DRG 在醫院精細化管理中的實踐解析

章浩然，汪磊

1.皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院經濟管理科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院藥事管理科，安徽 蕪湖 241000

在社會主義市場經濟的不斷發展下，現代醫院的醫療改革基本完成，實現了經營發展轉變，現代醫院開始更加積極地參與到社會主義市場競爭中，獲得了更多的發展機遇和發展空間，在這樣的背景下也對醫院的自身管理水平提出了更高的要求。醫療質量管理是現代醫院管理的核心， 醫療質量管理成效關系到整個醫院的發展，疾病診斷相關組（diagnosis related groups，DRG）是醫院醫療質量管理的重要指導理論， 在評定醫療質量、創新醫療服務管理等方面起到了十分重要的作用。在醫療改革建設的深化發展下，社會范圍內打造出了覆蓋全面的多層次醫療保障制度體系，2018 年年末，社會范圍內的醫療保險覆蓋范圍超過了95%。且從發展實際情況來看，醫療保障政策日益完善、保障水平得到提升、醫保管理進一步強化，醫療保險基金實現了收支平衡，實現了醫院內部支付模式的轉變，醫院收入管理轉變為定量模式，在促進現代醫院長遠化運營發展方面意義重大。 為此，本文結合DRG 的內涵和實施條件，就DRG 在現代醫院精細化管理中的應用問題進行探究。

1 DRG 概述

DRG 是疾病診斷相關組的簡稱， 在具體實施的時候，DRG 以病例的診斷、 操作作為病例組合的基本依據，在綜合考慮病例的年齡、疾病、性別、并發癥基礎上，將臨床實踐產生的相似病例劃分到一個小組中，在小組中通過比對來了解不同疾病的復雜性和嚴重性。 DRG支付方式和現階段的項目付費管理都是現代醫院運營管理的根本性變革，在具體實施操作中，可以從醫療服務能力、醫療服務質量、醫療服務效率三個因素就醫療行為的安全性、嚴謹性進行比較[1]。

2 DRG 付費管理在醫院精細化管理中的實施條件

DRG 對疾病統一診斷分組的依據來自于病案首頁中的診斷、手術和操作。 借助病案能夠幫助相關人員精準的評估患者的疾病，根據患者的疾病來合理設定定額支付費用，從而實現對醫院內部資源的合理利用，降低醫院發展的醫療成本。

2.1 實現對病案首頁的規范化、高質量管理

病案首頁的填寫不能只停留在編碼人員工作層面，而是需要從患者入院、 醫生書寫病歷源頭來管理病案，增強病案管理的科學性和合理性。在具體實施操作的時候，DRG 使用ICD-10 來統一疾病的診斷編碼，將ICD-9-CM3 作為手術操作編碼。 將患者入院消耗最多資源的疾病編碼作為首頁主要診斷標準[2]。 在現代醫院管理的過程中，需要管理者嚴格要求臨床工作人員按期完成病歷內容的書寫，并對患者治療過程中可能出現的并發癥情況進行全面的記錄。

2.2 標準化的數據和信息系統支撐

現代醫院經營管理中， 病案質量會直接關系到DRG 分組、付費標準測算的精準性。 因此，在病案首頁報表填寫完整之后需要相關人員應用先進的技術手段來進行病案質量管理，依托先進的技術形式在病案的使用管理上形成一種互通互聯的關系，從而實現信息流的順利傳遞[3]。

2.3 精細化管理的精準度量

通過DRG 分組管理會讓同一個案例顯示出較強的可比性， 并在此基礎上擴大患者的就醫空間和途徑，及時緩解看病難的局面，最終實現公立醫院從粗放化管理模式到全方位績效管理模式的發展轉變，提高公立醫院收入分配管理的科學性、合理性和有效性，在真正意義上推進現代醫院綜合改革發展，在現代醫院經營管理的過程中減少錯漏項問題的發生[4]。

在DRG 支付模式革新的過程中， 醫院會圍繞疾病的診療來進一步強化就醫成本管理，在科學、合理支付模式的積極轉變下會進一步提高資源配置效率，合理把控現代醫院的發展成本。

3 DRG 付費方式革新的主要內容

3.1 總體思路

在現代醫院總額概算分析的基礎上對不同類型的醫療診斷和救治需要提供對應的疾病診斷相關分組付費。 長期住院患者按照床日付費結算費用，復雜的住院患者則是通過特殊病例的審查來收取項目費用。在付費管理的過程中會引入點數法將病例組、項目、床日等各個醫療服務機制通過點數的形式顯示出來。年底結合基金預算總額和醫療服務總點數來確定每個點的實際應用價值，按照實際總點數的價值對各個醫療機構撥款項目費用消耗進行綜合評估[5]。同時，在醫院清算的過程中實施結余能夠分擔超支的激勵約束機制，醫院結余按照85%的比例進行計算。

