妊娠期急性闌尾炎誤診原因分析

武長芬，韓東香，劉 靜

妊娠期急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科急腹癥，發生率為0.07%～0.18%[1],易發生于妊娠中、晚期，臨床表現與一般闌尾炎有所不同，常診斷困難，一旦延誤治療，將直接威脅孕婦與胎兒的生命安全[2-3]。我院2019年7月—2021年5月收治曾誤診的妊娠期急性闌尾炎4例。本文回顧性分析此4例誤診妊娠期急性闌尾炎的臨床資料，總結其臨床特點、誤診原因及防范措施，報告如下。

1 病例資料

【例1】女，30歲。訴孕36周第2胎，上腹疼痛5 h，加重1 h來我院急診。平素月經規律，孕2產1，3年前孕足月順娩一足月女活嬰，健在。孕婦自訴5 h前出現上腹部疼痛，并伴有惡心、嘔吐等不適，1 h前突然腹痛加劇，右側宮底處疼痛明顯，來院途中再次出現嘔吐、腹瀉等癥狀，無發熱，無陰道出血或流液，排尿、排氣、排便正常。入院查體：體溫37.3 ℃，脈搏102/min，血壓137/82 mmHg?；颊咭庾R清醒，面色蒼白，痛苦面容；心率102/min，律齊，雙肺呼吸音清；腹部查體：腹肌緊張，壓痛主要位于右側近宮底處，可觸及不規律子宮收縮，可聞及腸鳴音。超聲顯示：宮內孕單活胎，頭位，胎盤位于后壁，Ⅱ級。血常規提示：白細胞12×109/L，凝血四項檢查結果未見異常，生化檢查結果未回報。患者有膽囊結石病史3年，且未曾治療，綜合以上情況考慮膽囊結石所致急性膽囊炎可能。入院測胎心89/min，考慮胎兒窘迫，行急診剖宮產術。術后第1天下床活動后，再次出現右側下腹痛并伴有惡心、嘔吐。查體：體溫37.2 ℃，脈搏127/min，呼吸20/min，血壓113/70 mmHg，痛苦表情，下腹部McBurney點出現壓痛，反跳痛。再次詢問病史，患者孕前曾出現類似癥狀。給予抗感染及解痙治療。查血白細胞升高(15.8×109/L)，腹部彩超提示：未見膽囊炎性改變；闌尾顯示低回聲管狀結構，闌尾直徑7.7 mm。根據癥狀及實驗室檢查考慮為妊娠期急性闌尾炎。轉入外科，行急診闌尾切除術，并給予靜脈補液、抗生素抗感染等治療?；颊呋謴土己茫谛g后第5天出院，隨訪1個月無異常。

【例2】女，24歲。訴孕37+1周，右下腹疼痛3 h，少量陰道出血，未破水入院待產，自訴孕期無陰道出血史，但孕早期因盆腔炎發作腹痛住院治療5 d好轉，孕期正規產檢。孕2產1，5年前孕36周因“重度子癇前期”剖宮產一女活嬰，健在。入院查體：體溫、脈搏、呼吸正常，血壓156/98 mmHg，心肺聽診未聞及異常，肝脾未觸及。產科檢查：骨盆外測量正常，宮高36 cm，腹圍100 cm，胎心145/min，胎兒右枕前位，胎頭浮，可觸及不規律宮縮。查血常規、凝血四項及肝功能正常，尿常規提示：尿蛋白++。B超檢查示：宮內單胎頭位，胎心搏動好，頂骨間徑9.34 cm，股骨長度7.46 cm，羊水指數13.4 cm，胎盤Ⅲ級，位于子宮體后壁，胎盤邊緣增厚5.65 cm，胎心監護NST反應型，但宮縮頻率過強。患者入院后突然陰道出現大量暗紅色血塊，考慮存在極大“胎盤早剝”可能，遂即刻行急診剖宮產術。術中未見剝離胎盤，新生兒Apgar評分10-10-10分，患者術后持續右下腹痛，并伴有惡心、嘔吐。腹部超聲發現闌尾區液性暗區包裹。實驗室檢查：血白細胞升高(18.4×109/L)，中性粒細胞0.94。根據患者癥狀及實驗室檢查結果診斷為妊娠期急性闌尾炎。患者轉入外科病房，給予靜脈補液、抗生素抗感染、糾正電解質紊亂等保守治療2 d后，行腹腔鏡下闌尾切除術?；颊呋謴土己茫谛g后第10天出院，隨訪14 d，未見明顯異常。

