皮白金草本乳膏外涂聯(lián)合改良透明貼膜換藥治療PICC置管并發(fā)接觸性皮炎的效果觀察

徐興娜

（天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，天津，300450）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是臨床上尤其是化療患者中常用的，適用于中長期靜脈輸液的護(hù)理技術(shù)［1］，但在臨床應(yīng)用中常發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，包括局部出血、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管阻塞、靜脈血栓形成和醫(yī)用粘合劑相關(guān)皮膚損傷等，這些都會(huì)增加患者的疼痛和治療費(fèi)用，并影響患者的治療程序［2］。接觸性皮炎是最常見的醫(yī)用粘合劑相關(guān)皮膚損傷之一，是皮膚或黏膜單次或多次接觸外源性物質(zhì)后，在接觸部位甚至以外的部位發(fā)生的炎癥性反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為皮膚異常的紅斑、水泡、大泡、糜爛或撕裂等［3］。由于性別、過敏體質(zhì)、導(dǎo)管、貼膜類型、消毒劑類型以及季節(jié)等內(nèi)在和外在因素，個(gè)別患者極易發(fā)生接觸性皮炎，其在PICC置管后3M透明敷料貼敷患者中的發(fā)生率為8.23%［4］。若反復(fù)接觸或處理不當(dāng)，可能轉(zhuǎn)變?yōu)閬喖毙曰蚵云ぱ祝粌H影響患者生活及健康，也容易導(dǎo)致PICC的感染，影響導(dǎo)管滯留的時(shí)間和患者的順利治療，給患者造成極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。

臨床上對(duì)于接觸性皮炎患者的常規(guī)治療方法多為采用抗過敏激素軟膏涂抹，然后使用無菌紗布固定［5］，而使用皮白金草本乳膏外涂聯(lián)合改良透明貼膜換藥的方法尚無報(bào)道。皮白金草本乳膏由五倍子、皂角刺、土槿皮、獨(dú)角蓮等多種中藥草本萃取而成，溫和無刺激，具有止癢、抑制細(xì)菌生長等功效［6］，適用于皮炎、濕疹、手足癬等皮膚疾病，對(duì)多種細(xì)菌和真菌具有抑制作用。本研究比較了皮白金草本乳膏外涂聯(lián)合貼膜換藥和地塞米松加慶大霉素外涂聯(lián)合貼膜換藥治療接觸性皮炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2021年10月前來科室就診的PICC置管并發(fā)接觸性皮炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 歲；②經(jīng)檢查確診為PICC 并發(fā)接觸性皮炎患者；③在本院接受導(dǎo)管維護(hù)；④患者或家屬簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天或既往有其他皮膚病，如皮疹、濕疹等；②生活不能自理，營養(yǎng)狀況差及腫瘤晚期全身各系統(tǒng)衰竭者；③其他PICC置入禁忌癥者；④拒絕簽署知情同意書或中途退出研究者。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取73 例患者，分為研究組和對(duì)照組。研究組42 例，其中男10 例，女32例；對(duì)照組31例，其中男7例，女24例。兩組性別、年齡、帶管總天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者平均每次住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。本研究獲得了機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

指標(biāo)年齡平均住院次數(shù)平均每次住院時(shí)間/d帶管總天數(shù)/d研究組（n=42）51.44±8.23 8.35±1.56 3.21±0.62 157.63±18.34對(duì)照組（n=31）52.29±13.59 8.63±1.60 6.54±0.75 159.31±20.17 Χ2/t 0.468 0.861 25.641 0.438 P 0.846 0.237＜0.001 0.651

1.2 方法

兩組患者的治療方式比較見圖1。

圖1 兩組患者治療方式比較

對(duì)照組換藥方法：患者出現(xiàn)皮疹伴滲液，使用聚維碘酮以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形清潔消毒，范圍同PICC換藥范圍，待干后使用生理鹽水以穿刺點(diǎn)為中心消毒后，無菌棉簽蘸慶大霉素注射液外涂再加地塞米松注射液外涂，待干后將IV3000透明貼膜固定，根據(jù)導(dǎo)管外露長度盡可能避開皮疹嚴(yán)重部位以“S”型或“U”型進(jìn)行固定［7］。加強(qiáng)患者局部情況觀察及健康教育，如貼膜下有皮疹部位滲液給予換藥，未見滲液情況下3～7 d同樣方法再次換藥。

