1例慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭伴斑塊狀銀屑病患者的護(hù)理體會

石明杰，王梁敏，唐 玲，馬建嶺，張艷霞，劉 靜，潘夢雪，趙丹丹

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸熱病科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）［1］是呼吸系統(tǒng)常見疾病，國內(nèi)60 歲以上人群患病率高達(dá)27%。COPD 患者肺功能逐漸下降，尤其在急性加重期容易并發(fā)呼吸衰竭，無創(chuàng)正壓通氣是目前治療COPD 合并呼吸衰竭患者首選的呼吸支持方式。銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚疾病，影響約全球2%～4%的人口［2］。國外研究［3］采用DerSimonian 和Laird 的一般逆方差法對其關(guān)系進(jìn)行組合，結(jié)果顯示：銀屑病患者與非銀屑病中COPD 的合并比值比為1.45（95%CI：1.21～1.73），提示銀屑病將明顯增加COPD 風(fēng)險。如何采取有效的治療和護(hù)理，降低COPD 和銀屑病共病率和死亡率具有重要意義。本文總結(jié)1 例慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭伴斑塊狀銀屑病患者的護(hù)理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，87歲，因“反復(fù)咳喘20余年，加重1周”入院。患者2011年行肺功能檢查：混合型通氣功能障礙，F(xiàn)EV154.1%，F(xiàn)EV1/FVC 62.95%，診斷為COPD Ⅱ級，住院治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后未規(guī)律用藥。2020年患者復(fù)查肺功能提示COPD Ⅳ級，經(jīng)過抗感染、解痙平喘治療后出院，出院后規(guī)律使用舒利迭吸入，茶堿緩釋片、孟魯司特鈉片、福多司坦口服至今。患者1周前因感冒后出現(xiàn)喘憋加重，自行服藥后癥狀未見明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，以“COPDⅣ級急性加重期、急性呼吸衰竭”于2021年3月23日收治入院，入院癥見喘息氣短、動則喘甚，端坐位，咳嗽咳痰，痰量多，色黃質(zhì)黏，每日約30余口，喉間哮鳴，口唇紫紺。查體：嗜睡，周身散在片狀皮疹，腰背部較為嚴(yán)重，色紫紅，其上覆蓋白色層狀苔蘚。體溫36℃，心率120次/min，呼吸22次/min，血壓140/78 mm Hg。既往史：支氣管哮喘、2型糖尿病、高血壓。

入院后給予一級護(hù)理，病重通知，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，呼吸機模式：S/T，吸氣壓力（IPAP）12 cm H2O，呼氣壓力（EPAP）4 cm H2O，呼吸頻率14 次/min，吸入氧濃度（FIO2）100%。哌拉西林舒巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星抗感染，鹽酸氨溴索化痰，多索茶堿平喘，呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯利尿，卡泊三醇、鹵米松、青鵬軟膏聯(lián)合應(yīng)用治療銀屑病。各項護(hù)理評估：COPD 評估測試（CAT）27 分，呼吸困難分級Ⅳ級，體表受累面積（BSA）5%，皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）8 分，日常生活能力評分（ADL）10 分，壓力性損傷危險因素評分（Waterlow）23 分。密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征及血氧變化，做好患者氣道管理及面部皮膚護(hù)理，保證有效通氣。3月24日，患者持續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機24 h 后，意識轉(zhuǎn)清。定期復(fù)查血氣分析，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整無創(chuàng)呼吸機參數(shù)，后期患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少每日無創(chuàng)通氣治療時間。4月6日，無創(chuàng)通氣治療15 d 后，遵醫(yī)囑停無創(chuàng)正壓通氣，改為持續(xù)低流量吸氧2 L/min，停病重通知。4月8日，患者經(jīng)過17 天的治療護(hù)理：CAT 評分15 分，呼吸困難分級Ⅲ級，BSA 0%，DLQI 1 分，ADL 評分50 分，waterlow 評分18 分，平地行走100 m 后出現(xiàn)喘息，每日約咳5 口白色稀痰，苔蘚樣皮膚痊愈，遺留色素沉著，生命體征平穩(wěn)，患者出院。血氣分析變化詳見表1。

表1 患者住院期間血氣分析變化

2 護(hù)理

2.1 氣道廓清技術(shù)

COPD 急性加重期的典型臨床表現(xiàn)為喘憋加重，痰液增多，質(zhì)地黏稠。氣道黏液分泌物增加可進(jìn)一步加劇氣道阻塞，從而導(dǎo)致患者喘憋加重［4］。氣道分泌物能被及時清除，患者的氣流受限及通氣不足可得到有效緩解，因此指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的氣道廓清，清除呼吸道內(nèi)分泌物是治療和護(hù)理的關(guān)鍵。主動呼吸循環(huán)技術(shù)［5］：①5～6次呼吸：將床頭抬高45°，膝蓋彎曲，囑患者用鼻吸氣時腹部隆起，用嘴吐氣時胸部上抬；②3～5 次胸廓擴張運動：深吸氣末屏氣1～3 s后自然放松；③經(jīng)過上述2～3 次循環(huán)后，在呼吸控制后，進(jìn)行用力呼氣技術(shù)：快速呼氣；3～5次/d，既能鍛煉肺功能，又能排痰。每2 h協(xié)助患者翻身1 次，胸背部雙手叩擊排痰3～4 次/d，4～6min/次，患者側(cè)臥位，操作者雙手呈杯裝，對患者進(jìn)行拍背，拍背范圍在第8 肋以上，自下而上，由外向內(nèi)，避開脊柱及肩胛骨，同時可配合右側(cè)體位引流，促進(jìn)患者排痰，經(jīng)上述護(hù)理后，患者自覺排痰效果明顯。

