結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案在回腸造口底盤滲漏導(dǎo)致周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷中的應(yīng)用體會

周齊英，李菊云，沈圓娟，王賽男

（南京中醫(yī)院大學(xué)附屬醫(yī)院消化腫瘤外科，江蘇 南京，210029）

結(jié)直腸癌是第三大常見惡性腫瘤，約占新發(fā)惡性腫瘤的10%［1］。回腸造口是將末端回腸拖出腹壁用于排泄糞便的開口，因其能有效降低結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生而廣泛應(yīng)用于臨床。但回腸造口排泄物量大、質(zhì)稀、腐蝕性強(qiáng)，一旦滲漏至造口周圍皮膚，會引起不同程度的皮膚損傷［2］，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)信心和生活質(zhì)量［3］。因此，針對回腸造口患者底盤滲漏的護(hù)理至關(guān)重要。本研究總結(jié)了結(jié)構(gòu)化護(hù)理在回腸造口底盤滲漏導(dǎo)致周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷中的應(yīng)用體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組患者54 例，男39 例，女15 例；年齡30～85 歲；直腸癌34 例，結(jié)腸癌20 例；DET 評分在1～10 分；由自己或家屬代為護(hù)理造口，均出現(xiàn)過造口排泄物浸染造口底盤導(dǎo)致造口周圍皮膚發(fā)紅，甚至出現(xiàn)瘙癢、紅疹癥狀。具體見表1。

表1 患者一般情況

2 護(hù)理

2.1 回腸造口底盤滲漏的原因分析

2.1.1 手術(shù)因素

患者因病情緊急行急診手術(shù)，未行常規(guī)術(shù)前造口定位，手術(shù)時平臥、麻醉、切口等外在因素影響，僅憑手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗進(jìn)行術(shù)中定位，造口的解剖位置可能出現(xiàn)一定偏差，位置多處在皮膚皺褶凹陷、骨性凸起或近切口處，粘貼造口底盤的難度大，穩(wěn)固性差，滲漏發(fā)生率高［4］。

2.1.2 造口護(hù)理技能欠缺

老年人群手的靈活度及視力嚴(yán)重下降，加之多伴有其他疾病，身體虛弱狀態(tài)，難以長時間站位或坐位，以臥床休息為主。造口周圍皮膚的清潔、造口底盤的裁剪等方面均存在很大困難［5］；如果頻繁更換陪護(hù)，陪護(hù)之間的教育培訓(xùn)不到位，也會導(dǎo)致造口護(hù)理知識掌握度參差不齊，造口底盤滲漏發(fā)生風(fēng)險較大。

2.1.3 體質(zhì)量增加導(dǎo)致周圍皮膚不平整

患者手術(shù)時身材瘦小，療程結(jié)束后飲食未合理控制，體重增加10～15 kg，腹部脂肪堆積明顯，坐位時造口處出現(xiàn)脂肪層褶皺，導(dǎo)致造口底盤的黏貼順應(yīng)性下降，底盤不能緊密貼合皮膚，與皮膚之間出現(xiàn)縫隙，引起糞水滲漏，影響了底盤粘貼的牢固性和粘貼的時間［6］。

2.1.4 合并切口感染

患者的造口與切口距離較近，切口感染及造口底部感染嚴(yán)重，有大量膿性分泌物滲出，導(dǎo)致造口底盤被浸潤而出現(xiàn)黏膠松動。造口底部感染可導(dǎo)致造口黏膜分離，分離處滲出液聚集在造口底盤邊緣致底盤失去黏性，引發(fā)滲漏。

2.1.5 造口底盤剪裁不合理

患者一次性剪裁過多造口底盤，而造口由于水腫消退等原因較前縮小，患者為避免浪費仍使用之前已剪裁的底盤，導(dǎo)致造口周圍部分皮膚長時間暴露于糞水的刺激中，形成了一段狹長型的糞水性皮炎。患者因理解有誤，剪裁底盤時故意放大孔洞便于粘貼，導(dǎo)致造口周圍一圈皮膚暴露于糞水中，形成了環(huán)形直徑約0.5cm 的造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷。