研究組換藥方法：患者出現(xiàn)皮疹伴滲液，使用聚維碘酮以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形清潔消毒，范圍同PICC 換藥范圍，待干后使用生理鹽水以穿刺點(diǎn)為中心消毒，范圍為直徑不小于20 cm，左右至臂緣。待干后，根據(jù)導(dǎo)管外露長度盡可能避開皮疹嚴(yán)重部位，用IV3000 透明貼膜以“S”型或“U”型進(jìn)行固定。導(dǎo)管尾端使用紙質(zhì)膠帶加強(qiáng)固定。暴露部位皮疹使用皮白金外涂。加強(qiáng)患者局部情況觀察及健康教育，如貼膜下有皮疹部位滲液給予換藥，未見滲液情況下3～7 d同樣方法再次換藥。再次換藥時(shí)上次暴露的皮膚皮疹消退，更換導(dǎo)管放置位置至上次暴露部位，再貼貼膜。使上次貼膜部位暴露并使用皮白金外涂。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者基礎(chǔ)臨床數(shù)據(jù)（性別、年齡、住院次數(shù)、每次住院時(shí)間、帶管總?cè)諗?shù)和患病季節(jié)），對(duì)比兩組患者的皮炎是否消退、癢感是否消失、是否脫管、是否有皮膚色素沉著、導(dǎo)管保留情況、癢感消失時(shí)間和皮炎消退時(shí)間，調(diào)查患者對(duì)兩種治療方法的舒適度評(píng)價(jià)。

結(jié)合臨床表現(xiàn)及患者主訴，皮炎消退的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：臨床癥狀或體征完全消失，如局部皮膚組織紅、腫、熱、腫、癢癥狀消失。即局部紅斑腫脹消失；丘疹、散在粟粒狀皮疹消退；水泡及破潰水泡滲液停止并可見粉紅色肉芽組織生成，無瘢痕及色素沉著發(fā)生。完成治療計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)：癢感消失，皮疹百分之九十癟塌消退，觀察患者的皮疹部位發(fā)紅癥狀消退，無滲出，無新發(fā)皮疹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件。性別、癢感是否消失、皮疹是否消退、是否脫管、是否有皮膚色素沉著、舒適度、是否利于觀察、導(dǎo)管保留情況以百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)于年齡、住院次數(shù)、住院時(shí)間、帶管總?cè)諗?shù)、皮炎消退時(shí)間、癢感消失時(shí)間等連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者皮炎是否消退、是否脫管比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組患者的癢感是否消失、舒適度、導(dǎo)管保留情況、是否有色素沉著、癢感消失時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。此外，演技組皮炎消退時(shí)間（3.68± 0.81）d，較對(duì)照組（14.53± 1.52）d 縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

整體來看，采用皮白金治療PICC置管并發(fā)接觸性皮炎的患者舒適度較高，癢感消失時(shí)間和皮炎消退時(shí)間較短，出現(xiàn)皮膚色素沉著較少，且所有患者均完成計(jì)劃治療。采用地塞米松加慶大霉素治療的患者中有7（22.58%）例未完成治療計(jì)劃，部分患者皮炎未消退，但癢感沒有消失，且26（83.87%）例患者出現(xiàn)皮膚色素沉著，12（38.71%）例患者舒適度較低。圖2展示了兩組患者換藥后效果。

