非手術、非制動超高齡患者多發(fā)肺栓塞的誤診分析

賈衛(wèi)紅，祝阿妮

肺栓塞首發(fā)可以完全無癥狀，也可以突發(fā)猝死。隨著現代醫(yī)療技術進步及診療意識加強，肺栓塞的篩查率、診斷率明顯提高，同時病死率出現前所未有的顯著下降[1-4]。但臨床中由于肺栓塞癥狀不典型，仍有較多的誤診、漏診情況發(fā)生，尤其是老年患者的誤診、漏診率非常高[5-7]。2018年12月—2020年12月我院共收治非手術、非制動超高齡(>85歲)多發(fā)肺栓塞65例，其中4例誤診，誤診率為6.15%。本研究通過分析誤診超高齡多發(fā)肺栓塞患者的臨床資料，以加強臨床醫(yī)生對該病的認識，做到早期診斷、早期防治，提高治愈率，降低病死率。

1 病例資料

【例1】男，87歲。因咳嗽伴發(fā)熱3 d收入院。患者于3 d前受涼后出現咳嗽、咳少量白色黏痰，不易咳出，伴發(fā)熱(38.0 ℃)、畏寒、寒戰(zhàn)，無全身關節(jié)肌肉酸痛，無噴嚏、流涕，無咯血，無胸悶、氣短，無胸痛、心悸，無惡心、嘔吐，無夜間陣發(fā)性呼吸困難等不適，自行口服傷風感冒膠囊、連花清瘟顆粒，現仍有發(fā)熱，為進一步診治，就診于我院急診科，行胸部CT檢查示左肺上葉可見大片狀高密度影，邊界欠清，新型冠病毒核酸檢測陰性，以肺炎收入呼吸科。既往有高血壓病20余年，血壓最高180/90 mmHg，平素口服氨氯地平片，血壓控制尚可；冠心病病史20余年，平素口服阿司匹林、阿托伐他汀鈣片；腔隙性腦梗死病史10余年。20年前右眼因白內障行手術治療，2年前左眼因白內障行手術治療。對磺胺類藥物過敏。入院時查體：體溫37.0 ℃，呼吸20/min，脈搏77/min，血壓147/75 mmHg；意識清，精神欠佳，口唇無發(fā)紺，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及濕啰音，雙肺未聞及干啰音，未聞及胸膜摩擦音；心率77/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞9.60×109/L，中性粒細胞8.40×109/L，C反應蛋白177.00 mg/L，超敏C反應蛋白>5.00 mg/L。血氣分析(未吸氧)：pH值7.462，二氧化碳分壓33.5 mmHg，氧分壓61.7 mmHg，HCO3-23.4 mmol/L，血氧飽和度0.941，氧合指數294 mmHg。胸部CT檢查：左肺上葉可見大片狀高密度影，邊界欠清。診斷：①左肺上葉肺炎；②高血壓病3級(極高危)；③冠心病；④腔隙性腦梗死；⑤白內障術后。入院后給予吸氧、抗感染、化痰、調節(jié)免疫、營養(yǎng)支持等對癥治療。入院第2天出現高熱，最高39.4 ℃，伴有痰中帶血，氣喘不適。查體：雙肺可聞及痰鳴音，左肺可聞及濕啰音。血氧飽和度0.800(吸氧3 L/min)，心率110/min。急查動脈血氣分析(吸氧3 L/min)：pH值7.355，二氧化碳分壓42.9 mmHg，氧分壓48.0 mmHg，HCO3-23.5 mmol/L，血氧飽和度0.819，氧合指數145 mmHg。加大吸氧流量至7 L/min、多索茶堿平喘、復方氨林巴比妥退熱、尖吻蝮蛇血凝酶止血以及補液等治療2 h后，患者上述不適有所減輕。危急值回報：高敏肌鈣蛋白9.3497 μg/L，肌酸激酶同工酶48.40 ng/ml，肌紅蛋白575.00 μg/L。請心內科會診建議動態(tài)復查心電圖、血常規(guī)、心肌酶譜及肌鈣蛋白，并進一步行心臟超聲檢查。高敏肌鈣蛋白陽性不排除與感染有關，給予曲美他嗪營養(yǎng)心肌治療。經治療后體溫有所下降，但仍痰中帶血，凝血功能：D-二聚體13 653.00 ng/ml，纖維蛋白原降解產物37.89 μg/ml。痰培養(yǎng)：中量肺炎克雷伯菌，藥敏試驗全敏感。雙下肢靜脈超聲：雙側肌間靜脈血栓。因患者高齡、基礎疾病多，且目前有活動性出血，同患者家屬溝通后暫不行抗凝治療，囑切勿揉搓雙下肢。再次復查高敏肌鈣蛋白0.4593 μg/L，較前顯著下降，纖維蛋白原降解產物56.51 μg/ml。目前處于高凝狀態(tài)，結合雙下肢肌間靜脈血栓，不除外肺栓塞可能。暫不行CT肺動脈血管造影(CTPA)檢查，給予低分子肝素鈉5000 U皮下注射，抗凝治療。心電圖示：頻發(fā)房性早搏，成對出現；V1～V5導聯(lián)ST段改變、T波倒置，其余多導聯(lián)T波低平、SIQⅢTⅢ、QT間期延長，提示肺栓塞心電圖改變。完善CTPA檢查：①右肺動脈干、右肺上葉、下葉肺動脈栓塞；②雙肺炎癥，雙側胸腔積液并下葉肺組織膨脹不良。肺栓塞診斷明確，危險分層評估為中低危，給予利伐沙班15 mg口服，2/d，3周后劑量調整為20 mg，1/d，3個月后復查CTPA未見血栓形成。隨后停止利伐沙班治療，門診隨訪至今患者身體狀況良好。