2.1.6 造口平坦或凹陷

造口平坦或造口低于周圍皮膚，糞水不能直接進(jìn)入造口袋而在造口周圍聚集，浸泡造口底盤，使其吸收水分后膨脹，失去粘貼能力，引起排泄物滲漏［7］。

2.1.7 排泄物質(zhì)稀量大

回腸造口的排泄物未經(jīng)過水分吸收，多為水樣且量大。水分浸泡造口底盤，其吸收水分后膨脹，失去粘貼能力，容易引起滲漏。化療患者使用化療藥物伊立替康，導(dǎo)致腸道痙攣，蠕動加快，腹瀉明顯，造口袋內(nèi)排出大量稀水樣便，造口底盤被浸泡后發(fā)生滲漏。

2.2 回腸造口底盤滲漏的結(jié)構(gòu)化護(hù)理

2.2.1 預(yù)防性護(hù)理

術(shù)前造口定位可降低造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生率［8］。定位前評估患者對疾病的知曉程度、手術(shù)方式、家庭支持度及對造口的接受度。定位方法：①尋找腹直肌邊緣：患者去枕平臥，抬頭眼看腳尖，定位者尋找腹直肌邊緣，用圓珠筆標(biāo)出。②預(yù)定位：在右下腹臍與髂前上棘連線的內(nèi)上1/3 腹直肌內(nèi)選擇平坦合適的造口位置，用記號筆畫一個直徑約2cm 的圓形，外貼3M的6 cm×7 cm HP 薄膜，注意避開疤痕、皺褶、皮膚凹陷、骨隆突處。③確認(rèn)最佳位置：協(xié)助患者取坐位、站位，分別評估患者能否看清造口定位標(biāo)記。④讓患者佩戴造口袋坐位、站立、平躺、彎腰、左右傾斜，感受是否舒適，如有不適及時調(diào)整位置。

2.2.2 回腸造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷的護(hù)理

護(hù)士評估患者造口周圍皮膚的情況（見表2）。與造口護(hù)理角色的護(hù)理能力，指導(dǎo)患者使用造口身體形態(tài)評估工具（見表3）選擇造口護(hù)理用品［9］，評估患者及家屬有無年齡大、視力老花等原因?qū)е略炜谧o(hù)理技能下降。

表2 DET評估

表3 造口周圍身體形態(tài)評估工具表

2.2.2.1 造口技能缺陷的護(hù)理：老年患者生活自理能力下降，需要家屬及護(hù)士的協(xié)助，綜合評估家屬的文化程度及身體狀況后，對其再次按照造口教育路徑進(jìn)行宣教與操作培訓(xùn)。兩次考核通過后，鼓勵家屬自行更換造口袋，并教會患者及家屬識別和處理造口周圍皮膚異常情況。

2.2.2.2 造口周圍皮膚的常規(guī)護(hù)理：用溫開水或生理鹽水清洗造口及周圍皮膚，注意動作輕柔，清洗后用干紙巾輕輕拭干，最大限度地減輕對皮膚的刺激。噴灑比造口底盤范圍大的3M 皮膚保護(hù)膜，局部均勻涂抹造口護(hù)膚粉后，再噴灑3M 皮膚保護(hù)膜［10］。造口護(hù)膚粉是水膠體皮膚保護(hù)劑，可促進(jìn)皮炎、糜爛和潰瘍的愈合，3M 皮膚保護(hù)膜具有無痛、快干、無毒性的特點，噴灑后迅速在皮膚表面形成一層干燥的透明膜，起到隔離糞水的作用。本組患者均用此法促進(jìn)了造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷的愈合。

