局部皮瓣在面部創面美容修復中的應用及技巧探討

王朝慧，廖洪躍，易陽艷

（南昌大學第二附屬醫院整形美容科 江西 南昌 330006）

面部外傷亦或是面部良惡性腫物切除后造成的創面的修復是整形外科最常見的臨床工作之一。面部不僅含有眼、鼻、口等重要的功能性結構，還是個體最重要的特征性容貌標識，因此對面部皮膚軟組織缺損的修復，更需兼顧美容重建，維持面部各美學亞單位的解剖結構及組織特性[1-2]。常見的創面修復方法有直接縫合、皮片移植、皮瓣轉移、皮膚擴張技術等[3]，但各有其不足之處。筆者科室應用面部局部皮瓣輔以精細美容縫合技術，對面部創面進行修復，取得了良好的效果，現對該方法及其修復技巧進行總結報道。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2019年9月-2021年9月筆者科室收治的184例面部創面患者為研究對象，其中男82例，女102例；年齡6～65歲；73例色素痣，20例疣狀痣，34例基底細胞癌，22例外傷缺損，18例瞼黃瘤，17例瘢痕；缺損面積為0.8 cm×0.8 cm～3.5 cm×4.6 cm。所有患者創面無嚴重感染，無皮瓣手術禁忌證。

1.2 手術方法：（1）術前準備。術區備皮，常規消毒、鋪巾后，以1%利多卡因加1:20萬腎上腺素進行局部麻醉；（2）病灶切除。根據腫物性質予以切除，如良性腫物需沿病灶外1 mm徹底切除，如為惡性腫瘤，需遵循“無瘤”原則行擴大切除；（3）皮瓣設計。根據創面大小、部位、形狀以及創面周圍皮膚情況，在不影響周邊正常組織器官的功能和外形條件下，盡可能選擇單一的鄰近皮瓣進行修復。運用的局部皮瓣類型有：①A-T皮瓣（48例）。用于眉部、唇部、發跡、下頜緣的缺損修復，將切口沿輪廓線設計，兩側切開長度依據皮膚彈性和缺損面積而定，充分游離，以達張力最小狀態；②改良菱形皮瓣（51例）。用于修復面積較小、周圍皮膚彈性較好的缺損；③旋轉皮瓣（23例）。包括旋轉皮瓣和O-Z皮瓣，主要用于修復面頰部及人中處缺損，輔助切口走行盡量與皮紋吻合，旋轉弧切口長應為缺損區寬度4倍；④鼻唇溝皮瓣（6例）。鼻尖、鼻背皮膚厚且緊，周邊組織不易修復，常選用鼻唇溝皮瓣；⑤雙葉皮瓣（4例）。主要修復鼻背的缺損；⑥矩形推進皮瓣（8例）。主要用于額部、眉部的缺損修復，依據創面大小和皮膚彈性，選擇單側或雙側矩形推進皮瓣；⑦風箏皮瓣（26例）。主要修復眼瞼和中下面部皮膚缺損，在鼻唇溝旁或者上唇部，可靈活的將三角形的兩邊設計成有弧度且不等長；⑧V-Y皮瓣（6例）。主要用于松解瘢痕，沿張力最大區“V”形切開，充分松解至瘢痕條索牽拉感消失，創面“Y”形縫合；⑨組合皮瓣（12例）。對于創面較大、單一皮瓣不易修復或跨美學亞單位的創面，則將創面進行分解，選擇多種皮瓣聯合修復，一般2～4種皮瓣。如外眥處基底細胞癌擴大切除術后設計風箏皮瓣和旋轉皮瓣聯合修復，眼瞼分裂痣切除術后設計A-T皮瓣和菱形皮瓣聯合修復上瞼創面等；（4）手術操作。術中輕柔操作，止血充分，皮瓣縫合均采用精細的美容縫合技術，分層減張、精確對位、表皮間斷縫合；（5）術后處理。較大的皮瓣轉移術后皮下放置引流條，預防血腫和積液。皮瓣避免加壓包扎，術后24 h換藥，觀察局部皮瓣存活情況，術后7 d拆線。