3.2 預算管理

在實施醫院經營發展預算管理的過程中要充分考慮資金收入、國民生產總值發展水平、物價水平等因素所產生的一系列影響。

3.3 病組管理

DRG 病組具體劃分為穩定病組和不穩定的病組，穩定病組內部的病例在參考病例總體費用消耗和本DRG 均次費用倍率關系的基礎上可以具體劃分為高低倍率的病例和正常病例。

3.4 病組基準點數

為了能夠更好地優化分組的效能，在對住院病例實施中間區段法分析的基礎上，裁減超過平均費用二倍或者低于平均費用0.4 倍的病例。 病例基準點數是本組病例平均住院費用/全市平均住院費用，其中，平均住院費用的計算機分析口是穩定在經過裁剪2 倍以上或者0.4倍以下病例后的數據信息[6]。

3.5 病例點數

穩定病組的病例是對應病組基準點數和病組調整系數的乘積。穩定病組低倍率病例是對應病組基本點數和病例實際產生醫療費用乘積+病例總費用/整個地區病組平均住院費用-上限裁剪倍率[7]。

4 DRG 在醫院精細化管理中的實踐

4.1 管理組織架構的打造

DRG 付費改革項目在實施ID 時候會將醫療服務項目支付方式從后付制轉變為預付制，最終在醫院內部會形成一種新型付費管理模式。 在新的歷史時期，醫療機構只有正確認識和理解DRG 付費的內涵，了解DRG付費管理的原理、規則，才能夠更好地適應醫療保險支付方式的革新[8]。為此，醫院成立了以副院長作為組長的項目組，項目組內部的成員包含醫療保險、醫務管理、病案信息整理、財務管理等人員，與此同時，各個臨床科室內部還需要設置專職DRG 管理員， 在人員選派和設定好之后明確醫院各部門、 各個崗位人員在DRG 付費鏈條上的決策和作用， 在社會范圍內打造出全員共同參與、全過程管理、密切配合的工作機制。

在組織機制形成后，醫院還需要對臨床醫生、科室內部人員開展對應的培訓，培訓內容牽扯到DRG 付費實施辦法操作細則、DRG 付費基本原理、病案信息診斷原則， 通過一系列的培訓和管理來幫助醫護人員進一步了解DEG 付費設計的初衷和管理策略。 在組織架構打造好后，財務部門、醫保部門等需要對醫院發展過往數據信息實施模擬測量，就病案質量、費用管理結算差異等進行深入的分析和解讀， 充分把握醫院當前各個臨床科室的管理現狀，規范各項材料和設備的使用，使得各個部門的成員都能夠在病案管理質量上形成一種共識[9]。

4.2 強化過程管理，從醫院發展多方面來改善組織架構

4.2.1 病案質量管理 ①病案質量會直接影響到DRG分組和付費標準測算的精準性。②患者住院病案首頁填寫完整率、住院病案首頁填報精準率會深刻影響到疾病診斷選擇正確率、主要手術操作選擇正確率、其他診斷信息填寫正確率、主要診斷編碼正確率、手術操作和編碼正確率[11]。

4.2.2 醫療行為和服務能力 ①從分解住院率、 根據病情采取對應救治措施、規范住院收費行為等方面考核醫院的醫療行為，督促檢查醫院是否為有需要的患者提供及時的服務支持。 ②通過對收治病例覆蓋的CDRG 組數、住院服務量、總權重等參數考核來了解醫療機構的服務能力， 并將考核結果作為在醫院實施DRG 付費的不同醫療機構的重要參數指標[11]。 ③豐富完善醫療服務量。新時期，醫療服務量包含出院患者的例數、手術患者的占比、微創手術的占比。④資源利用率。從不同醫療機構之間的DRG 時間消耗指數來體現各個醫療機構資源消耗差異。⑤醫療質量。從較低風險小組病死率、患者再住院率、低住院天數的人次綜合占比情況等詳細地考核可能出現的升級診斷、服務不足等現象。

