肝門部膽管癌外科治療的現狀與進展

張成武

（浙江省人民醫院 肝膽胰外科/微創外科，浙江 杭州 310014）

肝門部膽管癌（perihilar cholangiocarcinoma，PHCCA）是最常見的膽道惡性腫瘤，占所有膽管癌的60%左右[1]。根治性切除是目前肝門部膽管癌患者獲得治愈可能的唯一手段，根治性切除患者的中位生存時間可超過40 個月，術后5 年總體生存率為25%～67%，而不能手術切除的患者中位生存時間僅10～12個月[2-4]。由于患者就診時通常病期較晚，腫瘤解剖位置特殊、并具有沿著膽管的軸向和橫向浸潤的特性，容易侵犯周圍重要血管，因此根治性切除率僅30%～40%。根治性手術涉及聯合尾狀葉切除的大范圍肝切除，部分患者需要血管切除重建甚至肝移植術，手術復雜、風險大，術后并發癥發生率可達50%左右，圍手術期死亡率為0～13%[2，5]。近年來隨著以影像學診斷為主的術前精準評估方法的發展，多學科診治模式下圍手術期處理的不斷完善，手術方式的改進和技術的提高，肝門部膽管癌根治性手術的安全性、R0切除率和手術效果已經有顯著改善，肝移植治療肝門部膽管癌的價值也再次受到關注。本文就肝門部膽管癌根治性切除的術前評估和處理、手術策略和方式選擇等方面的最新進展，結合筆者經驗體會做一闡述。

1 術前評估和處理

肝門部膽管癌根治性切除成功實施的關鍵是在獲得陰性切緣的同時保留具有足夠體積和良好功能的剩余肝臟，需要進行精準的術前評估和周密完善的術前處理。術前評估包括腫瘤可切除性和手術安全性評估，需要行全身狀況和重要臟器功能、肝儲備功能、腫瘤局部侵犯范圍和遠處轉移等方面的評估。術前處理則通過采用各種手段提高手術安全性和可行性，主要包括術前膽道引流和增加剩余肝體積的各種方法。

1.1 術前腫瘤的可切除性評估

腫瘤可切除性評估是采用實驗室、影像學、內鏡和病理學檢查等綜合手段，對膽管浸潤范圍、肝實質受累情況、肝動脈和門靜脈侵犯、區域淋巴結轉移以及遠處轉移等方面進行精確判斷，其中以影像學檢查最為重要。目前的首選方法是多排螺旋CT（MDCT）增強掃描，MRI增強掃描聯合MRCP，高質量的CT/MRI增強斷層掃描，聯合多切面的重建圖像技術，既可以清晰顯示瘤體的大小和位置，也可較為精準地判斷膽道受累范圍、肝動脈和門靜脈侵犯等情況[1]。由于膽道支架和引流膽管的置入可能會干擾影像學準確評估，因此應在膽管引流減壓前完成影像學檢查。

MDCT增強掃描對門靜脈和肝動脈腫瘤受累情況的判斷優于MRI，是首選的診斷方法。文獻報道MDCT診斷腫瘤軸向浸潤的準確率為80.9%，橫向浸潤的準確率為100%[6]。血管周圍神經叢腫瘤浸潤是血管受累的間接標志，因此術前判斷血管周圍神經叢浸潤有助于腫瘤可切除性評估。Tanaka等[7]利用雙源CT圖像重建技術，通過測量肝動脈周圍“動脈旁層次”的CT值來判斷腫瘤的神經叢浸潤情況，其準確率可達75%，認為具有更好的客觀性。影像學血管三維重建技術不僅可直觀顯示腫瘤與血管的解剖關系，也可顯示肝動脈分支的解剖細節，對術前規劃血管切除和重建方案、術中避免誤傷血管具有重要價值，有助于提高手術安全性和腫瘤根治性切除率。研究表明，三維影像重建技術對基于術前二維影像學檢查的手術規劃方案修正率為37.4%，根治性切除率可增加11.5%[8]。3D打印模型在肝門部膽管癌術前評估的價值近年來也逐漸受到關注，我們的初步研究表明，3D打印模型可多視角多方位地展示相應重要解剖結構的精確空間關系，更有助于肝門部膽管癌的精準術前決策和個體化的手術規劃[9]。

