改良Bilhaut-Cloquet術治療WasselⅠ型和Ⅱ型復拇畸形的臨床效果分析

姜魏云，馬 蕾

（南京醫科大學附屬兒童醫院燒傷整形科 江蘇 南京 210008）

多指畸形因其病變部位不同分為橈側多指、復拇畸形及軸前多指畸形[1]。病因目前尚不明確，一般認為受遺傳和環境因素影響，發病存在地區及種族差異[2]。目前該疾病主要參考Wassel分型標準進行臨床分型，較為常見的為Wassel Ⅰ型和Ⅱ型[3]。隨著認識的提高，要求多指的手術治療除滿足功能重建要求外，還要求美觀。目前治療方案以Bilhaut-Cloquet術治療為主，改善拇指外觀的同時還能改善雙手的基本活動功能[4]。傳統Bilhaut-Cloquet術為治療常用術式，但因其術后關節活動范圍的減小，引起關節的僵硬而易導致術后并發癥的出現，影響手術效果。改良術式是在原有的傳統術式上進行改進后的術式，增加其穩定度與活動度，改善美觀效果，在功能及外觀方面能彌補傳統術式的不足。本研究旨在比較采用傳統及改良Bilhaut-Cloquet術治療WasselⅠ型和Ⅱ型復拇畸形的臨床療效及美觀效果，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取筆者醫院2015年1月-2019年1月擬行Bilhaut-Cloquet術的WasselⅠ型和Ⅱ型復拇畸形患兒90例為研究對象，根據所選術式的不同分為對照組43例和實驗組47例，兩組基本情況均衡可比（P＞0.05），見表1。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

表1 兩組基本情況比較 （例，±s）

表1 兩組基本情況比較 （例，±s）

組別 例數 性別 年齡/歲 患側 Wassel分型 男 女 左側 右側 Ⅰ型 Ⅱ型實驗組 47 26 21 5.86±1.35 25 22 20 27對照組 43 21 22 6.04±1.39 19 24 18 25 t/χ2值 0.378 0.623 0.729 0.004 P值 0.539 0.535 0.393 0.947

1.2 納入標準：①符合Wassel分型[5]，且擬行Bilhaut-Cloquet手術；②年齡0.5～12歲；③患兒及家屬知情同意。1.3 排除標準：①同時伴有全身其他系統嚴重疾患者；②檢查不配合或存在手術禁忌證者。

1.4 治療方法：兩組患兒皆行常規麻醉，取仰臥位，術前應根據臨床查體和X線片檢查結果確定其優勢指（多為尺側指），設計準確的矯正角度以及切骨部位，并且用標記筆在皮膚上準確標出切口線、方向以及需要進行切除的指甲和甲床。

對照組采用傳統Bilhaut-Cloquet術式，具體步驟：手術刀沿拇指掌側、背側劃開皮膚，形成Z字形切口，分離皮下組織與甲床，充分暴露兩側拇指的指骨及關節面，根據需保留指體的大小，降兩側指骨、關節面進行縱向楔形切除，根據實際需求將其伸屈肌腱止點與關節囊進行切除，將指骨和關節面進行重新對合，克氏針固定，修復兩側的伸屈肌腱止點及關節囊，切除其多余的甲床及皮膚，將甲床進行修復、縫合后重建。

實驗組采用改良Bilhaut-Cloquet術式，基于原有的傳統術式，若兩指軸線未出現偏移，術中再加上修復指間關節的關節囊以及側副韌帶，其步驟包括修復拇指兩側的伸屈肌腱止點，修復關節囊后，縫合其側副韌帶，將甲床、指甲的大小調整合適，修復甲床后完成縫合，最后進行支架或石膏固定。若兩指軸線出現偏移，則修復指間關節的關節囊和側副韌帶，然后截骨近節的多余指骨頸部，先設計好切口，切開皮膚，將皮下和甲床進行分離，保留其所需優勢指的指間關節，盡量在手術過程中保持該關節指骨的骨骺與其關節面的完整度，切除多余的切口處部分，剔除其多余的軟組織和甲床，再按照所需指的關節大小截取一段近節指骨頸部的楔形骨，再修復其關節囊和側副韌帶，最后用克氏針固定。術后處理行對掌位手套形支架或石膏托進行固定。術后2～3個月通過X線片結果可見骨關節基本全部愈合后，將固定的克氏針拔除，將支架或石膏托拆除，對患肢進行功能恢復性鍛煉、理療。