4.2.3 費用把控 從次均住院費用增長變動、 藥物使用占比、實際補償比、自費項目費用比例等方面綜合考慮DRG 付費后的醫療機構是否能夠積極主動地把控成本， 在實施管理的過程中減少不合理用藥問題的發生，并鼓勵資源能夠積極主動地調節成本結構，把控醫院發展成本[13]。

4.3 培養部門技能水平，強化部門之間的協作交流

在推行DRG 的過程中， 醫院的臨床科室要和醫保部門、病案管理部門、財務部門等密切合作交流，在彼此的互動交流中來了解各個科室發展所遇到的問題，針對問題提出對應的解決措施。在這個過程中為能夠幫助各個臨床科室人員更為直接地了解和把握DRG 病組分組知識和計算規則，需要醫院整理小組能夠制訂出包含基準點數值、主要手術、高低倍率費用臨界信息對照表[14]。在信息對照表的繪制中，醫保部門負責反饋當期數據信息，財務部門就醫保部門反饋上來的數據信息進行二次整理，將整理好的病例結算反饋給各個科室，由科室成員對病例實施反復審核考察，根據審核考察結果給出對應的整改措施。職能部門通過和各個臨床科室的溝通交流來全面收集醫院經營管理信息[14]。

病案首頁數據信息精準與否直接關系到DRG 分組的合理性和最終結算費用消耗。 因此， 為了能夠確保DRG 分組的科學合理，實現病案信息的信息化建設，需要病案編寫人員在工作中能夠精準地理解診療信息的有效編碼，通過保證編碼的精準性來減少漏診和錯診問題的發生。 病案管理部門在整理病案信息期間，除了需要實時地校正臨床錯誤信息，還需要定期對病案的質量情況進行全方位的把控分析，及時發現病案整理存在的問題，并針對問題來提出對應的整改措施，從而更好地保證病案首頁質量，準確無誤地向人們傳遞出醫療質量信息。

4.4 充分授權，全員參與DRG 付費管理工作中

DRG 付費管理工作的開展會牽扯到現代醫院的經營管理流程，是一項系統化、全面化、復雜化的工作。 為了能夠更好地強化過程管理，需要采取適當的措施將管理工作向前移動， 最終實現DRG 付費從結果管理向過程管理的發展轉變，并在信息使用的過程中做好全方位的監督控制[15]。

4.4.1 住院監測 在醫院 （醫院信息系統，Hospital formation system, HIS） 工作站內部嵌入DRG 分組預測管理系統，按照主次診斷順序、主要手術類型、術后并發癥、手術費用消耗等信息來開展模擬分組預測，通過精準的分組預測來幫助醫生獲取相關診療信息， 比如DRG 的地區均攤費用、基準點數、患者的平均住院日、費用綜合占比等[16]。 在患者手術的不同階段都需要設置臨床各階段的標準費用曲線數值，顯示出各項數據信息的實時性對比，并通過設置不同顏色的卡片來為患者提供預警信息。

比如在病例藥品的比重低于目標值90%的時候，會顯示出綠卡；在病例藥品占比在90%～100%時，會顯示出黃卡；在病例藥品的比重超過規定占比時，會顯示出紅卡。

4.4.2 病案質量控制 在分析患者病情的時候打造出融合自主判斷和智能判斷的矩陣，按照系統內部制定好的規則來校對信息，在這個過程中及時發現有空缺或者出現錯誤的字段， 在發現這些字段之后對外提示編碼異常。在異常警報發出之后結合評分定位來精準分析臨床病案的書寫問題，即站在醫護人員角度、科室設置角度去分析病案編碼錯填或者漏填的問題，針對問題來組織人員予以及時的整改。

通過分組預測、人員工作情況分析、病案修正調整能夠幫助編碼人員更為全面的掌握風險病例信息，總結經驗，從分組異常指標、高低倍率病例分析來減少病例首頁信息錯填問題，進而提升病例入組的正確率。

4.4.3 結算管理 在實施DRG 管理期間可以通過一鍵導入的方式來了解醫保每個月的DRG 結算清單， 系統通過自動查賬和校對賬目信息來找到每個科室出現異常的數據信息。 期間，還可以在對賬單的操作界面及時了解電子病例的基本信息，綜合比對分析醫保分組結果和院內DRG 系統運營分組差異。

