，以提高健康宣教效果。

結 語

新型冠狀病毒肺炎雖然死亡率較低，但其具有潛伏期長、傳染性強、感染人數多、傳播速度快和重癥患者多等特點，防控形勢十分嚴峻，給社區醫院帶來了巨大挑戰。我社區醫院根據新型冠狀病毒肺炎疾病特點，迅速制定了相關工作制度及工作流程，強化人員培訓，采用控制傳染源、切斷傳染途徑和保護易感人群，充分發揮全科醫師作用，落實各項疫情防控措施，確保在院老年患者及所有醫務人員的自身安全，不僅提升了醫務人員感染防控能力，還控制了輸入性感染的發生，同時在降低醫院感染發生率方面也起到了積極的作用。