【例3】女，23歲。訴孕35周第3胎，急性下腹痛1 d，加重2 h，無惡心或嘔吐，無發熱，無陰道出血或流液，排便及排尿正常到急診科就診。孕3產2，既往分別2次剖宮產分娩足月男活嬰，均健在。本次妊娠距上次分娩13個月?；颊咴衅谡．a檢，無其他內科及外科合并癥，于今日早餐后出現急性下腹痛，陣發性，2 h前腹痛加重，難以忍受不能平臥。入院查體：脈搏120/min，血壓110/80 mmHg，意識清醒；腹部檢查：可觸及不規律宮縮，腹部輕壓痛，腸鳴音弱?？紤]本次妊娠距上次剖宮產間隔較短，腹痛極可能因子宮破裂引起，遂行急診剖宮產術。術中探查子宮外形完整，無子宮破裂表現，新生兒Apgar評分9-10-10分?；颊咝g后持續劇烈右下腹疼痛，并伴有心動過速和腹脹。查體：腹部膨隆，右下腹壓痛、反跳痛，腸鳴音弱，McBurney點可觸及局限性包塊。腹穿刺抽出黃色稀薄膿液10 ml，鏡檢發現膿細胞++，白細胞11.6×109/L，中性粒細胞0.85；血淀粉酶16 U。腹部超聲發現闌尾區炎性改變。血常規：白細胞升高(15.8×109/L)。追問患者曾患慢性闌尾炎，診斷為妊娠期急性闌尾炎，轉入外科病房，行闌尾切除術?；颊呋謴土己茫谛g后第8天出院，隨訪3個月未見明顯異常。新生兒轉入新生兒重癥監護病房，術后14 d好轉出院。

【例4】女，33歲。孕38周第1胎，孕1產0。入院前檢查為臀先露而要求臀位外倒轉術治療。入院后成功行臀位外倒轉術，次日即感右下腹疼痛，逐漸加重不能忍受，并嘔吐3次，大小便正常。入院查體：體溫37.2 ℃，脈搏117/min，血壓120/83 mmHg；腹部查體：可觸及不規律宮縮，強度弱，右下腹拒按，不能平臥?；颊咴V曾患盆腔炎，且孕早期彩超提示：右側盆腔有5 cm×4 cm×3 cm囊性占位，孕中、晚期復查彩超均未提示，且胎心監護提示胎兒窘迫；考慮“右側卵巢腫瘤蒂扭轉、胎兒窘迫”行急診剖宮產術，手術順利，探查子宮及雙側附件未見異常，術后返回病房，給予抗生素抗感染治療，患者訴右下腹腹痛未減輕，且逐漸加重，遂請外科會診，急查血常規提示：白細胞升高(24.0×109/L)，彩超提示闌尾化膿性改變。診斷為妊娠期急性闌尾炎，急轉外科行闌尾切除術，術后繼續聯合應用抗生素，患者恢復良好，于術后第5天出院，術后1個月隨訪恢復良好。

2 討論

2.1臨床特點 國內報道，孕產婦急性闌尾炎的發病率為0.1%～2.9%[4]。妊娠各期均可發生，但多在妊娠中、晚期，占68.8%[5]。急性闌尾炎的病情變化和發展在妊娠中、晚期具有其特殊性，診斷和處理較非妊娠患者困難，一旦誤診，闌尾穿孔、腹膜炎發生率高，從而威脅孕婦和胎兒的生命安全[6-7]。相關文獻報道，妊娠期急性闌尾炎穿孔、彌漫性腹膜炎發生率較非妊娠期高1.5～3.5倍，且隨妊娠期的推進越來越高，早期穿孔率為12.5%，中期為28.0%，晚期高達42.9%[8-10]。也有報道顯示，妊娠早、中期急性闌尾炎穿孔率為31%，而妊娠晚期則升至69%，穿孔后的圍生兒死亡率達19.4%，而無穿孔者僅0.18%；妊娠中期胎兒損失率最高[11]。孕婦病死率約2%，妊娠早期無死亡，中期為4.0%，晚期為11.5%，臨產期可達16.7%。胎兒死亡率5%～10%，發生穿孔、腹膜炎后的死亡率達35.2%。