4.4.4 評價分析 從醫院、科室、醫生3 個層次打造出可視化分析平臺，在醫生層面，要求能夠實現對病例信息的分組預測和管理，并就病例的費用情況進行全面的總結分析。病例分析是將從醫生、醫療小組、科室所獲得的信息進行綜合整理和全方位的對比分析，在全面分析的過程中費用項目會還級向下遷移。在科室管理上要實現科室內部的病組分析、結算費用消耗分析、費用差異因素分析等[17]。 在醫院管理層面，要完善醫院病組分析、預警病例分析、費用差異分析等，并就患者每日出入院基本情況、 高低倍率病例占比情況進行全方位的統計分析，在分析的過程中要密切監測費用超過其他地區平均費用的病例小組。 按照三級篩查、逐級定位的原則來將責任落實到各個科室、醫療小組和醫生，充分挖掘臨床行為過程中的費用結構，從而為醫院管理的經營決策提供重要數據信息支持。

4.5 加快打造完善的長效管理機制

4.5.1 打造首頁填報質量有效管理機制 通過打造首頁填報質量管理機制來更好地提升首頁數據信息的填報質量。 首先，在數據信息的整理應用上需要明確各方的工作職責，在整個醫院內部營造出全員參與控制的工作氛圍。其次，強化醫務部門、醫保部門、信息部門、財務部門的密切合作交流，通過彼此交流來更好地管理醫院內部資源，提高資源利用率[18]。 再次，強化臨床管理，通過強化臨床管理來提高醫院的診斷能力和技術服務水平。最后，強化對編碼人員、財務人員的規范化填報培訓，并在平時工作中強化關聯部門的溝通交流，在溝通交流中提高病案管理質量。

4.5.2 加強對病歷質量的重視 ①在醫院內部積極落實醫療管理核心制度，在制度的約束和規范作用下來全方位地監督病歷資料信息的內涵質量，合理規范醫療服務行為。 ②按照規范的標準檢查診療資料信息的精準性、規范性和完整性。 ③檢查診療行為的合理性，即判斷診療行為的產生是否符合診療原則、是否出現了不當的醫療行為。④密切關注病案流程，實現病案管理的規范化、制度化、標準化管理。 ⑤在醫療診療服務管理的過程中打造出依托大數據技術的首頁數據庫，實現對病種的全方位、多角度、動態化管理，全面提升病種質量[19]。

4.6 依托大數據技術，推進成本精細化管理

①在大數據技術的支持下實現對醫院成本的同質化管理。 醫保部門深入推進DRG 付費改革的目的是合理把控醫療費用的不合理增長，充分提高現代化醫療資源配置效率。 考慮到這樣的發展需要，醫保部門需要將大數據技術引入到醫保管理工作中，在技術的支持下實現對DRG 病歷費用的精準分析， 從而為規范各個醫院的診療行為、合理把控醫院發展費用消耗提供重要的支持，實現對區域范圍內DRG 病組費用的同質化管理[20]。②積極推進精細化管理。 從實際應用操作的角度來看，DRG 基準點數的確定參考了過去項目實施的總體付費情況， 其實施的前提是認為過去醫療服務定價是合理的。 但是從實際應用操作的角度來看，DRG 付費支付標準在確定的時候缺乏可靠的數據支持。為了能夠更好地解決這個問題，需要相關人員在充分了解醫療質量信息的基礎時，能夠站在行為管理的角度去積極探索醫療服務項目之間的成本分配使用規律，在此基礎上獲得真實有效的醫療成本， 合理把控醫院發展過程中的資金成本[21]。 ③注重醫療服務績效評價指標的確定。 立足精細化管理的基本要求， 現代醫院需要立足DRG 發展需要來打造出符合發展要求的醫療服務績效評價指標，針對同學科、類似病情或者診療方式趨近的病例實施有針對地評價，即從醫療服務能力、醫療服務效率、醫療安全保障幾個方面具體分析和評價現代醫院醫療服務績效，及時發現現代醫院醫療服務工作開展存在的問題，針對問題提出對應的解決措施，從而不斷提升現代醫院的管理服務水平。

綜上所述，DRG 核心是醫保支付體系作為支付模式的改變，DRG 在現代醫院管理服務中的應用能夠有效提高現代醫院的醫療服務質量和服務效率，并在理論的指引下來約束和規范現代醫院的管理，合理優化配置醫療資源，確保現代醫療事業病例評估的精準性。為此，在新的歷史時期，面對多變、復雜的社會環境，現代醫院需要及時更新經營管理理念、強化思想認識，從自身實際角度出發，從精細化管理、層級職責劃分、人員培訓等方面思考如何更好地將DRG 引入到現代醫院精細化管理中，旨在能夠在保障醫療衛生服務質量的情況下提高現代醫療服務績效能力，提高醫院整體發展實力。