腎病綜合征臨床誤診分析

石友山，陳天浩

腎病綜合征(nephrotic syndrome, NS)是多種病因引起腎小球毛細血管濾過屏障損傷的一組臨床常見腎小球疾病癥候群[1]，臨床表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥并伴高脂血癥及水腫，常伴明顯的血液高凝狀態，基本病理特征為血漿蛋白通過腎小球濾過膜時通透性增加[2]。NS一般診斷難度不大，大部分患者預后良好，但本病并發癥較多，部分患者以某一并發癥為首發表現時，常因缺乏特異性表現和接診醫師對本病認識不足而誤診[3]。糖尿病腎病是糖尿病較多見且嚴重的并發癥，近年來我國發病率逐漸升高[4]，對于此類患者若接診醫師對NS和糖尿病腎病認識不足、鑒別診斷不仔細和未及時行特異性檢測手段，易導致相互誤診[5]。甲狀腺功能減退癥是因甲狀腺激素合成及分泌減少或生理效應不足所致機體各系統功能減低及代謝減慢的一種疾病[6]，本病和NS患者均可出現水腫，三碘甲狀腺原氨酸(T3)及甲狀腺素(T4)水平下降，且NS水腫導致皮膚血流減少亦可引起機體氧耗減低和基礎代謝減慢，故二者很易相互誤診[7]。因此，本文回顧性分析我院2017—2020年收治的16例NS誤診病例資料，患者病初曾誤診為糖尿病腎病和甲狀腺功能減退癥，旨在分析NS的臨床特點、鑒別診斷方法及發生誤診的原因和防范誤診措施，以避免誤診誤治的發生，提高確診率，改善患者預后。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組16例中男10例，女6例；年齡45～66(52.32±7.61)歲；發病至就診時間12 d～2個月，其中<1個月4例、1～2個月12例；有糖尿病病史9例，糖尿病病程2～6年；伴脂肪肝5例，下肢靜脈血栓形成及高血壓病各4例，糖尿病視網膜病變1例。

1.2癥狀體征 16例中誤診糖尿病腎病9例，均有口渴、多飲、多尿、乏力及雙下肢、顏面部水腫，其中體質量減輕7例，伴視物模糊1例；無飲水嗆咳、發熱、咳嗽、咳痰。查體：體溫、脈搏、呼吸均正常，2例血壓升高(158/92 mmHg、156/96 mmHg)；意識清楚，雙肺呼吸音清，心腹未見明顯異常，雙側上下肢肌力正常，雙側Babinski征及Chaddock征均陰性。誤診甲狀腺功能減退癥7例，均有顏面部或下肢非凹陷性水腫，其中食欲缺乏5例，便秘及腹脹4例，少語、反應遲鈍、表情呆滯3例。查體：體溫、脈搏、呼吸均正常，2例血壓升高(152/93 mmHg、150/94 mmHg)；意識尚可，雙肺呼吸音清，心腹未見明顯異常，雙側上下肢肌力正常，3例雙腎區輕度叩痛。

1.3實驗室檢查 16例查血白細胞(6.42～11.71)×109/L，中性粒細胞0.58～0.67，乙型肝炎五項均正常。誤診糖尿病腎病9例查空腹血糖8.1～10.1 mmol/L，血尿素10.17～15.42 mmol/L，血肌酐112.3～154.5 μmol/L，尿紅細胞1～3/HP，尿蛋白6.1～11.2 g/24 h，尿糖+～++。誤診甲狀腺功能減退癥7例查甲狀腺功能，T4為41.28～54.12 mmol/L(正常參考值65～155 nmol/L)，T3為0.79～1.23 nmol/L(正常參考值1.8～2.9 nmol/L)，游離T3(FT3)3.93～5.88 pmol/L(正常參考值2.16～6.78 pmol/L)，游離T4(FT4)14.15～19.97 pmol/L(正常參考值10.3～25.8 pmol/L)，促甲狀腺激素5.3～7.8 mU/L(正常參考值2.0～10.0 mU/L)；血膽固醇8.62～9.79 mmol/L(正常參考值<5.2 mmol/L)，三酰甘油3.57～4.33 mmol/L(正常參考值<1.70 mmol/L)。

1.4影像學檢查 誤診糖尿病腎病9例行腹部B超檢查示雙腎體積略增大，存在少量腹腔積液；6例行眼底檢查，僅1例發現視網膜微血管滲漏和阻塞，有出血點。誤診甲狀腺功能減退癥7例行甲狀腺、心臟、胸腔超聲檢查，其中甲狀腺正常5例，輕度增大2例；有心包積液4例，胸腔積液3例。