妊娠期間，為適應高代謝的需要，孕婦體內多種內分泌激素量增多，而腎上腺皮質激素濃度增高可抑制局部炎癥反應，促進感染擴散。隨著妊娠子宮增大，大網膜移位受阻，腹腔炎性病灶不易被包裹、局限。孕期盆腔器官充血和子宮收縮，可促進炎癥擴展。增大的子宮使闌尾移位、扭曲、缺血及內腔流通受阻，加速病情發展，易形成壞疽及穿孔。若已有闌尾慢性炎癥病灶存在，尤其容易急性發作及惡化，這是妊娠期闌尾炎復發率高的又一因素[12-13]。上述諸多改變相互影響和促進，造成妊娠期急性闌尾炎病變發展迅速，易發生穿孔和繼發彌漫性腹膜炎的特點。本文4例既往或現在患有盆腔炎癥，由于孕期盆腔充血且免疫力降低，或多或少加重了原有疾病程度，最終誘發急性闌尾炎。

2.2診斷與鑒別診斷 妊娠期急性闌尾炎診斷主要依靠病史、臨床表現和相關的輔助檢查，必要時要及時請外科醫師會診來協助診斷。但是，妊娠期闌尾的位置隨子宮的增大而改變，一般向上、向外、向后移位，闌尾炎時壓痛部位不典型以及腹壁被抬高使腹肌緊張不明顯是其主要特點。妊娠期急性闌尾炎的另一特點是由于妊娠期固醇類激素分泌增多，孕婦免疫功能受到抑制，以及盆腔充血和大網膜被上推等因素易致闌尾穿孔，且穿孔后不易局限。

正常情況下急性闌尾炎的診斷金標準是：起始于上腹或臍周，呈陣發內臟反射性疼痛，約數小時后轉移并固定至右下腹，變為持續性疼痛。較典型的腹痛癥狀在妊娠早期較多見。妊娠中、晚期由于子宮不斷增大，闌尾位置變化，腹痛常不典型，部位亦相應上升。急性闌尾炎時，由于充血、水腫和滲出，闌尾呈低回聲管狀結構，橫斷面常呈同心圓的靶樣影像，闌尾直徑≥7 mm，均為超聲診斷標準，其特異度為80.0%～93.8%，準確度為90.0%～97.8%。

在臨床上妊娠期急性闌尾炎不僅應與妊娠期相關的疼痛疾病如異位妊娠、卵巢囊腫扭轉相鑒別，還需與其他易引起妊娠期急腹癥的疾病如急性腸系膜淋巴結炎、右側輸尿管結石、胃十二指腸潰瘍穿孔、右肺肺炎、右側胸膜炎等鑒別；妊娠晚期還需與急性膽囊炎、胎盤早剝、產褥感染等鑒別。本文4例初期分別被誤診為急性膽囊炎、胎盤早剝、子宮破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉。急性膽囊炎的首發癥狀為右上腹持續性疼痛陣發性加劇，常放射至右肩胛下區和右肩，惡心、嘔吐較多見，常伴畏寒、發熱、食欲下降等全身癥狀。胎盤早剝表現為子宮硬如板狀，且有胎心異常，破膜后血性羊水，超聲顯示胎盤增厚，實驗室檢查有凝血功能異常。完全型子宮破裂表現為下腹劇烈疼痛，煩躁不安，全腹壓痛、反跳痛，腹壁可捫及胎兒肢體，胎心消失；不完全型子宮破裂，局部壓痛明顯，如破裂發生在子宮側壁闊韌帶之間，可在宮體一側觸及有壓痛包塊，胎心不規則或消失。卵巢腫瘤蒂扭轉表現在體位改變后出現突然的下腹部劇痛或漸進性腹痛加劇，常伴有惡心、嘔吐，可在增大的子宮一側捫及腫塊，且腫塊有明顯壓痛及反跳痛。

當闌尾位置正常時，有轉移性腹痛和右下腹恒定壓痛者，確診急性闌尾炎較易。對妊娠期急性闌尾炎，由于孕期腹壁變薄松弛，常無肌緊張和反跳痛體征，僅能通過實驗室檢查來鑒別，此時仔細詢問病史，核實腹部體征，注意體溫、脈搏和血壓的變化，配合彩超和實驗室檢查明確診斷尤為重要。同時，對妊娠期出現上腹痛的患者不僅考慮妊娠期合并癥，還要與外科常見急腹癥相鑒別，本文4例均未行外科較常見的急腹癥如闌尾炎、膽囊炎及胰腺炎等針對性實驗室檢查，應提高警惕。