圖2 兩組患者換藥后效果

表2 兩組干預(yù)效果比較［n（%）］

3 討論

與周圍血管通路相比，PICC 具有較低的手術(shù)創(chuàng)傷、出血和血流感染風(fēng)險(xiǎn)、藥物外滲更少、液體流速不受位置影響和留置時(shí)間更長等優(yōu)點(diǎn)［7-8］。此外，PICC 的應(yīng)用有效降低了手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷并發(fā)癥（如氣胸、血胸和動(dòng)脈意外穿刺）的風(fēng)險(xiǎn)，降低了治療成本并改善了護(hù)理質(zhì)量［9］。隨著腫瘤患者化療后PICC的使用越來越多，對(duì)并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素的識(shí)別成為確保患者安全的關(guān)鍵。由于PICC 置管留置時(shí)間長，需要每周進(jìn)行敷料維護(hù)插入部位。而PICC 置管插入部位反復(fù)接觸局部防腐溶液和醫(yī)用粘合劑，去除附著的黏附敷料會(huì)去除松散的表皮細(xì)胞，甚至剝?nèi)テつw角質(zhì)層，從而改變皮膚的屏障功能，增加跨表皮水分流失，導(dǎo)致皮膚破裂。此外，化療和/或放療結(jié)合疾病特點(diǎn)，使腫瘤患者的皮膚變得更易受感染，更容易發(fā)生接觸性皮炎，直接影響患者的治療效果和生活質(zhì)量［10］。

PICC 置管并發(fā)接觸性皮炎的影響因素眾多，其中內(nèi)源性因素主要包括性別、過敏體質(zhì)、內(nèi)環(huán)境改變等。研究發(fā)現(xiàn)［11］，男性患者由于汗腺較發(fā)達(dá)，皮膚更容易出汗，因此PICC置管處皮膚更容易發(fā)生接觸性皮炎。在本研究中，由于收集的病例數(shù)較少，患者性別差異未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥物過敏史是PICC 置管并發(fā)接觸性皮炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，藥物過敏與患者的個(gè)體易感性相關(guān)，且腫瘤患者經(jīng)過放化療等治療后免疫力下降，皮膚敏感性增加，研究發(fā)現(xiàn)，有藥物過敏史的患者發(fā)生接觸性皮炎的比例為32.14%［4］。同時(shí)，化療還會(huì)引起患者失眠、精神緊張、情緒變化和內(nèi)分泌功能失調(diào)等，這些因素均可誘發(fā)皮炎或加重病情。本研究未收集患者藥物過敏史、出汗?fàn)顟B(tài)、失眠等指標(biāo)，這些問題有待于今后研究進(jìn)一步分析。

除了性別、藥物過敏、內(nèi)環(huán)境改變等內(nèi)在因素外，季節(jié)、消毒劑類型、導(dǎo)管類型和貼膜類型等外在因素也會(huì)影響PICC置管并發(fā)接觸性皮炎的發(fā)生。夏、秋兩季氣溫較高，患者出汗較多，加之部分類型的敷貼不能有效透氣，汗液的積聚及頻繁的更換敷料致使皮炎的發(fā)生率明顯增高。另外，局部皮膚潮濕促進(jìn)細(xì)菌的生長，引起皮膚細(xì)菌繁殖［12］，因此消毒劑和敷料的選擇對(duì)治療接觸性皮炎至關(guān)重要。目前臨床應(yīng)用效果較好的消毒劑洗必泰中含有酒精，對(duì)皮膚敏感、尤其是對(duì)酒精過敏的患者而言具有一定的刺激性；本研究使用的消毒劑聚維碘酮不含酒精，具有廣譜殺菌的作用，且消毒后肉眼可見在皮膚表面形成一層保護(hù)膜，減少對(duì)皮膚刺激的同時(shí)能夠抑菌殺菌，是臨床用于皮膚消毒的最佳選擇［13］。

置入體內(nèi)的導(dǎo)管對(duì)人體而言屬于異物，且穿刺處導(dǎo)管與皮膚反復(fù)摩擦，誘發(fā)皮膚反應(yīng)，是引起接觸性皮炎的原因之一。梅思娟等［14］的分析表明，導(dǎo)管材質(zhì)與接觸性皮炎的發(fā)生率相關(guān)（P＜0.05），發(fā)生接觸性皮炎的患者中置入硅膠導(dǎo)管的患者占比95.83%，而置入聚氨酯材質(zhì)導(dǎo)管的患者占4.17%。本研究中使用的導(dǎo)管為PowerPICC SOLO周邊置入中心導(dǎo)管，是新一代末端瓣膜式耐高壓注射型PICC導(dǎo)管。與傳統(tǒng)中心靜脈置管（CVC）相比，其維護(hù)簡便、可耐高壓注射，間歇期僅需7 d用生理鹽水沖洗維護(hù)導(dǎo)管，無需肝素封管，最大可耐受增強(qiáng)CT及MRI檢查300磅/平方英寸的注射壓力，且具有“一管多能”的特點(diǎn)，可以進(jìn)行多通路輸液、中心靜脈壓等血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，避免了CVC帶來的血胸、氣胸等并發(fā)癥，近年來被越來越多地應(yīng)用于臨床。