2.2.2.3 造口周圍皮膚結(jié)構(gòu)化護(hù)理：患者若體質(zhì)量增加過快，腹部脂肪皺褶增多，可使用底盤柔軟、順應(yīng)性好的一件式透明造口袋。剪裁底板，使內(nèi)徑比造口大1～2mm，粘貼造口袋時保持周圍皮膚干燥，并以造口為中心由內(nèi)向外以指稍加壓，使其與皮膚緊貼，勿留有空隙，防止?jié)B漏。粘貼后輕輕按壓造口底盤3～5min（避免按壓腸造口黏膜），冬天氣溫較低，用電吹風(fēng)對造口底盤稍加熱至微暖再行粘貼，使之與皮膚牢固粘附。將造口底板的外邊緣相隔1～2cm 放射狀剪開長約1cm的小缺口再行粘貼，以增加造口底板粘貼的順應(yīng)性，促進(jìn)造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷愈合。若患者切口已發(fā)生感染，消毒后選用磷酸鋯鈉銀藻酸鹽敷料填塞局部，外貼吸水性強(qiáng)的拜爾坦泡沫敷料，既可保持切口濕度平衡，以促進(jìn)切口愈合，又創(chuàng)建了第二平面，便于造口底盤的粘貼，一定程度上減少了滲漏發(fā)生的幾率。敷料吸收飽和或出現(xiàn)滲漏時及時更換，防止?jié)B液浸漬造口底盤。患者造口發(fā)生感染，在徹底清洗后予置入負(fù)壓吸引裝置，使造口底部時刻處于負(fù)壓狀態(tài)，確保分泌的膿液能及時被吸走，避免在局部堆積。每兩天更換1 次敷料，保證局部敷料的密閉性，從而保證有效的負(fù)壓吸引，避免滲液在造口周圍堆積。患者的造口低平或凹陷、造口周圍皮膚不平坦的，使用凸面底盤，目的是對造口周圍的皮膚進(jìn)行加壓，使造口基部膨出，以利于糞便排出至造口袋，同時配合使用造口腰帶，以進(jìn)一步加固造口袋的粘貼效果，延長造口袋的使用時間［11］。本組15 例造口低平或與皮膚平齊的患者，使用康樂保凸面底盤配合腰帶使用，3 天后造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷明顯好轉(zhuǎn)或未發(fā)生。患者造口黏膜分離，黏膜分離處徹底清潔后予可塑貼環(huán)貼于局部，既可創(chuàng)造平坦的皮膚表面，又可吸收分離處的部分滲液及部分滲漏的排泄物。本組3 例患者造口黏膜分離處予可塑貼環(huán)，造口底部予腹壓吸引，切口處予銀離子及藻酸鹽敷料，造口底盤滲漏得到有效控制，未發(fā)生造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷。

2.2.2.4 健康教育：術(shù)后首次開放造口時護(hù)士發(fā)放造口健康教育手冊，并結(jié)合317 護(hù)APP 及專科造口路徑化教育進(jìn)行健康宣教。健康教育手冊是以圖文并茂的方式向患者講解造口及周圍皮膚的正常和異常狀態(tài)、造口護(hù)理方式、出現(xiàn)并發(fā)癥的處理方法及就診和聯(lián)系方式。317 護(hù)APP 上有消化系腫瘤外科關(guān)于造口的詳細(xì)知識宣教，以圖片、視頻、語音、文字相結(jié)合的形式呈現(xiàn)，避免患者因年老視力下降或知識文化受限等因素造成無法理解與溝通的狀況。護(hù)士發(fā)放健康教育手冊，結(jié)合造口教育的路徑，借助317 護(hù)APP 上圖文并茂的講解，對造口患者進(jìn)行手術(shù)前后健康教育，從認(rèn)識并接受造口開始，包括造口的日常管理、造口產(chǎn)品的選擇、日常起居、飲食、運動等，預(yù)防及減少腸造口底盤滲漏［12］。

2.2.3 護(hù)理結(jié)局

患者發(fā)生造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷首次就診時建立微信群，于患者就診后1周、2周、3周、1 個月通過微信群與患者溝通造口周圍皮膚情況，具體恢復(fù)情況見表4。

表4 患者前后DET評分比較［n（%）］

3 討論

潮濕相關(guān)性皮膚損傷是皮膚長期暴露于各種體液導(dǎo)致的皮膚炎性反應(yīng)、潰爛及繼發(fā)性感染。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，70%的造口患者經(jīng)歷過造口或造口周圍并發(fā)癥，各類造口周圍皮膚損傷患病率為10%～70%。本文總結(jié)了54例回腸造口底盤滲漏導(dǎo)致潮濕相關(guān)性皮膚損傷的護(hù)理經(jīng)驗。護(hù)士評估造口底盤滲漏發(fā)生的原因，進(jìn)行皮膚預(yù)防性護(hù)理，科學(xué)評估造口周圍身體形態(tài)選擇合適的造口產(chǎn)品，評估護(hù)理角色維護(hù)造口的能力，開展皮膚結(jié)構(gòu)化護(hù)理，并結(jié)合317 護(hù)APP 及專科造口路徑化教育進(jìn)行健康宣教，做好定期跟蹤，通過全面的護(hù)理，促進(jìn)損傷皮膚的恢復(fù)，并進(jìn)一步預(yù)防相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。