2.3治療方法 妊娠期急性闌尾炎的復發率可高達80%，非手術療法常有再發的危險，故一經確診不論處于妊娠哪個時期，均應盡早行闌尾切除術[14-15]。不宜過多考慮妊娠結局，一般早期手術治療并不增加胎兒丟失率，而延遲手術則可能加重闌尾的炎性改變，增加孕婦的并發癥。高度懷疑急性闌尾炎尚不能確診者，應及時剖腹探查，以免延誤診斷，造成闌尾穿孔和腹膜炎，給孕婦和胎兒帶來嚴重后果，手術治療后還應及時補液，糾正水、電解質失衡，必要時輸血糾正貧血[16-18]。

2.4誤診原因分析 綜合分析本文4例誤診原因包括：①闌尾炎發病急，病情變化快，常以急腹癥就診，基層醫院夜間值班大部分為住院醫師，臨床經驗缺乏，對闌尾炎認識不夠，這是誤診的主要原因；②由于闌尾炎發病早期癥狀不典型，右下腹固定壓痛點需要動態觀察、反復檢查，且孕期腹壁變薄松弛，常無肌緊張和反跳痛體征，會由于癥狀不典型和腹部體征不明顯而造成診斷困難；③患者病情緊急，接診醫師詢問病史及查體時間不足，加上對于有外科疾病的妊娠期急腹癥鑒別診斷能力欠缺；不能綜合各方面進行分析、判斷及診治，導致誤診。

本文例1入院時主訴為右上腹疼痛，有3年的膽囊結石病史，且未曾治療，因患者入院時胎心監測提示胎兒窘迫，以挽救胎兒生命為首要任務，考慮腹痛原因時僅考慮到產科因素，詢問病史不夠詳細沒有針對腹痛的各種可能原因展開病史詢問，也未針對外科急腹癥進行相應實驗室檢查，從而導致誤診。例2孕37+1周，入院時血壓156/98 mmHg，曾因“重度子癇前期”孕36周急診剖宮產1次，結合查體可觸及頻繁宮縮及入院后突然出現大量陰道出血，接診醫師首先考慮產科急腹癥“胎盤早剝”，忽略其主訴孕早期曾因盆腔炎住院治療，草率判定胎盤早剝行急診手術。例3孕35周，孕3產2，既往2次剖宮產，本次妊娠距上次分娩13個月；盡管子宮破裂的患者大多表現為煩躁不安和腹痛拒按，本病例并無上述癥狀，但值班醫師缺乏足夠的外科急腹癥鑒別能力及臨床經驗，且因病情危重查體不夠仔細，僅憑2次剖宮產史，就先入為主考慮子宮破裂，行緊急剖宮產以挽救母嬰生命。例4孕38周，孕1產0，患者行臀位外倒轉術后出現腹痛，因胎心監護提示胎兒窘迫。患者發病緊急，值班醫師缺乏外科急腹癥的臨床經驗，僅從本專業考慮病情，為挽救胎兒生命，僅憑患者主訴孕早期彩超提示：右側盆腔有囊性占位，主觀判定“卵巢腫瘤蒂扭轉”急診剖宮產。

2.5防范誤診措施 妊娠期急性腹痛原因確診難度較大，主要是因為妊娠期增大的子宮使腹腔內臟器的位置變化，加之炎癥刺激子宮收縮，原本非孕期明顯的癥狀和體征會被掩蓋[19-20]。對于出現急腹癥的妊娠期女性，除了關注婦產科方面疾病認真查體排除異位妊娠、卵巢腫瘤蒂扭轉、胎盤早剝、子宮破裂等因素引發腹痛外，還要提高對外科疾病如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等疾病的認識。臨床接診患者時務必詳細問診并進行細致體格檢查，認真鑒別診斷，及時行相關輔助檢查[21]。必要時可進行彩超、CT、MRI等檢查以明確診斷[4]。若不能明確診斷時可請上級醫師和相關科室會診，以減少或避免妊娠期急性闌尾炎的誤診誤治。