互聯網+社區醫養模式對腦卒中患者健康管理優勢及存在問題的分析

陳思遠，李子良，莊原蘇，李學忠，宋西珠

1.江蘇大學附屬人民醫院神經內科，江蘇鎮江 212000；2.潤州區黎明社區衛生服務中心外科，江蘇鎮江 212000；3.江蘇大學附屬人民醫院內分泌科，江蘇鎮江 212000

腦卒中是一類因腦血管病變進而損害部分腦組織的疾病，其有高概率的致殘、復發、致死等特點[1]。目前我國腦卒中發病率呈“年輕化”趨勢，隨之帶來的腦卒中預防、診療、醫養等問題日趨明顯[2]。針對現狀，我國已設立多項措施及方案應對[3]。其中由鎮江市第一人民醫院神經內科和鎮江黎明社區衛生服務中心于2012 年成立了神經內科康復聯合病房，經過多年努力實踐，現已實現腦卒中患者診療，并在穩定階段及時轉入康復訓練，且腦卒中復發患者可轉入該院神經內科雙向轉診模式。近年來隨著“互聯網+”技術的應用，該聯合病房的互聯網+社區醫養模式逐漸形成、完善，腦卒中患者的診療、醫養及健康管理等問題得到了初步解決。通過對成立該地聯合病房及互聯網+技術應用后逐漸建立的互聯網+社區醫養模式的調查研究，該文進一步分析該模式對腦卒中患者健康管理的優勢及存在的問題。

1 互聯網+社區醫養模式的發展及要素構成

隨著我國逐漸步入“老齡化”社會，存在醫養需求的人員逐漸增多，我國醫養產業面臨著較大壓力[3]。21 世紀以來，我國部分社區醫療機構已建立社區醫養模式，進而承擔社區內健康管理、宣教等工作。同時我國信息化社會逐步形成，依托“互聯網+”技術，多地社區醫療機構已嘗試形成互聯網+社區醫養模式，其具有信息收集及傳遞便捷、及時、完整、共享等特點，目前互聯網+社區醫養模式在我國應用越來越廣泛，惠及其轄區及周邊患者的診療[4]。

互聯網+社區醫養模式由多要素構成，主要包括：①供給方：政府、上級醫療機構、基層醫療機構；②接受方：患者本人及其家屬、親友；③第三方：智能醫療平臺建立方等。隨著各方有機結合，進而構建互聯網+社區醫養模式的良好運行體系。在已實行互聯網+社區醫養模式的醫療機構中，有效滿足了患者的就醫需求，并嘗試處理、解決曾經長期困擾國內患者的“醫療資源分布不均”“看病難”“醫養項目供給不足”等難題[5]。

2 腦卒中患者健康管理的特點

目前，國內醫養產業多以智慧養老為目的，而老年人情況各不相同，且健康人與患者的照顧、醫養難度亦不甚相同。常規養老方案并不完全能適用于每名患者，而腦卒中患者健康管理過程中亦有其特殊之處。

①腦卒中有著復發率高、致殘率高的特點，在腦卒中進入穩定階段，需有具體方案防止腦卒中復發，如對血壓、血糖、血脂等高危因素控制及相關藥物合理應用，均需專業的醫學指導及持續的健康管理。

②腦卒中患者發病后，可能遺留不同程度功能障礙，部分功能障礙存在最佳康復期，此類患者對功能康復具有極大需求，同時長期持續性的康復訓練亦不可缺少[6]。而當腦卒中癥狀影響其自理生活時，患者亦存在較大的照護需求。

③腦卒中患者如病情平穩后且能力允許，其回歸社會及其原工作崗位意愿大。而當其離開醫養環境并疏于對自身健康管理，腦卒中復發概率將升高。

④腦卒中患者患病后可能會存在智能減退，同時卒中后抑郁等卒中后繼發疾病亦不能忽視，患者所需的醫養條件較為復雜[7]。

目前我國腦卒中后的健康管理在多地已有實施，但多以院內治療及患者病后門診復診為主，有些醫療機構雖已開展社區醫養模式，但受限于患者行動能力及健康管理意識，延續性治療可能并不理想[8]。鎮江市黎明社區聯合病房通過合理開展患者上下轉運，健康指導，良好運行醫院-社區-家庭的管理模式，伴隨著互聯網產業興起及程序應用，近年來逐步形成互聯網+社區醫養模式，有效的滿足了腦梗死患者的醫養需求[9]。結合互聯網+社區醫養模式在該地應用及腦梗死患者健康管理的特點，可初步總結目前互聯網+社區醫養模式的優勢。

3 互聯網+社區醫養模式對腦卒中患者健康管理的優勢

3.1 進一步合理優化醫養資源配置，節省成本

我國醫療資源相對緊張且分布不均，腦卒中患者在病情穩定后，對延續性治療過程中的醫養需求大[10]。我國在逐步實行社區醫養模式的過程中，結合互聯網+技術，能進一步優化醫養資源配置，簡化診治療程，提高就醫效率，減少醫療支出，緩解資源緊張，更合理有效的惠及腦卒中患者。

