中醫(yī)護(hù)理方案的內(nèi)容質(zhì)量和臨床適用性的現(xiàn)狀調(diào)查研究

陳 宏，唐 玲，李學(xué)靖

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院外二乳腺科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院北京中醫(yī)藥大學(xué)JBI循證護(hù)理卓越合作中心北京中醫(yī)藥大學(xué)加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會最佳實踐指南研究中心，北京，102488）

近年來，我國中醫(yī)護(hù)理快速發(fā)展［1］，已經(jīng)在全國范圍的醫(yī)院內(nèi)被廣泛應(yīng)用，并因其簡、便、易、廉的特點得到各類患者的青睞［2］。目前，在中國的醫(yī)院中對患者的中醫(yī)護(hù)理普遍遵循中醫(yī)護(hù)理方案［3］。其在中國臨床的指導(dǎo)作用類似于西醫(yī)護(hù)理的循證護(hù)理指南，該方案的制定方法為非正式專家共識法。對比于之前臨床沒有任何官方文件指導(dǎo)中醫(yī)護(hù)理實施的狀態(tài)，方案推行后的確促進(jìn)了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的使用率，提高了患者滿意度［4］。但在方案的臨床應(yīng)用過程中也有發(fā)現(xiàn)，方案中缺乏對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)定性定量的描述［5-7］，導(dǎo)致方案可操作性較差；方案未說明相應(yīng)推薦內(nèi)容的證據(jù)來源和質(zhì)量情況等問題［8］。而直接影響到中醫(yī)護(hù)理特色理論與技術(shù)在臨床的應(yīng)用與發(fā)展的是方案的內(nèi)容質(zhì)量和臨床適宜性［9-10］。對方案的質(zhì)量和臨床適宜性進(jìn)行評價可以較為全面及時的發(fā)現(xiàn)方案的問題，從而盡早調(diào)整方案內(nèi)容，進(jìn)而促進(jìn)現(xiàn)有的中醫(yī)護(hù)理理論與技術(shù)在臨床的成功實踐。中醫(yī)醫(yī)院臨床一線護(hù)理人員作為方案的直接使用者，其對方案內(nèi)容質(zhì)量的評價可直接反映出該方案的質(zhì)量高低和方案內(nèi)容與臨床實踐的差距［11］。因此本研究計劃制定中醫(yī)護(hù)理方案相關(guān)質(zhì)量測評問卷，并對護(hù)理人員進(jìn)行測評。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

為了使研究結(jié)果具有可比性，本研究選取同一中醫(yī)護(hù)理方案的使用人群作為調(diào)查對象。由于中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的適用人群較為廣泛［12］，且其作為第一批推行的中醫(yī)護(hù)理方案在臨床推行時間較久，護(hù)士對其應(yīng)用經(jīng)驗較為豐富［13］，調(diào)查結(jié)果的信息較有參考價值。因此本研究以目的抽樣的方法選取北京市9 所三級甲等中醫(yī)醫(yī)院的腦病科臨床護(hù)士作為調(diào)查對象，每個醫(yī)院的護(hù)士≥5人。

調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①有應(yīng)用中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案指導(dǎo)實踐操作經(jīng)歷；②臨床一線注冊護(hù)士；③工作經(jīng)歷在3年以上或有本科及以上學(xué)歷；④知情同意；⑤自愿并有能力配合本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：非調(diào)查醫(yī)院的在職護(hù)士（即：外來進(jìn)修人員等）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具的制定

1.2.1.1 調(diào)查工具的制定依據(jù)：目前并無中醫(yī)護(hù)理方案質(zhì)量評價和臨床適用性調(diào)查相關(guān)的工具。本研究小組對方案制定背景資料的搜集與整理后，得知制定過程有兩類基礎(chǔ)性參考書。即在內(nèi)容、格式方面參考國家中醫(yī)藥管理局所發(fā)布的中醫(yī)臨床診療方案［14］（簡稱診療方案），及配套的中醫(yī)臨床路徑［15］（簡稱臨床路徑）；在內(nèi)容方面同時參考上述診療方案及2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》［16］。

