慢性腎功能不全臨床誤診原因分析

王應莉，周 巧，劉自強，周智力，陳 娣

慢性腎臟病已成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病后又一種嚴重威脅人類健康的疾病。慢性腎功能不全(chronic renal failure, CRF)是原發或繼發性腎臟疾病持續發展，腎功能進行性惡化，最后出現以代謝產物潴留，水、電解質和酸堿平衡失調，代謝內分泌障礙為主要表現的臨床綜合征[1]，早期多表現為上腹部不適、腹脹、腹瀉、食欲不振、惡心、嘔吐及消化道出血[2]。據流行病學統計，CRF年發病率為50/100萬～100/100萬[3]，一旦患病將嚴重影響患者身體健康和生活質量。由于本病早期表現具有隱匿性、多樣性，晚期雖常有全身多系統功能受損表現，但部分患者以某一系統癥狀為主癥就診時，易造成誤診誤治[4]。選取我院2014年2月—2020年1月收治的CRF 32例，其中3例病初曾誤診為慢性胃炎、上消化道出血、高血壓病，誤診率為9.38%，誤診時間1～2個月。本文回顧性分析誤診病例的臨床資料，旨在分析造成誤診的原因，并總結防范誤診措施，旨在引起臨床醫生注意，減少此類情況的發生。

1 病例資料

【例1】男，57歲。主因食欲不振、厭食、惡心、嘔吐、上腹部不適3個月余，伴消瘦、周身乏力就診。查體：體溫36.8 ℃，血壓138/91 mmHg，呼吸18/min，心率74/min；輕度貧血貌，面部及雙下肢輕度水腫；心肺均未聞及明顯異常，肝脾肋下未觸及。胃鏡檢查見胃竇部彌漫性胃黏膜表面黏液增多，有灰白色或黃白色滲出物，報告示慢性淺表性胃炎(胃竇部)。初步診斷為慢性胃炎，給予雷尼替丁抑酸、小檗堿抗炎、保護胃黏膜等治療4～6周后病情無明顯好轉。查二氧化碳結合力10 mmol/L，尿素18 mmol/L，血肌酐198 μmol/L，腎小球濾過率91 ml/min。血常規示：血紅蛋白80 g/L，紅細胞28×1012/L；尿常規示：24 h尿蛋白定量210 mg，尿比重偏低(1.008)。追問病史，得知夜尿為每夜4～5次。腎臟超聲示雙腎縮小，彌漫性腎實質損傷。排除繼發性腎臟疾病后診斷為CRF，氮質血癥。行高熱量、低蛋白飲食，靜脈滴注必需氨基酸等治療半個月，因腎功能逐漸衰竭，尿素升高至30 mmol/L、血肌酐428 μmol/L，病情惡化，建議患者轉上級醫院治療，后失訪。

【例2】男，39歲。主因消瘦1.5個月，排黑便3 d，嘔吐咖啡色液體1 h就診，伴有胸悶、氣促、頭暈、四肢乏力等癥狀。查體：體溫36.6 ℃，血壓100/70 mmHg，呼吸27/min，心率78/min；輕度貧血貌，雙眼瞼及雙下肢輕度水腫，呼吸急促，心肺均未聞及明顯異常，肝脾肋下未觸及。糞潛血試驗+～+++。纖維胃鏡檢查見胃黏膜有點片狀糜爛、出血病灶。初步診斷為上消化道出血。經止血、抗感染、保護胃黏膜等治療后，患者嘔血停止，但胸悶、呼吸困難未見好轉。每日輸液量約2500 ml，24 h尿量<500 ml；血常規示：紅細胞2.17×1012/L，血紅蛋白75 g/L，白細胞10.8×109/L，中性粒細胞0.88，淋巴細胞0.12。入院后第2日查尿常規示：蛋白++，高倍鏡下可見紅、白細胞，尿比重偏低(1.007)。急查尿素18.8 mmol/L，血肌酐365.7 μmol/L，二氧化碳結合力17.5 mmol/L，腎小球濾過率93 ml/min。第3日復查示：尿素22.7 mmol/L，血肌酐426.5 μmol/L。腎臟超聲示雙腎縮小，彌漫性腎實質損傷。排除繼發性腎臟疾病后診斷為CRF，予以對癥及血液透析等治療1個月后，患者病情穩定出院。