1.5 觀察指標：術后進行隨訪，隨訪周期約0.5～2年。

1.5.1 療效評價：參考Kawabata評分[6]。①指關節活動范圍。＞70°為2分，50°～70°為1分，＜50°為0分；②關節穩定度。關節穩定為1分，關節不穩定為0分；③成角畸形。＜10°為2分，10°～20°為1分，＞20°為0分。①②③評分相加，4～5分為優，2～3分為良，0～1分為差。

1.5.2 拇指外觀評價：觀察拇指寬大、窄小或畸形與否。參考溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[7]，術后6個月～2年進行跟蹤隨訪，色澤（M）由淺至深對應0、1、2、3分，厚度（H）由薄至厚對應0、1、2、3、4分，血管分布（V）由淺至深對應0、1、2、3分，柔軟度（P）由柔軟至攣縮對應0、1、2、3、4、5分。量表滿分15分，評分與其瘢痕嚴重度呈正相關。

1.5.3 患兒/家屬滿意度：術后6個月采用醫院自制的滿意度量表[8]，對患兒家屬進行滿意度調查，問卷中主要分為非常滿意、滿意、一般、不滿意和非常不滿意5級，滿分100分。＞90分為非常滿意，70～90分為滿意，50～69分為一般，30～49分為不滿意，＜30分為非常不滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.6 統計學分析：采用SPSS 21.0軟件。計量資料以（±s）描述，采取t檢驗，計數資料以%表示，使用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后Kawabata評分比較：術后，實驗組的指關節運動范圍、關節穩定性比對照組好，成角畸形優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后Kawabata評分比較 （±s，分）

表2 兩組術后Kawabata評分比較 （±s，分）

組別 例數 指關節運動范圍 關節穩定性 成角畸形實驗組 47 1.61±0.32 0.89±0.21 1.65±0.31對照組 43 1.22±0.31 0.66±0.23 1.34±0.35 t值 5.862 4.959 4.456 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組療效比較：兩組優良率相當，差異無統計學意義

（P＞0.05），見表3。

表3 兩組療效比較 （例，%）

2.3 兩組術后拇指外觀比較：術后，實驗組拇指窄小發生率較對照組高，對照組拇指寬大及指甲畸形發生率高于實驗組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后拇指外觀比較 [例(%)]

2.4 兩組VSS評分比較：實驗組VSS評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組VSS評分比較 （±s，分）

表5 兩組VSS評分比較 （±s，分）

組別 例數 M H V P實驗組 47 0.89±0.21 0.75±0.22 1.02±0.31 1.19±0.33對照組 43 1.37±0.25 1.34±0.23 1.78±0.36 2.02±0.35 t值 9.891 12.435 10.757 11.579 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組患兒/家屬滿意度比較：實驗組總滿意度為93.62%，高于對照組的76.74%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。2.6 實驗組典型病例：患兒，女，4歲，WasselⅡ型復拇畸形，采用改良Bilhaut-Cloquet術式治療，術前拇指外觀及切口設計（見圖1），術后即刻可見指腹完整、重建甲緣對稱（見圖2）；術后3個月可見拇指外形痊愈較好，末節無明顯側偏畸形，關節活動功能較好，家長滿意（見圖3）。

表6 兩組患兒/家屬滿意度比較 [例(%)]