診療指南有中醫(yī)臨床診療指南適用性調(diào)查問卷［17］，該問卷格式與診療指南的格式相符，調(diào)查內(nèi)容為診療指南的質(zhì)量評價和臨床適用性調(diào)查。因此，本研究基于中醫(yī)臨床診療指南適用性調(diào)查問卷制定了本研究的調(diào)查工具，并根據(jù)方案實際內(nèi)容對問卷進(jìn)行了相關(guān)調(diào)整。自設(shè)問卷名稱為中醫(yī)護(hù)理方案質(zhì)量評價及臨床適用性調(diào)查問卷。問卷總體分為2 部分：基本信息及調(diào)查部分。具體調(diào)查部分又可分為4 個維度，分別為護(hù)理人員對方案的熟悉程度（1）、方案的內(nèi)容評價（2-11）、方案臨床應(yīng)用評價（12-25）及建議（26-28），共28個條目。其中2-25條目為評分題，記分方式參照臨床實踐指南的評價標(biāo)準(zhǔn)AgreeⅡ，進(jìn)行7級評分，7為極好，1 為極差，6～2 依次遞減；其他題目為選擇題。在對量表結(jié)果進(jìn)行分析時，對各個條目的得分情況分別進(jìn)行描述性分析，本研究未對各領(lǐng)域總分及量表總得分進(jìn)行分析。

1.2.1.2 調(diào)查問卷的內(nèi)容效度：本研究所選擇的內(nèi)容效度評價方法為專家咨詢法。即請有關(guān)專家對量表條目與原定內(nèi)容范圍的吻合程度（相關(guān)性）作出判斷，并通過所回收的資料計算內(nèi)容效度指數(shù)，繼而對調(diào)查問卷的內(nèi)容效度優(yōu)劣進(jìn)行判斷。根據(jù)Davis 對內(nèi)容效度對專家人數(shù)5 人以上的要求［18］，最終共納入專家7 名，回收專家咨詢問卷7份，因此專家積極系數(shù)為100%。除1 名專家外其余專家個人權(quán)威系數(shù)均大于0.70，且專家整體權(quán)威系數(shù)為0.74，因此專家咨詢結(jié)果可信。問卷各個條目內(nèi)容效度（I-CVI）得分均在0.86 以上，且計算問卷水平的內(nèi)容效度S-CVI/Ave 得分為0.94，可知自設(shè)問卷內(nèi)容效度較優(yōu)。

1.2.2 調(diào)查方法

本研究作為一個課題的子項目，在開展前獲得了學(xué)校的倫理批準(zhǔn)。調(diào)查人員僅為研究小組成員，對問卷填寫方式熟悉。問卷發(fā)放由研究者“一對一”發(fā)放，發(fā)放前充分獲得調(diào)查對象的知情同意。填寫過程中由調(diào)查對象獨立填寫，對填寫方式不明時可隨時予以解釋，保證問卷填寫質(zhì)量，填寫完成由調(diào)查者立即編號放入檔案待問卷收齊后統(tǒng)一處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

調(diào)查問卷數(shù)據(jù)由除調(diào)查者外兩名研究人員獨立整理并錄入EXCEL，在兩人錄入完成并核對無誤后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對所有數(shù)據(jù)均用描述性統(tǒng)計方法進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本信息

本研究共發(fā)放問卷49 份，被調(diào)查者來自北京9所中醫(yī)三級甲等醫(yī)院的腦病科，回收問卷49份，問卷回收率為100.00%。被調(diào)查護(hù)士年齡：20～＜30 歲38（77.55%）例，30～40 歲11（22.45%）例；工作年限：＜3年10（20.41%）例，3～＜5年7（14.29%）例，5～＜10年26（53.06%）例，＞10年6（12.24%）例；現(xiàn)階段學(xué)歷：中專6（12.24%）例，高職8（16.33%）例，大學(xué)本科34（69.39%）例，碩士及以上1（2.04%）例；職稱：護(hù)士21（42.86%）例，護(hù)師26（53.06%）例，主管護(hù)師2（4.08%）例；職務(wù)：普通護(hù)士41（83.67%）例，工作組長5（10.20%）例，科室護(hù)士長2（4.08%）例，總護(hù)士長1（2.04%）例；中醫(yī)院校畢業(yè)13（26.53%）例，非中醫(yī)院校畢業(yè)36（73.47%）例。