【例2】女，90歲。因胸悶、氣短2月余收入院。患者于2個月前無明顯誘因出現胸悶、氣短，夜間可平臥，伴咳嗽、咳黃色黏痰，無紅色泡沫，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，伴有雙下肢水腫，左側為主，在當地醫(yī)院對癥治療效果不理想。為求診治，遂來我院，未吸氧指端血氧飽和度0.80，以“低氧血癥”收入院。發(fā)病以來，精神差，食欲缺乏，睡眠差，大小便無異常，體質量未見明顯下降。既往身體健康。查體：體溫36.6 ℃，呼吸18/min，脈搏86/min，血壓156/73 mmHg；意識清，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率86/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部查體均陰性；雙下肢水腫，以左側為主。查血常規(guī)示白細胞6.59×109/L，中性粒細胞0.457。C反應蛋白23.50 mg/L，超敏C反應蛋白>10.00 mg/L。胸部CT檢查：雙肺間質增生并雙肺下葉間質性炎癥改變，右側葉間裂積液。初步診斷為：①低氧血癥；②下肢水腫。入院后完善相關檢查：D-二聚體3993.00 ng/ml，纖維蛋白原降解產物8.99 μg/ml，腦鈉肽68 ng/L；動脈血氣分析(未吸氧)：pH值7.463，二氧化碳分壓36.3 mmHg，氧分壓57.7 mmHg，HCO3-25.4 mmol/L，血氧飽和度0.923。凝血功能異常，伴有低氧血癥，肺栓塞不能除外。雙下肢靜脈血管超聲未見異常。心電圖：ST-T改變。心臟彩超：射血分數59%，左心室短軸縮短率29%；左心室舒張功能減低，左心室收縮功能正常；二尖瓣、三尖瓣及主動脈瓣反流(少量)。CTPA：雙肺下葉前基底段、右肺下葉后基底段及左肺動脈主干充盈缺損，考慮血栓形成；雙側胸腔積液(少量)。診斷為肺栓塞。經那曲肝素鈣、利伐沙班治療后，癥狀好轉。門診隨訪2個月，患者胸悶、氣短癥狀完全消失。

