PBL 教學方式在內科見習教學中的應用

劉晶，王麗青

1.濱州醫學院附屬青島市即墨區人民醫院風濕免疫科，山東 青島 266200；2.濱州醫學院附屬青島市即墨區人民醫院血液科，山東 青島 266200

內科學具有鮮明的整體性、廣域性特征，是臨床各學科的基礎，可以使學生更加穩固、快速地獲知內科常見病病因、發病機制，并在此基礎上進一步掌握臨床癥狀、防治知識，推動綜合能力的提升。當前內科教學體系經過多年發展、完善，教材逐步豐滿，知識更新機制逐漸成型，但同時見習教學偏重理論、缺乏針對化的弊端仍舊存在，亟需通過有效舉措改進、優化。

1 內科見習教學的主要內容及教學目標

見習教學目標首先在于完善學生知識架構，通過直觀、系統的見習幫助學生了解多發病的臨床表現、診療技能，明確并發癥、防治措施[1-2]等，為學生理論驗證提供便利，最終形成理論、實踐互為依托、互為支撐的知識體系，提升醫療實踐能力。其次，見習教學的目標還在于鍛煉學生的臨床思維、臨床意識，使學生更好地掌握病史采集、體格檢查等技能，更加標準地書寫病歷，同時廣泛運用現代診斷技術、縝密推理技術，提升全面診斷能力。最后，醫患關系是診療服務的關鍵組成部分，通過見習教學，還應當使學生具備良好的溝通、協調能力，從而明確醫患關系處理要點，加快學生向醫療實踐崗位的角色轉變。

2 傳統教學方法的不足

2.1 缺少個性化與針對性

作為教學主體和中心，學生自身理論積累、邏輯思維方式均存在較大差異，疑問、癥結點十分多樣，有些情況下很難從主干化的知識講解中獲得答案。 同時，內科病癥本身具有一定的復雜性、多變性，現實中醫療工作者面對的患者情況也不盡相同，需要學生熟練掌握各種情況，應對各種緊急問題。因此，見習環節對教學靈活性要求是相對較高的，但從當前狀況來看，愿意參與見習的患者數量較少且依從性差，多個學生對應一個患者提問，容易引發抵觸情緒，部分教師理念更新遲滯，對學生情況了解不足，“大水漫灌”式教學很難兼顧所有學生的發展需求[3]。 學生反饋、溝通的渠道也相對閉塞，很多疑惑無法得到妥善解決，很容易打擊學生積極性。

2.2 偏重理論

見習作為內科教學的關鍵組成部分，可以為學生創造直接接觸患者、分析病情的契機，但令人擔憂的是，傳統LBL 教學模式在我國各領域人才培養中影響深遠、根深蒂固， 當前內科見習教學也未能脫離這一窠臼，教師片面關注理論方面知識，采用單向、灌輸方式向學生傳遞臨床診斷要點、癥狀辨析要點[4]等，盡管減少了時間的浪費， 但過多的理論知識限制了學生自主探索空間，有悖于見習教學提升實踐能力的初衷，也不利于學生社會角色的轉變。

3 PBL 教學方式的應用對于內科見習教學的影響

3.1 引導學生積極思考、探索

傳統教學法中，內科學知識以系統、邏輯的組織架構完整呈現出來，重難點突出且條理清晰，但同時也壓縮了學生自主思考空間， 獨立解決問題的能力受到損傷。 而在PBL 教學問題式、項目式的教學體系中，所有引入的案例、問題均是真實、直觀的，可以讓學生身臨其境地感知到自身作為醫療工作者的責任感、 使命感，學生主體性得到彰顯，能夠通過積極的觀察、探索甚至是辯論發表自身看法，并在不斷的總結、借鑒過程中探索得出系統、科學的鑒別診斷方案、治療方案。

3.2 提高學生的參與度

PBL 教學模式以真實化情景、問題驅動開展，學生以小組合作關系為紐帶，進行資料搜集、整合與交流，采用質疑、判斷、比較等科學手段進行內科見習，整個過程中主體性地位得到明顯加強， 教師則扮演起引導者角色，二者之間地位失衡的狀況改善，有助于提升學生參與度。 同時，伴隨PBL 教學實踐的開展，相關的理論、技巧也在不斷完善和充實， 組別劃分中更注重能力搭配，方便學生找準自身價值點，發揮自身強項參與到資料搜集、分析判斷等環節中來。

3.3 豐富教學內容及教學方法

作為新型教學模式代表，PBL 醫學教學法具有完善的流程體系、豐富的實踐佐證，當前已經獲得了近2 000所醫學院的青睞[5-6]。 這種趨勢打破了傳統單一、刻板教學模式的統治地位， 將整個教學環節劃分為七個步驟，以小組為單位開展術語解釋、問題界定、集體討論及嘗試性解決，最終界定目標并進入獨立學習階段，通過個體信息搜集、梳理得出方案結論。開放性的課堂氛圍、探索途徑緩解了學生精神壓力，也為內科見習領域提供了新的運作模式，貢獻了新的教學方法[7]。