1.3 觀察指標：①觀察患者切口愈合情況、皮瓣色澤、厚度、質地、瘢痕及整體美觀度；②記錄患者滿意度情況。術區與健側對稱，無五官移位變形，皮瓣色澤、厚度、質地與周圍組織接近，瘢痕不明顯為滿意；術區與健側存在少許不對稱，五官少許變形，皮瓣色澤、厚度、質地與周圍情況有較為明顯區別，痕跡稍明顯為基本滿意；術區與健側存在較明顯的不對稱，五官變形明顯、皮瓣色澤、厚度、質地與周圍組織有明顯差異，瘢痕明顯或瘢痕增生為不滿意。總滿意度=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

2 結果

本組患者手術順利，術后皮瓣均存活良好，傷口一期愈合。所有皮瓣色澤、厚度、質地與周圍組織相似，面部無明顯不對稱，無眼、口、鼻功能和形態改變。隨訪6～12個月，184例患者中，滿意156例，基本滿意20例，不滿意8例，總滿意度為95.65%。不滿意者主要是因面部肌肉活動，導致瘢痕拉寬，甚至輕度增生，經再次修復后，瘢痕不明顯。

3 典型病例

3.1 病例1：某女，35歲，人中處色素痣30年，漸大，無疼痛、瘙癢、破潰等癥狀。查體：人中近紅唇處一0.8 cm×0.8 cm圓形黑色有毛皮損，突出皮膚，界限清晰，無破潰流膿及脫屑，周圍皮膚正常。局麻后沿色素痣邊緣外切除皮膚全層，為避免上唇及人中嵴牽拉變形，沿翼頰溝、鼻孔基底設計旋轉皮瓣，按設計線切開，分離、旋轉皮瓣覆蓋創面，分層減張，皮下間斷縫合，在無張力情況下間斷縫合皮膚層。術后予以金霉素眼膏涂抹傷口，24 h后換藥，清洗傷口血痂，囑患者減少唇部運動。隨訪12個月，皮瓣質地與受區一致，瘢痕位置隱蔽，鼻翼、人中嵴、人中及上唇等解剖結構正常，美學修復效果良好。見圖1。3.2 病例2：某女，61歲，左面部腫物反復破潰、結痂8個月，漸大（基底細胞癌）。查體：左面部近外眥處一1.8 cm×2.0 cm腫物，突出體表、表面有痂殼，周圍皮膚無感染和破潰。局麻后，沿腫物外5 mm擴大切除，創面周圍及基底部未見病灶殘留，切除組織送病理檢查。切除后創面累及左側外眥區和顳區，為保證術后外眥角解剖結構和避免外眥處瘢痕粘連，故利用上瞼的松弛皮膚沿左上瞼重瞼線設計風箏皮瓣，以及沿外上側“魚尾紋”方向設計旋轉皮瓣，兩種不同分區的皮瓣共同修復創面?？p合方法及術后處理同前。隨訪6個月，皮瓣顏色、質地等與周圍皮膚一致，瘢痕不明顯，兩側眼睛對稱，無牽拉變形，外眥角皮膚組織特性及解剖結構修復良好。見圖2。

圖1 病例1治療前后

圖2 病例2治療前后

4 討論

由于面部美容及功能的特殊性，醫患都對面部創面的修復尤為重視，同時也對醫者提出了更高的要求，尤其是過于靠近眼、鼻、耳、口唇等重要面部器官的創面修復則是更大的挑戰[4]。而在眾多修復創面的方法中，鄰近局部皮瓣轉移是目前最理想的修復面部缺損的方法[5-6]，其雖操作簡便，但想要獲得更佳效果，許多細節仍需注意，主要有以下幾點體會。