1.5誤診誤治情況 16例根據上述檢查結果初步診斷為糖尿病腎病9例，甲狀腺功能減退癥7例。本組誤診時間5～34(11.28±2.15)d。診斷為糖尿病腎病9例予以貝那普利、雙嘧達莫口服，以及白蛋白靜脈滴注等對癥治療，診斷為甲狀腺功能減退癥7例予以對癥治療。

2 結果

2.1確診經過 誤診糖尿病腎病9例治療5～7 d后，病情未見明顯好轉。進一步查血膽固醇8.75～9.62 mmol/L，三酰甘油3.48～4.06 mmol/L，血尿素12.85～17.22 mmol/L，血肌酐138.23～171.18 μmol/L，血白蛋白19.6～24.2 g/L，尿蛋白7.8～12.3 g/24 h。查抗雙鏈DNA抗體、尿本周蛋白均陰性。腎活組織病理檢查電鏡下見腎小球毛細血管壁大量致密物沉積和基底膜樣物質增生，免疫熒光檢查見IgG呈均一顆粒狀分布于毛細血管壁。綜合分析病情，最終確診為NS(膜性腎病)。誤診甲狀腺功能減退癥7例治療15～34 d后，病情未見明顯好轉。進一步查尿蛋白8.0～11.9 g/24 h，血白蛋白19.9～23.6 g/L，血膽固醇8.66～9.51 mmol/L，三酰甘油3.35～4.17 mmol/L，T4、T3降低(42.56～57.23 mmol/L、0.85～1.46 nmol/L)，但發現FT3、FT4正常(3.45～5.28 pmol/L、13.38～18.26 pmol/L)。腎活組織病理檢查電鏡下見腎小球毛細血管壁大量致密物沉積和基底膜樣物質增生，免疫熒光檢查見IgG呈均一顆粒狀分布于毛細血管壁。綜合分析病情，最終確診為NS(膜性腎病)。

2.2治療及預后 16例確診后予以潑尼松、雷公藤總苷、環磷酰胺、呋塞米、靜脈滴注人血白蛋白、低分子肝素以及降脂、降壓、控制血糖等對癥支持治療，同時予優質蛋白、低鹽、富含多聚不飽和脂肪酸及可溶性纖維飲食。1個月后患者水腫明顯消退，尿蛋白、血白蛋白、腎功能、甲狀腺功能、血脂恢復正常，血糖控制滿意，臨床癥狀較前明顯好轉。隨訪1年，未見復發。

3 討論

3.1疾病概述及臨床特點 NS為臨床常見病，多因原發性腎小球疾病引起，部分為繼發性腎小球疾病引發，大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥為本病主要特征，部分患者可見肉眼血尿、血壓升高及持續性腎功能損傷[8]。NS患者可合并感染、高凝狀態和靜脈血栓形成，常出現免疫功能異常，感染是NS患者死亡的最主要原因。本病病理分型包括微小病變性腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化[9]，其中以膜性腎病多見，好發于中年男性。本組16例均以蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥為主要表現，經腎活組織病理檢查確診為NS(膜性腎病)，且以中年男性為多，符合本病特征。膜性腎病起病隱匿，發展緩慢，因血液濃縮及高脂血癥造成血液黏稠度升高，引起機體凝血、抗凝和纖溶系統失衡，常導致纖維蛋白原及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子升高，抗凝血酶Ⅲ水平降低。

3.2診斷及鑒別診斷 NS診斷標準：①大量蛋白尿(尿蛋白≥3.5 g/24 h)；②低蛋白血癥(血白蛋白<30 g/L)；③水腫；④高脂血癥。其中①和②為診斷必要條件[10]。診斷時需先排除繼發性和遺傳性疾病，有條件應及早行腎活組織病理檢查明確診斷。