4 PBL 教學方式的實踐應用

4.1 篩選典型病例，設置開放性情境

問題是PBL 教學法的核心、起點所在，其設計合理性、科學性直接關系著方法應用成效，因此在內科見習過程中，要尤其關注情境設置原則，有意識地提升問題的啟發性、沖突性[8]，為學生提供更加深化、細化的實踐技能點。 具體病例選擇可從如下兩個角度出發：①常見病、多發病病例，比如心血管內科學可以選擇不穩定性心絞痛、急性非ST 段抬高型心肌梗死等病案[9]；呼吸內科中可以選取慢性阻塞性肺疾病病案，設置相關問題引導學生思考患者癥狀代表了什么，會有哪些危險因素，是否存在伴隨癥狀等[10]。 ②急、危、重癥病例，同樣要具備典型性、啟發性特征，在此基礎上設計切中要害的實際問題，啟發學生自主思考，內容可涵蓋發病機制、處理方案等，提升學生應對緊急情況的技能，增強其心理適應能力[11]。

4.2 組建合作小組，鼓勵深入化探究

在問題提出的基礎上， 還應組建對應的合作小組，明確領導組織者，負責協調和聯絡，組內成員在共同目標、方案驅使下，分工尋找有效知識和資料，解決理論基礎難題。 資料收集完畢后由小組長負責匯總，并在理論輔助下，組織成員深入臨床進行病史收集、體格檢查工作，綜合運用詢問、視診、觸診等手段，提升疾病認知的全面性[12]。 進入問題討論環節，由代表上臺陳述發言，其他成員糾正補充，并就不同觀點展開辯論、探討，論述過程中若發現新議題要及時記錄。 針對PBL 教學法中，知識體系深度、廣度不足及監管缺失的問題，教師要積極發揮引導作用， 鼓勵學生討論發現并做好重點調整，總結環節適當拓展完善， 提升病案診治過程的全面性、系統性[13]。

4.3 吸納多重手段，促進教學多元化

當前伴隨PBL 教學模式的深入發展， 以多元手段為特征、 吸納多重方法的融合型教學模式進入研究視域，為內科見習提供了更加廣闊的思路[14]，首先是PBL聯合（循證醫學，evidence-based medicine， EBM） 教學法，EBM 循證醫學實際上代表了一種嚴謹、科學的醫療思維態度，主張通過充分的臨床研究證據，為每個患者制訂最佳診療方案，PBL 內科見習教學中，可以將EBM教學法融入證據收集環節，建立證據查詢、證據分級評價、篩選為一體的收集流程，保障PBL 教學的有效性和正確性。 其次是PBL 聯合思維導圖教學法，思維導圖有著組織、梳理的功能，可以在線條、顏色、符號等元素的幫助下， 將隱性化的邏輯思維過程進行可視化轉換，將中心主題與分支主題之間的關系客觀呈現出來[15]。 在應用PBL 進行內科見習的過程中， 可以適當融入思維導圖法，鼓勵學生將查詢到的資料進行圖形化轉換，提升知識系統性，結合色彩標記等手段，增強知識點對感官的刺激性，深化思維記憶[16]。

4.4 革新評價方式，凸顯學生主體性

臨床內科形勢復雜，病史采集、查體方式甚至診療方案均沒有固定答案，但舊有的評價方式適用性明顯下降，有必要通過積極的革新手段推動優化改進[17]。 首先從評價主體上看，可以靈活運用自我評價、同伴評價及教師評價等方式，讓學生在觀察、總結的基礎上，客觀評價自身優缺點，尋找結果與既定目標的出入，提升評價的全面性。 其次從評價內容上看，要盡快摒棄原有單一的、知識性的評價方式，在理論基礎上，更多關注技能、態度層面的表現，重點關注學生臨床推理能力、合作能力，以及內在學習動機，對患者的人文關懷等。最后從評價方法上看，切忌采用單一的終結性評價，要積極融入形成性評價方式， 對學生在PBL 教學中表現出來的綜合能力給予充分肯定[18]。

綜上所述，PBL 教學法以問題設置為起點， 以學生自主觀察、邏輯推理為手段，能夠顯著提升內科見習教學有效性，激發學生綜合思維、探究能力，改善傳統教學中針對性不足、實踐性缺失的問題。 應用環節要從學生現有知識框架出發，設置啟發性、開放性情景問題，引導學生廣泛搜集舉證，最大限度凸顯學生主體性，促進教學模式優化轉型。