4.1 手術設計：手術設計是手術成功的第一步，直接影響手術成敗及術后效果。①面部分區修復。面部可劃分為10個美容單位及49個美學亞單位[7]。皮瓣設計應遵循面部分區修復原則，首選同美學亞單位內的皮瓣，以期術區皮膚組織特性與周圍一致。當創面較大，1種皮瓣難以修復時，可選擇兩種或多種皮瓣聯合修復，避免單一皮瓣修復引起繼發缺損或畸形。若創面累及鄰近的美容分區，也可將創面進行分割，然后選擇各自分區的皮瓣共同修復，這樣有利于維持術區皮膚原有的組織學特性；②切口盡量隱蔽，沿著皮膚皺褶線或輪廓線設計；③解剖復位、保障功能、兼顧對稱。設計時綜合考量患者年齡、創面部位和大小、周圍組織活動性及皮膚彈性等條件，首先保障功能，再兼顧美觀性和結構對稱性。如眼睛首先考慮功能修復，其次考慮外觀，包括眼瞼皮膚厚度、外眥角的正常形態、雙側重瞼形態及高度，同時要避免術后瘢痕攣縮致瞼外翻；鼻部在保障功能的前提下，要著重維持鼻翼、鼻小柱、鼻尖、鼻翼溝、鼻頰溝等的正常結構；眉部需注意眉形及其連續性、對稱性；口唇部主要恢復唇紅緣的連續性、唇峰、唇珠、人中窩、人中嵴、嘴角等的正常結構；④面部血運豐富，皮瓣長寬比可適當放大，且皮瓣面積應大于創面10%～15%[8]，防止縫合張力過大；⑤設計“寧簡勿繁”。亞洲人是有色人種，較白種人更易形成瘢痕[9]，因此要盡量減少正常組織的損傷，減少術后瘢痕。

4.2 精細的美容縫合：美容縫合，不單指“小針細線”，更重要的是其縫合原則與技巧：①分層減張、精確對位。逐層關閉死腔，避免術后局部凹陷，并將張力逐層分解，最終使表皮無張力貼合。對各體表標志需精確對位，以免引起解剖移位、組織高低錯位及不對稱畸形等；②皮下縫合技巧。間斷縫合比連續皮內或皮下縫合更能承受高張力，并保證皮膚的良好對合[10]。功能部位為防止皮瓣牽拉移位可將其固定于骨膜上[11]，如眼周為防止皮瓣術后因重力作用導致眼瞼外翻，術中可將皮瓣行深部固定減張等。唇部皮下減張縫合不宜過多，以免后期觸及皮下硬結；③表皮縫合。即使創緣已無張力完全對合，建議表皮層也一定要縫合。因為愈合過程中創緣組織收縮以及頻繁的面部活動均可使原本靠攏的表皮拉開，從而導致瘢痕增寬。但是表皮縫合時需注意邊距宜窄，針距不宜過密、打結不宜過緊，以免影響血運和切割創緣，同時應保證表皮微微隆起，不能內卷；④操作輕柔，盡量減少皮瓣及創緣皮膚的夾捏及盲目牽拉，以保證皮瓣血運。

4.3 精心的術后護理：術后切口血痂的清洗非常重要，臨床上常易被忽視。切口處的血痂易阻隔表皮貼合而增加瘢痕寬度，以及使表皮在痂下愈合造成切口凹陷。另外，術后要盡可能減少面部表情及活動幅度。必要時可輔助使用外用去瘢痕藥物。

綜上，面部創面修復的總原則是“保障功能，兼顧美觀，寧簡勿繁”，以最簡單的方案，輔以精細美容縫合技術，再加上精心的術后護理，以及醫者豐富的臨床經驗才能獲得最佳的療效。同時局部皮瓣的種類頗多，同一創面可用多種類型皮瓣修復，可依據醫者的習慣和豐富的臨床經驗靈活應用。