【例3】女，47歲。主因頭暈、乏力1年，胸悶、惡心、心悸1周就診。患者稍咳嗽，勞累后癥狀加劇。近1個月夜尿稍增多(每夜2～3次)，無嘔吐。查體：體溫36.7 ℃，血壓153/110 mmHg，呼吸24/min，心率85/min；意識清楚，中度貧血貌，心肺未見異常，呼吸稍促；各瓣膜未聞及病理性雜音，律齊；腹軟，肝脾肋下未觸及，雙腎區輕度叩擊痛。血常規示：白細胞5.60×109/L，紅細胞2.87×1012/L，血紅蛋白87 g/L，中性粒細胞0.78，淋巴細胞0.22。肝功能檢查未見明顯異常。腹部超聲檢查示少量腹水。診斷為高血壓病。入院后予以降壓、營養心肌等對癥支持治療，癥狀無明顯改善，患者胸悶、呼吸困難癥狀加重，出現少尿(24 h尿量<500 ml)，雙下肢水腫。急查血紅細胞2.8×1012/L，血紅蛋白76 g/L，紅細胞壓積0.270，尿素22.8 mmol/L，血肌酐457.6 μmol/L，二氧化碳結合力15.2 mmol/L。追問病史，得知患者有腎炎病史5年。查尿常規示：尿蛋白++，尿紅細胞0～1/高倍視野，顆粒管型0～1/高倍視野。腎CT檢查示：雙腎萎縮，雙腎皮質變薄。綜合分析病情后確診為CRF，腎性高血壓。予以規律降壓、血液透析等積極治療1個月后，患者病情穩定出院。

2 討論

2.1疾病概述 CRF是由各種病因引起腎臟損傷和進行性惡化的結果，腎實質嚴重損傷致使腎臟不能維持基本功能，出現代謝內分泌紊亂，水、電解質及激素代謝障礙，從而出現氮質血癥等一系列臨床癥狀[5]。CRF起病隱匿，早期無特異臨床癥狀，常表現為惡心、食欲不振、消化不良、腹脹等消化道癥狀，但隨著病情發展可出現全身多系統癥狀，如乏力、水腫、血壓升高、貧血等[6-7]。若接診醫生對此類患者重視程度不足，未行尿常規、腎功能及腎臟超聲等檢查，極有可能出現誤漏診。

2.2鑒別診斷 消化道癥狀(消化不良、惡心、嘔吐等)是CRF最早出現的癥狀，且隨病情進展癥狀逐漸加劇，上述癥狀是因為氮質潴留，尿素產生增加，經細菌分解為氨刺激消化道黏膜而引起；同時也與胃腸道多肽類激素水平增加和代謝障礙引起黏膜屏障功能降低有關。CRF患者因體內產生和潴留的毒性物質刺激胃腸道黏膜，以及水、電解質、酸堿平衡紊亂等，導致食欲缺乏、嘔吐、腹瀉，甚至會出現上消化道出血(黑便或大便隱血試驗陽性)等胃腸道反應[8]。且在CRF早期，其他系統癥狀可能較輕，未引起重視，臨床醫生往往只注意消化道情況，易誤診為胃腸道病變(慢性胃炎、上消化道出血)。對于以上述消化道癥狀為主要表現就診患者，若接診醫生能詳細詢問病史，全面查體，及時行尿常規、腎功能、腎臟超聲、胃鏡等檢查，不難做出診斷。

約95%的高血壓病為原發性高血壓，僅1%～5%為繼發性高血壓，且在繼發性高血壓中以腎性高血壓多見[9]。血壓升高是CRF常見臨床表現，發生率為78.3%，發生原因為水鈉潴留、腎臟缺血、腎素分泌過多、血管緊張素升高等。當CRF患者以頭暈、頭痛、乏力、血壓升高為主要表現就診時易誤診為原發性高血壓[10]。對于此類患者詳細詢問病史，仔細查體，發現伴有消化道癥狀、水腫、貧血，且血壓接近正常時頭痛、頭暈癥狀不緩解，應想到腎性高血壓可能，進一步行尿常規、腎功能、腎臟超聲等檢查多可明確診斷[11]。