2.2 面部皮膚護(hù)理

無創(chuàng)通氣是采用口鼻罩正壓通氣，若呼吸口鼻罩缺乏密閉性，會導(dǎo)致通氣不足，嚴(yán)重時呼吸機報警；另外氧氣與環(huán)境空氣混合，降低吸入氧氣的有效濃度，嚴(yán)重時危及生命，因此應(yīng)緊密佩戴口鼻罩以確保通氣效果。但長時間、緊密佩戴口鼻罩容易造成鼻面部皮膚損傷，另外無創(chuàng)通氣的加濕設(shè)置會增加面部皮膚壓力性損傷的風(fēng)險［6］。據(jù)有關(guān)報道，無創(chuàng)通氣壓力性損傷率為7%～27%，是導(dǎo)致患者使用呼吸機的依從性下降的原因之一。本例患者銀屑病頭面部有散在皮疹，損傷風(fēng)險更高，因此面部皮膚護(hù)理對于后續(xù)治療較為重要［7-8］。針對該患者，護(hù)理措施如下：為保護(hù)皮膚完整性，采取預(yù)防措施，保持皮膚干燥，在口鼻罩和皮膚之間重新分配壓力。面部清潔干凈后使用透明貼平整貼于鼻梁及左右面頰，每日更換1 次。將剪裁好的“1”型泡沫敷料放在額頭，“0”型泡沫敷料放于面部，中間鏤空部分露出口鼻，每3～5 d更換1 次，若有污染及時更換。根據(jù)患者面部輪廓、胖瘦，選擇合適口鼻罩，確定最佳松緊度，以兩手指可在頭帶與面部皮膚間滑動為宜，每2 h將口鼻罩撤離5～10 min（暫停無創(chuàng)呼吸機通氣，使用鼻導(dǎo)管氧氣吸入），以減輕鼻面部的壓力和摩擦力［9］。采用以上鼻面部皮膚護(hù)理方法，患者在住院期間未發(fā)生鼻面部壓力性損傷。

2.3 銀屑病皮膚護(hù)理

銀屑病防治的難點和重點是皮膚護(hù)理，通過皮膚護(hù)理保護(hù)皮膚屏障，可預(yù)防銀屑病復(fù)發(fā)，相關(guān)研究［10］表明有效率達(dá)52%。護(hù)理措施如下：①修剪指甲至短而光滑，避免其因皮膚嚴(yán)重瘙癢用力抓撓，引起皮損。②關(guān)閉門窗，維持室溫26 ℃左右，每日用溫水（35～37 ℃）擦浴1 次，時間＜15 min，避免使用堿性肥皂，擦浴時力度輕柔，使用最小摩擦力度輕按皮膚吸干水分。擦浴后皮膚完好處即順毛發(fā)生長的方向涂抹維生素E 乳，保持皮膚始終處于滋潤狀態(tài)，建議單次使用30 mL左右。③協(xié)助患者取側(cè)臥位，擦藥的順序為：頭面部—軀干—上肢—下肢。換藥前先用0.9%生理鹽水棉球擦拭皮損處，擦藥時間為上午、下午兩次，上午涂抹卡泊三醇軟膏，1 h后涂抹青鵬軟膏；下午涂抹鹵米松軟膏，1 h后涂抹青鵬軟膏。干預(yù)6 d后將藥量減半，12 d后藥量減至四分之一，16 d后僅涂抹青鵬軟膏，通過持續(xù)外用以穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)。同時，教導(dǎo)患者及家屬有效的皮膚護(hù)理方法，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

2.4 心理護(hù)理

COPD 與銀屑病均為慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，研究［2，11］表明，該類患者易出現(xiàn)心理壓力過大、焦慮、恐懼等不良情緒，負(fù)面情緒可導(dǎo)致病情加重，甚至引起疾病復(fù)發(fā)，因此做好患者的心理護(hù)理十分必要。采取措施如下：使用呼吸機前向患者解釋治療目的，治療時醫(yī)生、護(hù)士于床旁指導(dǎo)，囑患者盡量用鼻吸氣，深慢呼吸，逐步達(dá)到人機同步；告知患者使用呼吸機時應(yīng)避免說話和張嘴呼吸，若需要飲水或咯痰可用手勢示意，及時了解患者是否有不適感覺，減輕對儀器的陌生感和恐懼感，提高依從性。待病情好轉(zhuǎn)后，為患者行五音療法，五音療法［12］起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，它是通過音樂影響情緒，從而協(xié)調(diào)臟腑，調(diào)暢情志。運用中醫(yī)學(xué)五臟對五音理論（肺臟對應(yīng)商調(diào)），于下午1點～3點為患者播放高亢、悲壯的商調(diào)，養(yǎng)心保肺，調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降；同時根據(jù)“虛則補其母”的治療原則，用“培土生金法”，于上午9 點～11 點為患者提供典雅、柔和的宮調(diào)音樂，穩(wěn)定全身氣血，補脾益肺。