【例3】男，85歲。因發(fā)作性意識喪失半個月收入院。半個月前患者坐位時無明顯誘因突然意識喪失摔倒，右側眉弓及右側眼瞼下方外傷，意識喪失時間及肢體抽動情況不明，立即就診于當地醫(yī)院，給予縫合傷口并住院治療，住院期間仍有意識喪失癥狀出現，每天2～3次，每次持續(xù)3～5 s，伴有雙眼上翻及肢體抖動癥狀，意識喪失發(fā)作時無大小便失禁、胸悶、心前區(qū)不適等癥狀。住院期間行胸部CT檢查提示肺癌可能。出院后患者再次出現意識喪失癥狀摔倒后，來我院門診以“暈厥”收入神經內科。既往有冠心病10年，曾行支架植入術。高血壓病16年，血壓最高180/100 mmHg，口服硝苯地平緩釋片控制血壓。患慢性阻塞性肺疾病10年，平素有咳嗽、咳痰。50年前曾患肺結核病。入院查體：右側瞳孔直接及間接對光反射遲鈍，伸舌居中；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率87/min。四肢肌力5級，肌張力正常。輔助檢查：C反應蛋白39.38 mg/L，超敏C反應蛋白>5.00 mg/L。凝血功能：D-二聚體6439.00 ng/ml，纖維蛋白原降解產物19.70 μg/ml。腦鈉肽68 ng/L，同型半胱氨酸23 μmol/L。動脈血氣分析(未吸氧)：pH值7.440，二氧化碳分壓34.2 mmHg，氧分壓57.6 mmHg，HCO3-24.7 mmol/L。心肌梗死相關指標、心肌酶譜、甲狀腺功能、肝腎功檢測均正常。腫瘤標志物檢測：神經元特異性烯醇化酶72.3 ng/ml，癌胚抗原137.28 ng/ml。顱腦CT顯示：雙側側腦室旁腔隙性腦梗死。腦白質脫髓鞘，增齡性腦改變，雙側篩竇炎癥。心電圖示：竇性心律伴異位搏動，電軸左偏，房性早搏。CTPA：右肺門中央型肺癌，侵及肺動脈、肺靜脈，并右肺中葉繼發(fā)性肺不張，縱隔淋巴結增大，右側胸腔積液。診斷為肺癌合并肺栓塞。患者家屬經商議后表示放棄治療。

【例4】男，85歲。因嘔吐、腹瀉1 d收入院。1 d前患者進食不當后出現上腹痛，位于中上腹，隨后出現頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉，嘔吐物為胃內容物，不含血性液體，大便為黃色糊狀便，未予特殊處理，10 h前患者突發(fā)意識障礙，伴大汗淋漓，呼之不應，遂就診于我院急診科。急查血常規(guī)：中性粒細胞7.01×109/L，中性粒細胞0.905，血小板72×109/L，C反應蛋白75.97 mg/L；肝功能：總膽紅素37.3 μmo/L，直接膽紅素17.2 μmol/L，丙氨酸轉氨酶149 U/L，天冬氨酸轉氨酶116 U/L，谷氨酰轉肽酶230 U/L，總蛋白58.3 g/L，白蛋白34.0 g/L，堿性磷酸酶158 U/L；電解質：鈉131.18 mmol/L，磷0.4 mmol/L；雙側胸腔少量積液；腹部CT示：①脂肪肝，肝多發(fā)囊腫；②膽囊結石，肝總管結石；③胰腺萎縮、脂肪化；④小腸多發(fā)小液平，建議隨訪復查；⑤前列腺增生、鈣化；⑥雙肺底滲出改變。遂以“急性胃腸炎”收入我科，自發(fā)病以來，精神、飲食差，大便如前述，小便正常，體質量無明顯變化。冠心病病史3年，服用參松養(yǎng)心膠囊、地奧心血康治療。查體：心肺未見明顯異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音3/min，移動性濁音陰性。入院診斷：①急性胃腸炎；②脂肪肝；③肝囊腫；④膽囊結石；⑤冠心病。血氣分析：pH值7.462，氧分壓69.7 mmHg。暫給予補液、營養(yǎng)支持、抗感染治療。治療過程中患者突發(fā)呼吸急促，伴劇烈咳嗽，咳少許黏痰，聽診雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，雙下肢無水腫。立即給予監(jiān)測生命體征，吸氧2 L/min，心電監(jiān)護提示心率70/min，血氧飽和度0.93，血壓132/56 mmHg。請呼吸內科、心血管內科緊急會診，考慮氣促原因待查：心力衰竭？肺栓塞？建議急查心電圖、心臟超聲、腦鈉肽、心肌梗死相關指標、凝血功能、動脈血氣分析；完善下肢靜脈超聲檢查；給予呋塞米10 mg靜脈注射。急查凝血功能：D-二聚體7430.00 ng/ml，纖維蛋白原降解物17.97 μg/ml；腦鈉肽451 ng/L；腫瘤標志物：游離前列腺特異性抗原2.43 μg/ml，總前列腺特異性抗原7.5 ng/ml。肝功能：直接膽紅素4.4 μmol/L，丙氨酸轉氨酶57 U/L，天冬氨酸轉氨酶59 U/L，總蛋白54.0 g/L，白蛋白33.3 g/L，谷氨酰轉肽酶113 U/L；雙下肢床旁超聲提示：雙肌間靜脈內徑增寬，右側肌間靜脈血栓形成，余靜脈未見明顯異常。心電圖：竇性心律過緩，電軸不偏，大致正常心電圖。心臟超聲：主動脈硬化，左心室舒張期功能減低，左心室收縮功能正常，主動脈瓣反流(少-中量)，肺動脈瓣反流(少量)。頭顱及肺動脈CT：①左側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；②腦白質脫髓鞘；③肺動脈成像：右肺上葉、中葉肺動脈較小分支管腔內少許栓子可見；④心臟增大、兩肺葉間裂胸膜下、背胸膜下淡薄磨玻璃密度影、兩側少量胸腔積液，輕度肺水腫可能，請結合臨床；⑤右肺下葉多發(fā)炎性病灶。經檢查肺栓塞診斷明確，給予低分子肝素鈣5000 U皮下注射，每12小時1次；利伐沙班20 mg口服，1/d。治療1周后復查血常規(guī)未見明顯異常，凝血功能：D-二聚體1384.00 ng/ml，纖維蛋白原降解產物2.84 μg/ml。癥狀好轉出院。囑出院后繼續(xù)口服利伐沙班治療，1個月后復查凝血功能、下肢靜脈超聲，用藥3個月后復查CTPA。隨訪3個月，患者自述無不適。