膽管黏膜下腫瘤浸潤范圍的術前精確判斷是術前可切除性評估的重點和難點。Park等[10]將MDCT聯合MRCP與直接膽道造影對預測腫瘤浸潤雙側二級膽管匯合處的準確率進行比較，結果顯示前者為90.7%，后者為85.1%。文獻報道，聯合應用PTCD和ERCP等直接膽道造影、導管內超聲（intraductal US，IDUS）、經口膽道鏡（spyglass）和階梯式活檢等多種方法可精準判斷肝門部膽管癌的膽管黏膜侵犯范圍[6]。最近，有學者報道通過將CO2注入膽管作為負性造影劑在CT動脈期掃描同時行膽道和動脈3D重建，從而提供肝門部重要解剖結構的全合一3D融合圖像，以更準確地判斷腫瘤侵犯膽管和血管情況，肝門部膽管癌術前利用該技術可獲得更高的R0切除率（94.4%）[11]。

MDCT和MRI增強掃描能較好地發現腹腔內腫大淋巴結，但部分腫大淋巴結與膽道炎癥有關。增強CT診斷淋巴結癌轉移的敏感性和特異性分別為61%和88%[3]。內鏡超聲（EUS）對診斷肝門部膽管癌區域淋巴結轉移的敏感性、特異性和準確率分別為86%～89%、100%和88%～91%，并可同時進行細針穿刺活檢（FNA）[12]。PET-CT雖然可以檢出遠處轉移病灶，但敏感性低于70%[13]，目前不作為肝門部膽管癌術前常規評估方法，通常用于手術高危和局部較晚期患者的可切除性評估。腹腔鏡探查可發現常規影像學檢查不能發現的腹腔轉移灶和陽性N2淋巴結，聯合腹腔鏡術中超聲可提高陽性發現率。文獻報道，腹腔鏡探查可在25%左右的肝門部膽管癌患者中發現轉移病灶[4]。因此，對于具有潛在可切除的局部晚期患者，應常規行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術。

1.2 術前膽道引流

術前膽道引流（PBD）有利于控制膽道感染、改善肝功能和患者全身狀況，并能增強術后肝臟的再生能力，為安全實施肝門部膽管癌根治性切除術創造條件。但術前膽道引流本身存在一定的風險，其嚴重并發癥的發生率達0.5%～2.5%，對手術預后的影響也尚未明確[14]。因此，需要根據患者具體情況綜合評估術前膽道引流可能帶來的獲益和存在的風險。目前，肝門部膽管癌患者術前膽道引流的指征雖然存在一定爭議，但較為公認的適應證是合并急性膽管炎、剩余肝臟體積小于40%、需要接受新輔助化療的患者以及高膽紅素導致的嚴重營養不良的患者[1，3，14]。術前膽道引流的途徑主要有經內鏡和經皮經肝穿刺置管引流（PTCD）。內鏡下PBD又分為內鏡下鼻膽管引流（ENBD）和內鏡下膽道支架植入術（EBS）。ENBD和PTCD屬膽道外引流，均會引起膽汁的體外丟失。由于腸道膽汁缺乏導致腸道黏膜屏障減弱，與術后感染并發癥密切相關，而膽汁回輸對維護患者腸道黏膜屏障和免疫功能具有重要意義。因此膽道外引流術后2～3 d并排除膽道感染，即可進行膽汁回輸。

不同的PBD方法均存有一定的優勢和不足。ENBD雖可以避免腫瘤的針道轉移，膽道感染發生率低，但容易并發急性胰腺炎，鼻膽管留置的舒適度較差，并存在膽汁丟失的不足。EBS可以避免膽汁丟失，亦無針道的種植轉移的風險，但急性膽管炎發生率相對高，也有導致急性胰腺炎的風險。PTCD的優勢是操作相對簡單，并可以根據需要進行肝內多支膽管的引流，不會引起急性胰腺炎，膽管炎的發生率較低，肝十二指腸韌帶區域局部的炎癥反應比其他兩種方法顯著減輕，但屬外引流，存在膽漏、出血和針道種植轉移的風險。迄今對PBD方法的選擇尚無統一意見，日本相關指南推薦和部分西方學者首選ENBD，通常只引流保留側肝臟的膽管，雙側膽道引流僅在切除側肝內膽管存在急性膽管炎和減黃效果不明顯時實施[10]。也有學者認為PTCD可更精準地超選擇性引流各目標肝段膽管，且有較好的通暢率，膽道感染發生率低，是首選方法，也并未發現腫瘤針道轉移[1]。我們中心首選PTCD，并常規口服回輸膽汁，取得滿意效果，目前尚未發現確切針道種植轉移的病例。術前膽道引流時長目前尚無統一的標準，一般認為引流持續時間最好大于3周、血清總膽紅素水平低于50 μmol/L，肝功能基本恢復正常。