2.2 中醫(yī)護(hù)理方案質(zhì)量評價及臨床適用性調(diào)查問卷結(jié)果

2.2.1 對方案的熟悉程度

49 份調(diào)查問卷該條目均選擇“是”，調(diào)查對象對中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案內(nèi)容的熟悉程度為100.00%。

2.2.2 中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的內(nèi)容質(zhì)量評價

分析問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，以得分6、7作為對方案內(nèi)容的認(rèn)可度較高，對問卷各條目中的認(rèn)可程度（認(rèn)可度=各條目評分6-7分問卷數(shù)/問卷總數(shù)）進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示臨床護(hù)理人員對中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案各部分內(nèi)容的質(zhì)量評價如下表2，對方案整體內(nèi)容的質(zhì)量評價為（按認(rèn)可度較高比率排序）：認(rèn)為中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案整體“優(yōu)于本單位原有護(hù)理常規(guī)”（59.18%）＞“優(yōu)于專科護(hù)理指南”（48.98%）＞“優(yōu)于本專科護(hù)理專家經(jīng)驗”（48.98%）＞“優(yōu)于最新臨床科研成果”（46.94%）。

表2 中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案各部分內(nèi)容質(zhì)量評價

2.2.3 中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的臨床適用性評價

分析問卷調(diào)查結(jié)果，以得分5～7 即為中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案在調(diào)查條目所指項目中的應(yīng)用情況為適用，計算適用率（各條目適用率=各條目評分5-7 分問卷數(shù)/問卷總數(shù)）根據(jù)調(diào)查結(jié)果見下表3。

表3 中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的臨床應(yīng)用情況

2.2.4 對中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的建議

調(diào)查結(jié)果顯示，針對中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案最需要改進(jìn)的方面認(rèn)為需要“提高方案的適用性”的護(hù)士占83.67%、認(rèn)為需要“提高方案的整體水平”的占30.61%、認(rèn)為需“提高方案的質(zhì)量”的占30.61%；對中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的建議中，認(rèn)為需“擴大方案的宣傳”的占55.10%、需“提供方案的制定過程，增加護(hù)理人員對方案的可信度”的占48.98%、認(rèn)為需“增加證據(jù)提高方案的可信度”的占36.73%。

3 討論

3.1 中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理人員數(shù)量有限，且中醫(yī)理論基礎(chǔ)薄弱

本研究共調(diào)查了北京9家具有代表性，且正在推行中醫(yī)護(hù)理方案的中醫(yī)醫(yī)院，每所中醫(yī)醫(yī)院均僅一個中風(fēng)中醫(yī)護(hù)理方案的應(yīng)用科室，每個科室符合納入條件的護(hù)士≤6名，在一定程度上反映了中醫(yī)醫(yī)院高水平的臨床護(hù)士數(shù)量較少的現(xiàn)狀，與王巖梅等［19］對中醫(yī)護(hù)理高級實踐護(hù)士的研究結(jié)果一致。因此，本研究共納入49名有能力完成質(zhì)量評價并提出改進(jìn)建議的護(hù)士，其給出的對中風(fēng)中醫(yī)護(hù)理方案的質(zhì)量評價得分有參考價值。此外，從本研究所選研究對象的一般資料可知，雖然年輕與高學(xué)歷是中醫(yī)醫(yī)院高水平護(hù)理工作人員的特點，但其中有73.47%的護(hù)理人員并非從中醫(yī)院校畢業(yè)，在護(hù)理專業(yè)方面的學(xué)習(xí)中并未涉及中醫(yī)護(hù)理方面的知識及操作。有研究［20］指出護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)認(rèn)識不夠是中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)臨床實施中存在的主要問題。因此可在推行中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的同時根據(jù)科室情況開展中醫(yī)相關(guān)知識的培訓(xùn)。

3.2 臨床護(hù)理人員對方案內(nèi)容質(zhì)量的認(rèn)可度較低

對中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案內(nèi)容質(zhì)量水平調(diào)查結(jié)果可知，臨床護(hù)理人員對方案整體質(zhì)量水平的認(rèn)可度處于中下等水平，其中“常見癥狀”與“證候分類”認(rèn)可度最低；對于中醫(yī)護(hù)理方案而言，證候分類部分不屬于護(hù)理職權(quán)范疇，可以不作為方案的一部分獨立內(nèi)容予以列舉；而對于常見癥狀，應(yīng)該結(jié)合臨床護(hù)理實踐情況，統(tǒng)計臨床中中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有優(yōu)勢的癥狀作為方案中的常見癥狀。