2.5 出院準(zhǔn)備服務(wù)

出院準(zhǔn)備服務(wù)［13］是指患者入院24 h 內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員給予綜合評估，制定個性化康復(fù)方案，使患者得到全面、全程的延續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程。研究［14］表明，出院準(zhǔn)備服務(wù)能提高患者生存質(zhì)量，提升延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。多數(shù)COPD 合并銀屑病患者以居家治療為主，為保證治療效果，確保患者家屬掌握有效的護(hù)理知識，醫(yī)護(hù)人員自患者入院，即對其進(jìn)行全程、個性化指導(dǎo)及健康教育，告知患者及家屬氧療在COPD 治療中的重要性，囑其應(yīng)該每日低流量（2～3 L/min）吸氧≥15 h，護(hù)理人員定期隨訪、不斷宣教，提高患者對長期氧療的依從性。同時，囑患者及家屬做好其他日常護(hù)理，如防寒保暖，避免肺部感染，正確、規(guī)律、按時用藥等，保持皮膚清潔干燥，汗出后及時溫水洗浴，并涂抹潤膚油，穿棉質(zhì)衣物，定期修剪指甲，忌食辛辣、海鮮等發(fā)物，定期門診復(fù)查，若出現(xiàn)喘憋經(jīng)平喘藥物治療效果不明顯解，皮膚嚴(yán)重瘙癢，應(yīng)及時復(fù)診。出院時發(fā)放COPD 健康教育手冊及出院準(zhǔn)備清單，在患者出院后第3 天、1 個月、3 個月、6 個月電話隨訪，督促進(jìn)行呼吸康復(fù)鍛煉，并予以指導(dǎo)。經(jīng)以上護(hù)理措施，患者對目前的家庭照護(hù)滿意，未發(fā)生再住院。

3 討論

據(jù)相關(guān)研究［11］報道：呼吸道感染可引起COPD 的復(fù)發(fā)加重，慢性炎癥導(dǎo)致氣道黏液高分泌，氣流受限，肺泡通氣量明顯下降，氣體交換受阻，病情進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致呼吸衰竭，因此氣道廓清技術(shù)較為重要。COPD 急性加重并發(fā)呼吸衰竭，如未及時救治，死亡率高，無創(chuàng)通氣為重要治療方法，但口鼻罩容易造成面部壓力性損傷影響治療的效果，同時合并銀屑病增加護(hù)理難度，且該類患者容易出現(xiàn)各種心理壓力，導(dǎo)致病情惡化。綜上，該類患者的合并癥較多，給予綜合護(hù)理措施非常重要。目前，國內(nèi)針對COPD 合并急性呼吸衰竭伴銀屑病的報道較少，多數(shù)報道僅為單方面，如氣道護(hù)理、皮膚護(hù)理等，未給予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施，且對出院準(zhǔn)備服務(wù)缺乏統(tǒng)一認(rèn)識標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)醫(yī)院無出院準(zhǔn)備服務(wù)團隊，出院準(zhǔn)備服務(wù)僅由護(hù)士單方面進(jìn)行，出院準(zhǔn)備服務(wù)質(zhì)量參差不齊［13］。本病例進(jìn)行嘗試性出院準(zhǔn)備服務(wù)，取得滿意效果，為進(jìn)一步完善出院準(zhǔn)備服務(wù)提供了可靠依據(jù)。

本病例患者實施連續(xù)、有效的護(hù)理干預(yù)策略，采取有效的氣道廓清技術(shù)，促進(jìn)痰液排出，確保氣道通暢。與患者、家屬建立有效的溝通方式，加強床邊巡視，及時解決患者生理、心理問題，善于分析存在的問題及原因，可提高護(hù)理效果。針對銀屑病苔蘚樣病變，抑制皮膚增生、誘導(dǎo)分化，且對患者及家屬做好出院準(zhǔn)備服務(wù)，提高自我護(hù)理水平及家庭氧療的依從性，極大地改善了患者的生活質(zhì)量。該患者實施的綜合護(hù)理措施，效果顯著，可供臨床參考。COPD 合并急性呼吸衰竭伴銀屑病病情復(fù)雜，嚴(yán)重影響患者心肺功能，且容易復(fù)發(fā)，死亡率高，臨床中需要進(jìn)一步積極探討，深入研究更全面的干預(yù)措施，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，提高生存質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。