當NS患者以某一并發癥表現就診，接診醫師若不仔細詢問病史，全面分析病情，易做出錯誤的診斷，本組即病初一度誤診為糖尿病腎病和甲狀腺功能減退癥，現回顧文獻并結合臨床經驗總結鑒別要點如下：糖尿病腎病患者糖尿病病史多較長(>10年)，多數(90%)伴糖尿病視網膜病變，血尿多不明顯，蛋白尿一般呈漸進性，早期可發現微量蛋白尿，較少突發水腫及大量蛋白尿，腎活組織病理檢查可見彌漫性腎小球硬化及結節性腎小球硬化等特征性改變；NS患者血尿、大量蛋白尿較常見，IgG呈均一顆粒狀分布于毛細血管壁為其典型病理特征，糖尿病病史及特征性糖尿病視網膜病變有助于糖尿病腎病和NS的鑒別診斷[11]。甲狀腺功能減退癥和NS患者均可出現水腫、高脂血癥、T3及T4總量下降，但NS患者FT3、FT4并無顯著改變，T3/T4恒定，此為二者的主要鑒別點[12]。

3.3誤診原因分析

3.3.1對NS缺乏認識及警惕性低：接診醫師對本病的臨床表現及發病特點認識不足，接診有全身水腫、多年糖尿病病史、尿蛋白升高者，草率判斷為糖尿病腎病而忽略了原發性腎臟疾病可能，造成誤診。非腎病專科醫師對本病認識不足，接診以水腫、甲狀腺功能減退癥狀為主訴患者，診斷僅局限于本專業疾病，簡單考慮為甲狀腺疾病，未警惕原發性腎臟疾病可能，導致誤診。

3.3.2以并發癥為主要表現就診：NS并發癥較多，臨床癥狀復雜，若患者僅以并發癥為首發表現就診，接診醫師又對該病的病因、鑒別診斷要點不熟悉，極易造成誤診[13]。本組16例均以某一并發癥為首要表現就診，其中9例因顏面部及下肢水腫、多年糖尿病病史、血尿素、血肌酐、尿蛋白升高，誤診為糖尿病腎?。?例因顏面部及下肢水腫、T3及T4降低，血脂升高，誤診為甲狀腺功能減退癥；均受并發癥表現迷惑而忽略了原發性腎臟疾病可能。

3.3.3未全面分析病情及仔細鑒別診斷：接診醫師未全面詢問患者病史、臨床表現，鑒別診斷不仔細，糖尿病腎病患者糖尿病病史多在10年以上，且90%伴有糖尿病視網膜病變，而本組誤診糖尿病腎病患者中糖尿病病程2～6年，僅1例伴糖尿病視網膜病變；甲狀腺功能減退癥、糖尿病腎病及NS均可出現水腫，但接診醫師未仔細鑒別診斷，僅以并發癥表現考慮診斷造成誤診；甲狀腺功能減退癥和NS均可出現甲狀腺激素降低，但NS患者FT3、FT4并不會出現顯著改變，接診醫師對此要點不熟知或忽視，導致本組7例誤診為甲狀腺功能減退癥。

3.3.4未及時行病理檢查：病理檢查是診斷NS的金標準，若行常規實驗室檢查仍未能明確診斷，或對某診斷還心存疑慮時，應及時行病理檢查以明確診斷，本組16例最終均由腎活組織病理檢查證實診斷。

3.4防范誤診措施 ①接診醫師應提高對NS的警惕性，加強對本病相關知識的學習，熟知本病臨床特征、癥狀表現、鑒別診斷要點；②接診醫師應開闊診斷思維，全面分析病情，切勿以偏概全，以某一并發癥表現掩蓋疾病的真相，仔細鑒別診斷[14]；③仔細詢問病史，不放過任何的蛛絲馬跡；④不能片面根據某項檢查結果草率下結論，必要時應及時行病理檢查確診。

3.5治療及預后 NS主要治療方法包括糖皮質激素、免疫抑制劑、細胞毒性藥物及對癥支持治療[15-18]。糖皮質激素常用藥物為潑尼松，能減輕急性炎性滲出，穩定溶酶體膜，減少纖維蛋白沉積，降低毛細血管通透性，從而減少尿蛋白漏出，用藥原則為長療程足量用藥。細胞毒性藥物多用環磷酰胺，但需慎重掌握用藥指征及療程。本病早期多數患者對糖皮質激素、細胞毒性藥物敏感，預后較好。

綜上所述，NS臨床表現缺乏特異性，尤其當以某一并發癥為主要表現就診時，極易忽略原發性腎臟疾病而誤診。提示接診醫師應熟知本病臨床特征、癥狀表現及鑒別診斷要點，仔細詢問病史，全面分析病情，認真鑒別診斷，及時完善相關醫技檢查，條件允許時應盡可能行腎活組織病理檢查以及早明確診斷。