目前，對(duì)于PICC 置管并發(fā)接觸性皮炎，臨床上常規(guī)的治療方法是采用抗過敏激素軟膏外涂，并用無菌紗塊敷料覆蓋，2 d 更換1 次敷料［15］。使用紗布換藥的優(yōu)點(diǎn)是透氣性好，但紗布換藥需要將患者的置管位置包裹起來，不僅造成患者生活不便，而且不利于觀察皮炎的治療情況，且若固定不當(dāng)容易造成導(dǎo)管脫出［16］。另外，紗布換藥頻率較高，加大了患者的負(fù)擔(dān)和護(hù)士的工作量的同時(shí)，頻繁使用消毒劑會(huì)刺激皮膚，導(dǎo)致皮炎消退時(shí)間延長。同時(shí)，紗布換藥后破潰的皮炎滲出液和紗布粘在一起，再揭除紗布時(shí)會(huì)再次對(duì)皮膚造成損傷。透明貼膜超薄、透明，患者固定后舒適度提高，且易于臨床觀察；3～7 d換藥周期較紗塊換藥周期長，減輕了患者的痛苦和護(hù)理工作量。但由于一般的透明貼膜透氣性差，患者易出現(xiàn)過敏等癥狀。本研究中采用的透明貼膜為施樂輝IV3000 透明貼膜，具有抗菌屏障及防水的作用，有高度延展性和順應(yīng)性，潮氣通透性是其他透明薄膜敷料的8～10 倍，有高潮氣通透率的特性；具有極低的致敏性，減少黏膠殘留，減輕換藥時(shí)的疼痛［17］。與臨床常用的3M 透明貼膜相比過敏的發(fā)生率明顯降低，且換藥總次數(shù)低于3M 透明貼膜，提高了患者的舒適度，同時(shí)降低了護(hù)理工作量［18］。

地塞米松為糖皮質(zhì)激素，慶大霉素屬于氨基糖苷類抗生素，二者均具有抗炎、抗過敏的功效，適用于多種皮膚病［19-20］。目前已有多項(xiàng)對(duì)二者治療皮膚疾病的研究，發(fā)現(xiàn)地塞米松單獨(dú)或與慶大霉素聯(lián)合治療PICC并發(fā)接觸性皮炎、濕疹及穿刺部位感染療效均顯著提高［21-22］。因此，本研究選擇地塞米松加慶大霉素作為對(duì)照，比較其與皮白金在治療PICC并發(fā)接觸性皮炎中的療效。

皮白金草本乳膏是中藥制劑，主要有效成分為五倍子、皂角刺、土槿皮、獨(dú)角蓮、黃柏、百部、土茯苓、七星劍、鐵冬青、蛇床子等提取液，對(duì)金黃色葡萄球菌、白色念珠菌和大腸桿菌有抑菌作用，能有效治療各種皮炎、濕疹、皮癬等皮膚病，緩解皮膚干癢。由于其成分均為天然草本，不含激素，因此更適用于腫瘤患者的敏感性皮膚。在本研究中，暴露皮膚在外涂皮白金4 h后可結(jié)痂，皮膚發(fā)紅癥狀消退，患者主訴癢感消失，與地塞米松加慶大霉素組和對(duì)照組相比癢感消失時(shí)間和皮炎消退時(shí)間顯著縮短，局部皮膚色素沉著患者數(shù)量明顯減少，提高了患者對(duì)換藥方法的認(rèn)可度和對(duì)導(dǎo)管局部皮膚的重視。

綜上所述，本研究應(yīng)用皮白金乳膏外涂聯(lián)合改良透明貼膜換藥治療PICC 置管并發(fā)接觸性皮炎，愈合時(shí)間短且沒有發(fā)生皮膚色素沉著，患者帶管舒適度提高，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。