1.3 肝儲備功能評估和剩余肝體積不足的處理

肝門部膽管癌根治性切除術常需要行大范圍肝切除，術前肝儲備功能評估是保障手術安全的關鍵。常用的肝臟儲備功能評估方法包括血生化指標、Child-Pugh評分、ICG R15以及影像學剩余肝體積測量等，其中ICG R15較為客觀準確，但高膽紅素血癥影響其測量結果，因此需要在膽道引流后血清膽紅素水平低于40 μmol/L時再測定。文獻報道術前通過CT掃描等影像學手段采用體積測量得到的FLR體積與肝切除術后肝功能衰竭的發生密切相關，FLR體積為25%～30%是正常肝實質肝切除的安全界限；由于多數肝門部膽管癌患者肝實質存在淤膽改變，FLR體積應大于40%[1]。影像學FLR體積測定的不足是沒有充分考慮不同個體肝實質的實際情況，在測量勾畫時也可能出現差錯；另外整個肝臟的功能狀態也并不呈均勻分布，因此，有時會出現術前FLR體積測量結果與手術預后不一致的情況。研究表明，測定FLR的功能比單純體積測量可能更加客觀準確。近年來，99mTC-甲溴苯寧肝膽核素顯像（HBS）作為可定量的動態有效的肝功能評估方法用于FLR功能的檢測并顯示出較好的應用前景。文獻報道肝切除術安全施行的FLR功能的HBS臨界值為2.7%/min/m2，但高膽紅素血癥可能影響HBS的測量，因此也應減黃，膽紅素降到正常范圍后進行[15]。

對于FLR體積或功能不足的肝門部膽管癌患者，除術前膽道引流外，增加FLR體積是必需的處理措施。門靜脈栓塞術（PVE）因其安全有效被認為是增加FLR體積功能的首選方法。文獻報道，PVE術后的FLR動力生長率（KGR）比單純FLR體積增長更能預測術后肝功能衰竭的發生，FLR動力生長率超過2%/w，患者的術后肝功能衰竭發生率和死亡率幾乎均為0[16]。聯合肝實質分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（ALPPS）作為PVE失敗后促進FLR體積的補救方法，早年在肝門部膽管癌患者應用時因其并發癥發生率和死亡率過高而被視為相對禁忌證。后續的研究發現，肝門部膽管癌患者ALPPS術后并發癥發生率較高與膽道感染密切相關，近年來隨著各種ALPPS改良方法的出現和技術的進步，如一期手術的微創化以及對雙側肝臟同時進行膽道引流等措施，其術后并發癥發生率已顯著降低，可選擇性地應用于部分肝門部膽管癌患者[4]。有學者報道，雙靜脈栓塞術，即同時栓塞切除側肝葉的門靜脈和相應肝靜脈，具有比PVE更快和更顯著地增加FLR體積的效果，并且因不需肝實質切開以及手術，其感染并發癥低，將來在肝門部膽管癌患者中可能會具有良好的應用前景[17]。值得關注的是，雖然以PVE為主的各種增加FLR體積和功能的方法能顯著改善肝門部膽管癌的R0切除率和手術安全性，但這些方法在手術前已預先決定了計劃被切除的肝葉，因此沒有余地留給術者根據術中探查情況更改肝切除策略。

