橡皮障在乳切牙根管治療護理配合中的應用效果

武子云

（北京大學口腔醫院門診部兒科，北京，100081）

自19世紀60年代Barnum 等介紹橡皮障以來［1］，這種隔濕方法成為口腔治療領域的標準操作規范［2-3］。橡皮障技術的重要性已被越來越多的口腔醫師認可，使用橡皮障系統可提高臨床治療的效率和效果［4］。隨著我國口腔醫學的發展和臨床技術的進步，普及和開展橡皮障隔離技術的要求和需求越來越迫切。2018年9月新修訂的國家醫師資格考試大綱（口腔執業醫師、口腔執業助理醫師）將橡皮障隔離技術增補進來［5-7］，并于2019年6月的口腔執業醫師資格考試實踐技能考試中首次實施。但是目前國內外在橡皮障使用情況方面仍然參差不齊，其在國內應用仍然尚需大力推廣。國內調查顯示住院醫師在前牙根管治療中橡皮障使用率低于研究生及本科生［8］。因此住院醫師在前牙根管治療中橡皮障的使用仍然有提高空間。

乳牙根管治療術是一種臨床廣泛應用的治療乳牙牙髓炎及根尖周炎的技術［9-10］，是口腔醫學臨床住院醫師規范化培訓中必須掌握的重要內容之一。乳牙根管治療術大致可分為髓腔開通、根管預備、根管消毒、根管充填及冠方修復等步驟［9-10］。國外研究觀察了兒童口腔根管治療中的臨床評價，結果顯示出了橡皮障隔濕技術的優越性［11］。但是目前在兒童口腔治療中橡皮障使用率仍然不高［12-13］，且安裝橡皮障是醫學生在兒童口腔科診療中最緊張焦慮的程序［14］。本研究通過對比橡皮障隔濕技術和傳統棉卷隔濕技術在口腔醫學規范化培訓醫師乳切牙根管治療術臨床護理配合中的應用效果，為口腔醫學臨床住院醫師規范化培訓臨床護理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2022年3月10名北京大學口腔醫院門診部兒童口腔科進行輪轉實習的口腔醫學臨床規范化培訓醫師10名、高年資護士3名以及4～5歲患兒64名為研究對象?；純杭{入標準：患兒無全身系統疾病，非常配合臨床診療操作，患兒及家長非常支持并愿意參加本研究。排除標準：基牙牙頸部形態破壞無法使用橡皮障隔濕的患牙；不能接受和配合治療的家長和（或）患兒；無法保留的患牙；不能耐受局部麻醉操作的患兒；對局麻藥物或治療藥物過敏的患兒；患有全身疾病的患兒。

64例患兒共128顆上頜乳切牙需要進行兩步法根管治療，中上頜乳中切牙78顆，上頜乳側切牙50顆。

1.2 護理

1.2.1 醫師操作流程：每名規范化培訓醫師對患者的兩顆經術前檢查確認需行牙髓摘除術的乳切牙進行治療，兩顆乳切牙為同頜對稱分布。牙髓摘除術操作依據《臨床操作技術規范-口腔醫學分冊》如下：第一次就診時，采用局部麻醉的方法進行疼痛的控制，去除齲損組織，制備洞形，開髓，揭去髓室頂，去冠髓，清理根管內病變牙髓組織及其分解產物、細菌及各種毒素。沖洗潔凈，除去根管內殘余的物質和碎屑，導入根管消毒藥物。第二次就診時，在有效隔濕的條件下，取出根管消毒藥物，將根管充填材料導入或加壓注入根管，墊底，常規樹脂充填。

1.2.2 護理配合流程：護士提前確認患兒全身情況良好且無藥物過敏史及無橡膠過敏的情況下，安裝局麻藥物至注射器上遞給醫生，協助醫生固定患兒頭部，提醒患兒疼痛時舉左手示意。②治療中：護士使用強弱吸輔助吸唾，傳遞橡皮障隔濕系統或者棉卷隔濕系統，做好隔濕處理。傳遞安裝好拔髓針的髓針柄，使用清潔臺傳遞根管銼及1%次氯酸鈉進行交替沖洗，并配合吸唾。傳遞吸潮紙尖，氫氧化鈣糊劑給醫生進行根管封藥，用水門汀充填器取暫封材料后得給醫生，并和患兒家屬預約下次就診時間。第二次就診時，傳遞橡皮障或者棉卷隔濕，運用強弱吸輔助吸唾。遞給醫生1%次氯酸鈉、吸潮紙尖、根充糊劑、適量的小棉球。傳遞暫封材料，調拌玻璃離子水門汀墊底，并配合醫生常規樹脂充填。其中一顆乳切牙使用棉卷隔濕，另一顆乳切牙使用橡皮障隔濕。記錄臨床護理配合操作時間，同時觀察術中患兒是否存在不適或疼痛。

1.3 觀察指標

記錄臨床護理配合操作時間，同時觀察術中患兒是否存在不適或疼痛。治療后，根據2 名高年資臨床醫師的臨床評價及規范化培訓醫師及護士評價，通過患兒對2 種隔濕技術舒適度感受，以及患兒焦慮程度和配合程度，分析橡皮障隔濕技術的使用效果。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 護理配合操作時間