2 討論

2.1疾病概述 隨著人口的老齡化加重，高齡患者比例增加，為血栓性疾病的防治增加了難度[1,3,8]。另外，高齡患者的基礎疾病較多，如腫瘤[9]、慢性阻塞性肺疾病[10-11]、冠心病[12-13]等，且D-二聚體水平隨年齡增高，外加患者基礎心肺功能差、腎功能下降，對明確肺栓塞的檢查有顧慮，使得超高齡多發(fā)肺栓塞的確診率較低。多項研究證實，年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡化Geneva評分對老年急性肺栓塞具有重大的診斷價值[14-17]。肺栓塞患者如能及時診斷及治療可能會改善預后，而延遲診斷患者的機械通氣、休克發(fā)生率及院內病死率要顯著升高。另外，D-二聚體陰性結果也有導致急性肺栓塞漏診的報道[18-19]。多層螺旋CT在老年急性肺栓塞診斷中也有重要價值，對于高度可疑急性肺栓塞患者需要行CTPA檢查[20-21]。典型心電圖SIQⅢTⅢ改變在臨床中較少見，動態(tài)心電圖的變化有利于急性肺栓塞的診斷[22]。

肺栓塞危險因素較多，而高齡、超高齡老年患者存在多種繼發(fā)性因素，本研究中有3例存在最常見的慢性心肺疾病危險因素，僅1例既往無基礎疾病。對于疑似肺栓塞患者予以完善相關檢查可幫助明確診斷，同時部分指標可用于評估病情嚴重程度及預后等情況。

超高齡急性肺栓塞患者因年齡大，溶栓治療風險高，主要以抗凝治療為主[23-24]。大面積肺栓塞患者需要在密切關注凝血功能變化的基礎上進行積極的溶栓治療[25-26]。