2 手術策略和方式選擇

2.1 根治性切除手術策略

R0切除是肝門部膽管癌患者獲得遠期生存的關鍵，由于肝門部膽管癌解剖位置以及生物學行為的特殊性，腫瘤切緣除膽管軸向切緣外，還需要考慮肝門區橫向切緣和肝實質切緣。Nooijen等[4]認為肝門部膽管癌的手術切緣應該包括6 個切面，分別為膽管遠近側切緣、門靜脈切面、肝動脈切面、肝實質切面以及膽管周圍切面。按此標準，有學者調查146份病理檢查報告，發現64%的報告遺漏一個或一個以上的切面描述，22%的患者由原先的R0重新判為R1，而R0切除患者的術后總體5年生存率可高達67%[18-19]。有學者報道，初次切緣陽性再次切除后獲得陰性切緣的患者生存率與陽性切緣患者相似，認為陽性切緣雖然與手術切除不徹底有關，同時也反映了腫瘤的生物學行為[1]。但也有研究發現術中冰凍切緣陽性再次切除獲得陰性切緣的預后顯著優于陽性切緣的患者[20]。

Bismuth-Corlette分型雖然不能準確反映腫瘤的病期，但為選擇手術方式和確定肝切除范圍提供較好的參考。不聯合肝臟切除的單純肝外膽管切除因為術后腫瘤局部復發率高被認為不具根治效果，僅用于極少數原位癌或者T1分期的BismuthⅠ型患者。除BismuthⅠ型采用肝外膽管切除聯合尾狀葉切除外，半肝或擴大半肝聯合尾狀葉切除術是肝門部膽管癌的根治性切除的標準術式。BismuthⅡ、Ⅲa型常采用右半肝或擴大右半肝聯合尾狀葉切除術，而Ⅲb型則多行左半肝或擴大左半肝聯合尾狀葉切除術。由于大多數右肝動脈位于肝總管后方易被腫瘤侵犯，而且左肝管較右肝管長，因此理論上肝門部膽管癌采用右肝切除更易獲得R0切除，但右肝切除術需要損失更多的肝實質，術后發生肝功能衰竭的風險相對較大。Jo等[21]比較左肝切除和右肝切除對肝門部膽管癌遠期預后的影響，結果顯示兩者術后5年總體生存率和無瘤生存率無顯著差異，因此應根據膽管腫瘤所在解剖位置和膽管侵犯水平、血管受累和剩余肝體積等情況進行綜合考慮后選擇適合的肝切除范圍。Bismuth Ⅳ型曾一度被認為不可切除，近年來部分患者可以通過擴大半肝或肝三葉聯合尾狀葉切除以及血管切除重建獲得根治性切除術，術后5 年生存率可達41%[22]。有學者認為利用術前影像學檢查精準評估，選擇性采用肝中葉、S5+S8 或S4聯合尾狀葉切除治療肝門部膽管癌，既可取得足夠的陰性切緣，又能避免術前膽道引流或二期手術，具有潛在的優勢[23]。圍肝門切除術雖然能夠保留更多的正常肝臟組織，但需要做多個高位膽腸吻合，手術操作更為復雜，適用于不能耐受大范圍肝切除術后或FLR體積經PVE等處理后仍不足夠的患者，其遠期腫瘤學效果也有待進一步評估。

區域淋巴結清掃是肝門部膽管癌根治性切除術的重要組成部分，多數指南將肝十二指腸韌帶淋巴結歸為第1 站淋巴結，胰腺后上方淋巴結和肝總動脈旁淋巴結為第2 站淋巴結。標準區域性淋巴結清掃范圍主要為第1、2站淋巴結，超過這些范圍的淋巴結清掃屬擴大淋巴結清掃。擴大淋巴結清掃是否能改善患者預后尚存在爭議，有學者認為，腹腔動脈旁、腸系膜上動脈旁和腹主動脈旁淋巴結轉移屬腫瘤遠處轉移，患者預后較差，是肝門部膽管癌根治性手術的禁忌證。因此術中應常規行這些區域的淋巴結活檢冰凍切片，如發現轉移陽性，則放棄根治性手術[3]。有報道認為行擴大淋巴結清掃者總體生存率較高，能改善獲R0切除且遠處淋巴結轉移陰性肝門部膽管癌患者的預后[24]。擴大淋巴結清掃能夠獲取更多的淋巴結數而有助于病期的精確判斷，由于不會顯著增加術后并發癥發生率，可以在部分情況較好的患者中有選擇地實施，以進一步探索其對預后的影響。