本研究中所有乳切牙根管治療術治療經高年資醫師檢查均符合標準，即刻檢查充填體無脫落，且術后X線片顯示根管充填致密。使用棉卷隔濕進行根管治療第一次就診時平均用時為20.50 min，第二次就診平均用時為28.50 min。使用橡皮障隔濕進行治療第一次就診時平均用時為17.50 min，第二次就診時平均用時為25.50 min。使用橡皮障隔濕技術比使用傳統隔濕技術的操作時間縮短，見表1。

表1 傳統棉卷隔濕與橡皮障隔濕護理配合操作時間 min

2.2 患兒舒適度、焦慮程度和配合程度評價

術中詢問，使用傳統棉卷隔濕技術，有21（32.81%）名患兒提出藥劑“味道難聞”；而使用橡皮障隔濕技術，有3名（4.69%）患兒提到相同問題。使用橡皮障隔濕技術時，有19（29.69%）名患兒提出橡皮障影響鼻呼吸，11（17.19%）名患兒提出口內唾液積存過多。詢問患兒兩種隔濕方式舒適度差異，28（43.75%）名患兒認為橡皮障隔濕技術更舒適，34（53.13%）名患兒認為沒有明顯區別，2（3.13%）名患兒認為傳統棉卷隔濕技術更舒適。

規范化培訓住院醫師及護士評價使用兩種方法難點不同，使用棉卷隔濕操作簡便，但可操作時間較短，根管沖洗時需要頻繁更換隔濕棉卷，且需要完善術前準備和術中操作避免器械誤吞誤吸，需要配合熟練；使用橡皮障隔濕時，合理放置橡皮障為技術難點，但根管治療時可操作時間較長，不用頻繁更換棉卷，且不需擔心藥物引起孩子造成惡心嘔吐以及誤吞誤吸等不良反應。

3 討論

橡皮障隔濕技術自提出并應用于口腔臨床實踐以來，被證明是口腔臨床操作的標準隔濕技術，在隔濕和創造理想操作術野方面，沒有任何技術手段能和橡皮障相提并論。但是由于各種原因，在國內橡皮障隔濕技術推廣使用情況仍然參差不齊。兒科因為患者年齡比較小，對于口腔治療有心理恐懼，張口度較小以及喉嚨較敏感，容易造成誤吞誤吸或者劃破嘴唇等不良事件。使用橡皮障隔濕技術能夠降低這些不良事件的發生風險，提高診療的安全性和臨床效果，同時還可以降低患者的焦慮情緒。

本研究中，橡皮障隔濕技術主要引起患兒不適的原因為焦慮、影響鼻呼吸、口內唾液潴留及輕度牙齦疼痛，這些不足可通過護患溝通、調整橡皮障布的安放、局部麻醉以及及時觀察患兒口內唾液量并吸唾等方法改進避免。而使用傳統棉卷隔濕技術主要引起患兒不適的原因為根管藥物的刺激性，由于門診目前所使用的常規乳牙根管沖洗藥物為1%次氯酸鈉制劑，棉卷無法完全避免氣味的遺漏。由于選擇了乳切牙作為研究觀察牙位，對患兒張口度及舌部控制等方面要求較低，且住院醫師操作難度較低。使用兩種隔濕技術，均能滿足該年齡段乳切牙根管治療的最基本要求，但是如果在乳磨牙根管治療中，對患兒配合度，醫師操作熟練度等方面均要求較高，兩種隔濕技術的護理配合難易度及操作時間可能會有差異。

本研究中，34（53.13%）名患兒認為兩種隔濕技術舒適度基本相同，而國內研究成人患者研究報道橡皮障隔濕技術可明顯提高患者舒適度，改善護理滿意度［15-19］。考慮主要為兩種隔濕技術均需患兒保持張嘴姿勢、乳牙根管治療術本身引起不適、患兒緊張焦慮、以及輪轉住院醫師操作時間稍長等原因造成，而這些不適和問題在成人患者中應用時同樣存在［20-23］。

本研究中，使用橡皮障隔濕技術能夠縮短護理配合操作時間，提高臨床治療效率，具有傳統棉卷隔濕技術無法相比的優勢，這一結果與國內外研究均一致［4，24］。對比傳統棉卷隔濕技術，橡皮障隔濕技術可減少住院醫師在乳切牙根管治療術中臨床操作時間，提高護理配合效率。目前，國內口腔醫學院校中住院醫師橡皮障認知和使用率稍低［8］，因此，需要在該群體中提高橡皮障隔濕技術的使用率，從護理配合角度提高橡皮障隔濕技術的應用具有較好的臨床意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：口腔橡皮障隔濕技術作為國家口腔執業醫師資格考試的操作項目自2019年實施以來越來越受到臨床重視。兒童乳牙根管治療術中應用該技術也是口腔臨床住院醫師培訓中的難點問題。本文針對此問題，選取10名口腔規培住院醫師，由3名高年資護士進行指導和護理配合，選取同一患兒不同乳切牙，分別采用棉卷隔濕與橡皮障隔濕技術進行比較，結果發現使用橡皮障隔濕技術明顯縮短臨床操作時間和護理配合時間，提高臨床治療效率。進一步證實橡皮障隔濕技術的護理配合具有可推廣的臨床意義。