2.3誤診原因分析

2.3.1CRF起病隱匿，早期表現無特異性：CRF早期表現不典型，可出現各種代謝障礙，累及消化、心血管、呼吸等系統的多臟器和組織，若患者早期僅以某一系統癥狀為主訴就診，接診醫生極易首先考慮該系統疾病而早期誤診[12]。本組2例以消化系統癥狀為主要表現就診，1例以頭暈、乏力、胸悶、惡心、心悸等高血壓癥狀為主訴就診，接診醫生先入為主，初步診斷為消化系統疾病(慢性胃炎和上消化道出血)和高血壓病，導致誤診。

2.3.2非專科醫生對CRF臨床特點認識不足：CRF臨床表現復雜，常可累及多個系統，當患者以某一系統表現為首發癥狀就診于非腎臟疾病專科門診時，非專科醫生對CRF臨床特點認識不足，易先入為主誤診為本專科疾病。

2.3.3診斷思維片面，未進一步分析病因：CRF病程中可出現消化道癥狀(消化不良、惡心、嘔吐、黑便等)及血壓升高，若接診醫生過分依賴患者主訴，未能整體考慮病情，進一步分析病因，很可能將不同臟器損傷視為獨立疾病而誤診[13]。本文誤診高血壓病患者即因早期未能找到導致血壓升高的真正病因，而判斷為原發性高血壓，后因降血壓等治療未能緩解病情，進一步檢查發現少尿、水腫、腎功能及尿常規異常，追問既往史得知有腎炎病史，腎CT檢查示雙腎萎縮、雙腎皮質變薄，才明確診斷。

2.3.4過分重視某一醫技檢查結果，對水腫及尿量異常重視程度不足：接診醫生對腎臟疾病認識程度不夠，臨床經驗欠缺、診斷思維狹窄，過分重視某一醫技檢查結果，易出現誤漏診情況[14]。本文例1因食欲不振、厭食，惡心、嘔吐，上腹部不適就診，行胃鏡檢查見胃竇部彌漫性胃黏膜表面黏液增多，因過分重視胃鏡檢查結果，忽視面部及雙下肢輕度水腫及問診尿量變化(夜尿為每夜4～5次)，導致誤診為慢性胃炎。

2.3.5未及時行特異性檢查項目，未能全面分析病情：CRF患者尿常規、腎功能均有異常表現，是其特異性檢查項目。本文3例首診時均未行尿常規、腎功能檢查，按誤診疾病治療無效時，才行尿常規、腎功能、腎臟超聲檢查，全面分析病情方確診為CRF。

2.4防范誤診措施 ①加強CRF相關醫學理論知識的學習，了解各種疾病對腎臟的影響，拓寬知識面，當出現多系統、多器官損傷癥狀時，要警惕CRF的可能。水腫、腎功能異常、尿量改變及血壓升高均是本病重要的診斷線索[15]。②全面查體、仔細問診，水腫、尿量改變及血壓升高是本病重要的診斷線索，全面查體，仔細問診多可發現上述改變。③及時行特異性檢查，腎功能及腎臟超聲是診斷CRF的必要檢查項目。CRF早期多無明顯癥狀，但常有尿液成分變化，故對此類患者行尿常規檢查非常必要。對不明原因的明顯乏力伴間歇性水腫者，不明原因的乏力、惡心、嘔吐者，貧血和持續性血壓升高或不明原因出血者，應及時行腎功能和腎形態學檢查(腎臟超聲)以協助診斷[16-17]。

總之，CRF發病隱匿，早期癥狀無特異性，隨著病情發展可出現全身多系統癥狀，若患者僅以某一系統癥狀就診，極易發生誤診；加強對本病的認識，仔細查體及問診，開闊診斷思維，全面分析病情，及時行尿常規、腎功能、腎臟超聲檢查，有助于明確診斷。