3.3 臨床護(hù)理人員認(rèn)為方案與已有工作相符度較低

對中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案臨床適用性情況的調(diào)查結(jié)果分析可知，護(hù)理人員認(rèn)為方案較之前的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)有更高的指導(dǎo)價值，但對方案與當(dāng)前臨床具體情境以及現(xiàn)有工作模式的匹配度認(rèn)可較低，如有研究［21］表明中醫(yī)護(hù)理方案的應(yīng)用會增加臨床護(hù)理人員的實際工作量進(jìn)而使方案應(yīng)用受限。另外，調(diào)查亦顯示，護(hù)理人員認(rèn)為中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案在臨床應(yīng)用的經(jīng)濟性與簡便性方面的認(rèn)可度低。同樣有研究［22］提示相同的問題。因為目前提供的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)中約50%的項目不收取費用，這可能導(dǎo)致護(hù)士積極性較低；而另一部分收費項目又因醫(yī)保無法報銷或只可以報銷較少比例，使得患者不愿意接受從而無法推廣。綜上所述，中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案需要以能夠與臨床工作模式以及臨床實踐情境融合的方式來推行，同時需考慮臨床應(yīng)用的經(jīng)濟性與簡便性。

3.4 護(hù)理人員建議基于臨床實踐優(yōu)化方案并補充科研成果

對中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的建議分析可知，護(hù)理人員認(rèn)為，方案內(nèi)容中最需要改進(jìn)的部分為對方案適用性的評價方法，建議增加相關(guān)的量性評價指標(biāo)或補充評價工具，多數(shù)調(diào)查者認(rèn)為方案最需要吸收的成果為“醫(yī)院特色診療方案”即基于臨床實踐的方案，并強調(diào)關(guān)注“一線護(hù)士的反饋結(jié)果”，因此護(hù)理人員認(rèn)為基于臨床實踐是方案優(yōu)化的前提。而對“加大方案的宣傳”呼聲最高也反應(yīng)了護(hù)士對方案內(nèi)容中涉及的中醫(yī)理論知識不理解，以及對方案制定過程的不熟悉。與此同時，超過三分之一的人認(rèn)為需要吸收與補充現(xiàn)有科研成果與高質(zhì)量的經(jīng)驗來提高方案質(zhì)量。因此，本研究建議中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案廣泛吸納臨床一線使用人員的意見調(diào)整方案推行模式，并考慮補充科研成果以提高質(zhì)量并基于臨床實踐進(jìn)行優(yōu)化完善。

綜上所述，基于中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的臨床應(yīng)用情況的分析，得知當(dāng)前方案的推行與應(yīng)用目前處于探索期，應(yīng)用與推行均存在諸多問題，可基于循證觀念結(jié)合臨床實際應(yīng)用情況予以規(guī)范與調(diào)整，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作［23］：①在中醫(yī)護(hù)理方案引入科室前應(yīng)該重視對實踐醫(yī)院環(huán)境中各個要素的評估，并基于評估對推行與應(yīng)用方式予以恰當(dāng)調(diào)整；②方案推行中應(yīng)該注意促進(jìn)因素與障礙因素的調(diào)查，根據(jù)醫(yī)院及各個科室情況建立促進(jìn)方案應(yīng)用的過程管理機制與獎勵機制，鼓勵直接使用者就方案的推行提出建議；③基于護(hù)理質(zhì)量管理和循證醫(yī)學(xué)全方位構(gòu)建方案應(yīng)用效果評價體系。

本研究因研究者精力與資金有限，只選取北京市9所三級甲等中醫(yī)醫(yī)院的腦病科作為研究場所，樣本較小，最終得出的結(jié)果僅為臨床護(hù)士對方案評價的量性結(jié)果，并未深入對護(hù)士的實施體驗和具體建議進(jìn)行深入探究，有一定的局限性。也提示研究者可考慮參考本研究的結(jié)果，開展中醫(yī)護(hù)理方案推行體驗的質(zhì)性研究，深入探究方案推行的促進(jìn)阻礙因素及解決策略。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。