2.2 擴大根治性切除術

對于局部進展期的肝門部膽管癌，常需行擴大根治性切除術以獲得R0切除。肝三葉切除術可以獲得超越膽管二級分支匯合部的近側陰性切緣，與半肝切除術相比較，R0切除率和術后遠期生存率更高，通常應用于Bismuth Ⅳ型的根治性切除[25]。右三葉切除術肝實質切面小且有較好的解剖性標志，手術難度較左三葉切除術要低，但FLR體積較小，術前有時需要行包括S4 門靜脈分支在內的門靜脈右支PVE以獲得足夠的FLR體積。而左三葉切除肝實質切面大并且缺乏清晰的解剖標志，通常需聯合右肝動脈切除和重建，因此手術更為復雜。

肝門部膽管癌侵犯門靜脈和肝動脈時，需要聯合血管的切除和重建以達到R0切除，其中以聯合門靜脈切除重建最為常見，約占根治性切除術患者的17%～36%[19]。門靜脈切除重建被認為是安全可行的，并可以帶來生存獲益。肝動脈切除重建的價值目前尚存在爭議，有報道其明顯增加術后并發癥發生率和死亡率，而生存獲益并不確切，因此僅限于可能從中獲益的高度選擇的患者，如術前新輔助化療有效的肝門部膽管癌患者[4]。最近Mizuno等[26]總結報道了一組納入1 055例連續病例肝門部膽管癌根治術的臨床研究，結果顯示40%的患者需要聯合血管切除，肝動脈切除可使約61%的局部進展期患者獲得根治性切除術的機會；聯合血管切除者與未行血管切除者術后并發癥發生率和死亡率無顯著差異，前者雖然術后生存期短于無需血管切除者，但顯著優于不能手術切除者。另外，門靜脈切除者與肝動脈切除術患者比較，術后生存期無顯著差別。研究者因此認為，聯合血管切除能使更多的進展期肝門部膽管癌患者獲得根治性切除的機會，并具有較好的術后近期和遠期療效。為確保血管切除重建，特別是肝動脈重建的安全和質量，術前需通過影像學三維重建技術精確評估血管的解剖結構以及可能存在的變異，同時判斷腫瘤受累范圍，術中動脈重建手術應由血管外科醫師或整形外科醫師完成[3，26-27]。

肝門部膽管癌浸潤至膽總管下端時，需要行聯合胰十二指腸切除術以獲得根治性切除，即肝胰十二指腸切除術（hepatopancreaticoduodenectomy，HPD），由于該手術操作更加復雜，術后肝功能衰竭和胰瘺等嚴重并發癥發生率較高，其生存獲益也尚未明確，因此僅限于部分肝外膽管浸潤范圍廣而全身情況良好的肝門部膽管癌患者。近年的文獻報道顯示HPD的術后死亡率為0～3%，并可帶來一定的生存獲益[28]。

2.3 肝移植術

對于無遠處轉移、局部不可切除的肝門部膽管癌患者，肝移植雖然在理論上能達到最大程度上的R0切除，并治愈合并的肝實質病變，但早期臨床應用結果顯示，肝移植術后腫瘤復發率高，術后5年生存率僅30%左右，因此肝門部膽管癌曾一度被認為不適合行肝移植[29]。2004年Mayo Clinic的學者報道了一項具有里程碑意義的研究，一組經嚴格選擇的肝門部膽管癌患者（腫瘤長徑≤3 cm，術中活檢無淋巴結轉移），經多模式的新輔助放化療后再接受肝移植，術后5年生存率超過80%[30]。此后多項研究也證實了不可手術切除的肝門部膽管癌患者接受Mayo方案新輔助治療后行肝移植，術后5 年生存率均在60%左右[31]。Ethun等[32]對比研究腫瘤長徑≤3 cm、淋巴結轉移陰性且不伴硬化性膽管炎的肝門部膽管癌患者行肝移植和根治性切除手術的治療效果，結果顯示肝移植患者的術后3、5年總體生存率顯著優于根治性切除的患者，因此認為強有力的新輔助放化療聯合肝移植治療肝門部膽管癌相對手術切除更具有外科學和腫瘤學的優勢，并建議將可切除肝門部膽管癌的治療策略從選擇手術切除轉向肝移植。但Nagino等[33]質疑此項研究結論的科學性：他們發現與文獻報道相比，該研究手術切除組患者的手術死亡率顯得過高而術后生存率太低（5 年生存率才18%），認為符合該研究肝移植組入選標準的大多數患者可能并非真正屬于不可切除，對這些局部晚期患者采用包括肝三葉切除、血管切除重建甚至HPD等擴大根治性切除術治療，其術后5年生存率也可達60.4%，不比肝移植療效差，可避免不必要的肝移植。