2.2誤診原因分析 ①臨床表現不典型：肺栓塞臨床表現呈現多樣性，可涉及多個系統(tǒng)，如呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等。本組例1心電圖逐步演變?yōu)榈湫偷腟IQⅢTⅢ表現，其余3例均無典型表現。本組例2既往身體健康，無心肺腦血管疾病，危險分層低，無法用常規(guī)疾病解釋胸悶、氣短原因時，一定要想到有肺栓塞的可能。臨床中只有20%～30%肺栓塞患者出現呼吸困難、胸痛、咯血典型三聯(lián)征。本組所有超高齡患者均無典型三聯(lián)征表現。不典型的臨床表現增加了肺栓塞診斷的難度，容易導致誤診及漏診情況發(fā)生。②醫(yī)技檢查結果不能客觀解讀：血氣分析及D-二聚體檢測是診斷肺栓塞的重要輔助手段。本組入院時均有血氣分析及D-二聚體檢測數據異常，但未進行客觀的解讀，未及時完善相關檢查排除肺栓塞。例1出現D-二聚體異常升高，高達13 653.00 ng/ml，纖維蛋白原降解產物37.89 μg/ml。臨床醫(yī)生一定要分析實驗室檢查結果異常增高背后的原因，否則會導致誤診、漏診，增加嚴重并發(fā)癥及死亡的風險。③一元論應用錯誤，必要時仍需要多元論診療思維：臨床思維模式較為固定、局限是導致誤診、漏診及誤治的主要原因。本組4例接診科室分別為呼吸科、神經內科、急診科、消化內科，均按照常規(guī)的專科診療模式診治，導致肺栓塞診斷的延誤，需引起臨床足夠重視。例3反復的意識喪失，顱腦檢查未發(fā)現明顯異常，最終發(fā)現肺癌侵犯肺動靜脈血管，導致肺栓塞形成。例4以消化道癥狀就診，入院后突發(fā)胸悶、氣短，按照消化系統(tǒng)疾病治療效果不理想，入院時未能及時發(fā)現肺栓塞。專科醫(yī)生因長期深入研究本專科相關疾病，容易形成慣性診療思維，從而導致誤診、漏診。這樣的思維模式與醫(yī)學逐漸細化、分科發(fā)展的趨勢相關，專科醫(yī)生對其他相關科室疾病了解較少，缺少整體思維，當診治患者的臨床癥狀及體征與本專科疾病相似時，難以從非本專科疾病尋找病因。

2.3防范誤診措施 急性肺栓塞常起病急，過去因延誤診治病死率較高，早期診斷、及時的干預對患者預后至關重要。本研究在臨床中總結以下防范誤診、漏診的措施，具體如下：①對各級醫(yī)生均應提高對血栓栓塞疾病的認識，提高對該類疾病尤其是急性肺栓塞的診斷敏感性。②加強對老年患者急性肺栓塞不典型臨床表現的認識，詳細詢問病史，注重肺外表現，如以消化道癥狀為表現的肺栓塞，了解是否存在發(fā)病的風險因素。③對于存在高危因素的患者，突然出現的呼吸困難、不明原因的胸痛、胸悶、心悸、咯血、痰中帶血、咳嗽、下肢水腫，應提高警惕。④對于出現不明原因暈厥、突發(fā)心動過速、查體發(fā)現頸靜脈怒張及肺部濕性啰音時，雖然沒有典型三聯(lián)征表現，亦應考慮有無急性肺栓塞發(fā)生的可能。⑤及時、動態(tài)地進行血氣分析、D-二聚體、纖維蛋白原降解產物、心電圖、超聲心動圖、CTPA等檢查，以獲取更多有價值的診斷信息，避免出現誤診、漏診。另外，動態(tài)心電圖有利于了解急性肺栓塞疾病的動態(tài)演變過程。⑥藥源性肺栓塞同樣需要引起在臨床診治過程中的重視[27]。

總之，超高齡急性肺栓塞患者的臨床表現無特異性，需要正確解讀血氣分析、D-二聚體及纖維蛋白原降解產物等實驗室檢查結果，同時完善血栓栓塞疾病的篩查、危險分層及病情評估。專科思維模式是導致該病誤診、漏診的主要原因，應拓寬診療思維，詳細問診，仔細查體，及時行血栓栓塞疾病的針對性輔助檢查。全體醫(yī)生應提高對肺栓塞疾病的認識，了解非典型肺栓塞的臨床癥狀，建立臨床發(fā)散性診斷思維，并盡早行血氣分析及D-二聚體檢測可減少臨床誤診、漏診。