3.2 改善醫患信息不對稱并保證延續性醫養

腦卒中患者在長期醫養過程中涉及到的專業知識多且精，在“互聯網+”技術下，患者除了可以從各種信息渠道及專業APP 獲取較可靠的醫療知識，伴隨互聯網下的信息互通，醫患雙方可及時交流，患者進入醫學誤區概率減小。同時醫方結合患者的健康數據能更好總結患者病情及身體狀態，進而給出合理的診療意見，有益于患者長期的健康管理。

3.3 增加腦卒中患者醫療依從性

腦卒中因其高復發率的特點，很多腦卒中患者在病情穩定后疏于健康管理，同時因經濟因素、家庭負支持、就醫程序繁瑣等原因，患者醫療依從性偏低[11]。在互聯網+社區醫養模式下，患者就診程序簡化，醫療服務效率增高。同時醫療機構可隨時監測患者病情，明確其恢復情況，進而根據患者實際情況及時給予其醫療服務，解決患者看病難問題，增加患者就醫依從性及滿意度，進而有效減小病情復發、惡化以及并發癥出現的風險。

3.4 大數據資料儲存傳輸及診療形式多樣化

在互聯網+社區醫養模式下，患者相關病史資料可長期保存，隨時調用，且在后續就診、復診時可避免攜帶過多文書、影像資料。同時在信息存儲及傳輸技術完善下，患者病史資料可在互聯網+技術支持下，實現線上、線下有效銜接，進而可衍生出多樣化診療形式，如提供遠程視頻交互服務，康復期間相關知識、技術支持等，相較于傳統門診復診更加便利、有效。

3.5 腦卒中患者的遠程健康管理

腦卒中患者病后多存在行動欠佳癥狀，但患者有康復、復診需求，在傳統診療模式下避免不了到院復診、開藥，增加了患者及其家屬的就醫負擔，且易降低患者病后延續性治療的依從性。在互聯網+社區醫養模式下，患者與醫療方可點對點形成遠程健康管理聯系，不限于以往的電話語音指導，借助互聯網+技術所形成的視頻交互，健康管理可更直觀、及時、有效，同時也減少社區醫護人員上門收集患者病情信息，間接節省了醫療資源。

4 目前互聯網+社區醫養模式在腦卒中患者實施中仍存在的問題及分析

4.1 腦卒中患者的客戶端使用不佳

腦卒中患者多以中老年人為主，其學習能力較年輕人下降，且有些患者存在智能減退，在應用健康管理及信息交互的客戶端時有其不便之處。在調查研究過程中，部分存在功能障礙的患者信息數據由其陪護人員錄入、整理、傳輸，在信息轉錄的過程中易出現數據錯誤、偏差，進而影響對患者具體病情的評估。同時在客戶端升級完善的過程中，不可避免的會存在數據管理不完善及信息泄露等問題，在互聯網+社區醫養模式的逐步建立、完善中，患者對健康管理類客戶端的使用有其必要的適應過程。隨著信息化逐步完善，客戶端制作第三方需重視信息安全，簡化操作流程，減小使用難度，同時社區醫護人員也可及時監督并指導患者對于相關軟件的應用，更有效配合患者的健康管理。

4.2 政府需積極發揮其主導作用

自2015 年發布了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》文件后，及近年來相關政策的引導，我國醫養產業得到了長足的發展，但相較于發達國家，我國醫養方面的相關政策仍不夠完善[12]。同時針對互聯網+社區醫養模式的相關指標、流程及軟件應用等行業標準仍難以統一，延緩了該模式的推進[13]。較常規養老產業，腦卒中患者的醫與養涉及的醫療知識復雜，所需求的醫養項目多，在醫療服務的細節與質量要求高，而此期間出現的糾紛也易出現責任不明的弊端。互聯網+社區醫養模式在我國發展時間尚短，只有在政府充分發揮其主導、調控的作用下，互聯網+社區醫養模式內各要素充分配合，才能為腦卒中患者提供更有效、及時、優質的醫養服務。

4.3 高素質的基層醫護專業人才缺乏

目前，我國基層醫護人才雖數量眾多，但整體素質偏低，且區域分布不均[14]。而基層醫護人員是互聯網+社區醫養模式中提供醫養服務的重要一環，在腦卒中患者醫養過程中，必然有醫師、護士、康復師、健康管理師等親身照護，因此，專業人才隊伍的建立對我國腦卒中防治體系有著重要意義。除了進一步完善對醫護人才培養機制，政策上亦需對基層傾斜，并加大資金投入，從而助力于醫護專業人才的培養，鼓勵其提高自身素質，提高其榮譽感及社會認可度，最終在我國互聯網+社區醫養模式建立的過程中培養出高素質基層醫護專業人才，進而惠及我國醫養產業。

5 結語

隨著我國信息化不斷完善，互聯網+技術必將應用在社會各方各面。在鎮江市黎明社區衛生中心的調研過程中，已反映出在腦卒中患者長期醫養過程中，互聯網+社區醫養模式的優勢及便利。雖然信息技術欠完善及政策相對不全面等問題存在，但在各要素間相互配合、磨合的過程中，該模式的發展、完善將是必然趨勢。同時借由該模式的應用及成熟，將更廣泛地惠及我國有醫養需求的患者，進而助力我國醫養產業的完善與發展。