總之，經嚴格的病例選擇和新輔助放化療后不可手術切除的肝門部膽管癌行肝移植取得較為滿意的遠期療效。但是對可手術切除的肝門部膽管癌患者肝移植是否優于根治性切除術仍缺乏令人信服的證據，有待前瞻性隨機對照研究加以闡明。另外，供肝的短缺、由于較強新輔助治療和腫瘤進展導致較高的肝移植脫落率也限制了其廣泛應用。

2.4 微創手術的應用

作為最復雜的腹部外科手術，以腹腔鏡手術為代表的微創技術能否應用于肝門部膽管癌根治性切除術目前仍存在一定爭議。爭議的主要焦點是技術上的可行性和安全性，以及腫瘤根治的徹底性[34]。2011年Yu等[35]率先報道了腹腔鏡下BismuthⅠ、Ⅱ型肝門部膽管癌根治性切除術，認為具有潛在的應用價值。后續的臨床研究表明，在高度選擇患者，如BismuthⅠ、Ⅱ和Ⅲb型且不伴血管侵犯，腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術是安全可行的，但是這些早期的病例大多數沒有聯合尾狀葉切除術，部分病例的膽腸吻合通過輔助切口完成。近年來腹腔鏡手術的發展使腹腔鏡下聯合尾狀葉的大范圍肝切除、區域淋巴結清掃和高位膽腸吻合手術等技術上更為成熟。我們于2016 年開展全腹腔鏡下Ⅲa型肝門部膽管癌根治性切除術并取得成功。2019年有研究者報道了30例全腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術的臨床療效，其中包括聯合肝尾狀葉切除和血管切除重建[36]。2020年我們團隊總結分析了全球近10年間發表的關于微創手術治療肝門部膽管癌的23篇英文文獻，其中15篇涉及腹腔鏡手術，7篇為機器人輔助手術，其中有Bismuth Ⅳ型的病例。結果表明，近年來微創手術在肝門部膽管癌根治性切除術中的應用報道明顯增加，隨著微創外科技術的進步和手術經驗的積累，其安全性、可行性以及微創的優勢隨著時間的推移也將進一步提高[37]。近期我們總結分析34例肝門部膽管癌根治術的臨床資料，其中腹腔鏡手術和開腹手術各17例，結果顯示，與開腹手術相比較，腹腔鏡手術組手術時間明顯較長，術后并發癥發生率無明顯差異，術后進食時間、住院時間等相對較短，表明腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術在恰當選擇的患者中達到不差于開腹手術的近期療效，并且可能有助于患者的早期康復和快速康復[38]。

雖然腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術的安全性和可行性逐漸得到證實，并初步顯示了微創手術的部分優勢，但目前仍處于探索階段，其學習曲線相對較長，對術者技術經驗及手術器械設備均有嚴格的要求，因此目前僅限于在腹腔鏡手術經驗豐富的大型專業中心開展。機器人輔助手術因具有放大的三維視野和靈活的機械臂等，在完成復雜肝膽胰手術方面具有潛在優勢，但在肝門部膽管癌根治性切除術中的應用報道較少，其與腹腔鏡手術相比較是否具有優勢目前尚不明確。腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術的遠期腫瘤學療效尚待更多的臨床研究加以闡明。

3 小結與展望

隨著外科技術的快速發展和治療理念的不斷更新，肝門部膽管癌的術前評估手段日趨周密完善，圍手術期處理措施更加安全有效，根治性切除手術的方法和技術取得顯著進步，患者的手術安全性和遠期治療效果也有明顯改善，但目前根治性切除率仍偏低，術后并發癥較高，患者總體預后尚不理想。肝門部膽管癌早期診斷是提高外科療效的關鍵，“液體活檢”技術在早期診斷中的價值需要進一步探索。近年的研究表明，輔助化療能改善肝門部膽管癌根治性切除術患者的預后，但新輔助化療對腫瘤降期和提高根治性切除率的作用尚有待進一步闡明[39]。另外，以腹腔鏡手術和機器人輔助手術為代表的微創手術在肝門部膽管癌根治性切除術中的應用以及遠期腫瘤學療效也是將來研究的熱點。