圖1 術前拇指外觀及切口設計

圖2 術后即刻

圖3 術后3個月

3 討論

復拇畸形是一種先天性多指畸形，且該疾患除了手術干擾糾正外無可逆性[9]。患兒剛出生時則發現復拇畸形，對其手部的外部美觀和活動功能造成極大的影響，所以大多數家長對其矯正治療極為看重[10]。復拇治療目的是矯正畸形的同時重建并恢復其拇指功能，還要注重其美觀效果[11]。當前對患兒復拇畸形進行矯正的最佳方案是進行手術干預，且該病的最佳治療時機為患兒出生后1年左右，此時患兒的手部基本功能都處于生長愈合、耐受能力的最佳時期，可取得較好的臨床矯正療效[12]。Bilhaut-Cloquet術是針對復拇畸形患兒的臨床首選治療手術方案，其中包括傳統術式和改良術式[13]，Wassel分型是評估復拇畸形術前情況的主要方式，臨床常見的Ⅰ型、Ⅱ型為末節指骨平面分叉或完全分叉，骨基底部相連或完全分離，復拇畸形相對較輕，此時采用Bilhaut-Cloquet術治療，效果更佳，而Ⅳ、Ⅶ型患兒多存在復雜的骨骼和軟組織畸形，通常需要采取截骨手術治療[5]。從隨訪后的數據結果可以發現，術后手部外觀出現拇指粗大或細小的患兒占比近一半，特別多見于2歲前手術患兒，其原因可能是患兒較小的拇指其手術操作范圍小，容易出現誤差，操作難度大，易發生術中切除部分過多或少，術后生長期導致恢復不合適[14]。Bilhaut-Cloquet術的常見并發癥有指甲畸形、裂甲、錯位甲等，如果手術及恢復不當，其影響更大[15]。因而大部分早期手術，多保留指甲縫合，便于后期改良時拔甲后僅僅需要縫合甲床，同時指甲出現畸形的可能性降低，避免二次手術修復。

本研究結果表示，術后，實驗組的指關節運動范圍、關節穩定性比對照組好，成角畸形優于對照組；兩組優良率相當。表明傳統及改良后的Bilhaut-Cloquet術的術后關節功能均恢復較好，但是兩者存在一定的差異，改良術式在關節運動范圍、關節穩定度方面優于傳統術式。可能是因為傳統術史在切除患側多余部分的同時可能會破壞其切除側部分的關節囊及其韌帶，導致指間關節的活動范圍相對應減小，造成術后的關節活動或伸直受限等并發癥的出現，容易造成指間關節發生結構性改變，僅僅達到關節囊一側進行收縮的臨床療效，易出現術后拇指的恢復效果不佳。而改良術式則避免切除側的關節囊及韌帶受損，修復關節囊及伸屈肌腱止點，并同時連接韌帶遠端止點于健指，極大地改善了患兒術后關節穩定性、活動度，對其術后并發癥起到一定程度的預防作用。改良術式除了注重對韌帶和關節的保護外，對其畸形的糾正作用維持期存在永久性，且其術后療效和愈合恢復都十分良好，相較傳統術式而言其優勢較為明顯。

本研究還發現，兩組拇指外觀顯示，實驗組拇指窄小發生率高，對照組拇指寬大及指甲畸形發生率高；術后，實驗組VSS評分明顯優于對照組，提示改良Bilhaut-Cloquet術式在治療中的外觀更好。瘢痕組織是困擾Bilhaut-Cloquet術者的難題，其中術后出現的皮膚瘢痕組織會影響患兒的拇指感覺、功能[16]。醫生多不建議術前明確其瘢痕體質的患兒采取此術式。最終療效的差異可考慮原因為傳統的Bilhaut-Cloquet術在甲床切除部分的設計還存在一定的問題，如甲床的縫合過于緊湊或不夠精細、骨骼的靠攏度不夠緊密、兩指原發指甲不等大、不對等合并、遠節指骨寬度與重建的指甲不匹配。而改良Bilhaut-Cloquet術式在拔甲后甲床在直視下縫合能更好地對合，利于指甲塑形。

綜上所述，針對WasselⅠ型和Ⅱ型的復拇畸形患兒可采用Bilhaut-Cloquet術進行治療，且改良Bilhaut-Cloquet術式治療較傳統術式治療后的關節穩定性更好，拇指外觀滿意度更高，其療效和臨床應用價值也更高。