游離背闊肌肌瓣移植修復足背部軟組織缺損的療效探討

賴雪云，盧素文，蔣 靜

（海南省人民醫院手術室 海南 海口 570311）

隨著交通運輸業的迅猛發展，車禍、燒傷等意外事故所致的下肢損傷在臨床中愈發多見，該部皮膚及其軟組織菲薄、皮下脂肪少，極易導致肌腱、骨骼等組織外露[1]。足背軟組織缺損多由車輾挫、重物壓砸所致，該部位皮膚皮下組織較少且缺乏彈性，故受到高能量的沖擊后，易致軟組織缺損及肌腱骨關節的外露[2]；若早期不及時加以得當處治，易并發深部組織感染，甚至發生瘢痕萎縮，引起仰趾、跟行足等畸形[3]。足背缺損的修復方法各式各樣，游離皮瓣是目前較常用的修復方式[4]，其雖然能夠對創面進行覆蓋，但術后外形臃腫，且需行多次修薄，給患者帶來了額外負擔，修復效果差強人意。游離背闊肌肌瓣加植皮術既可保留肌肉的血運，還能改善游離皮瓣移植后外形臃腫的缺陷[5]，現已應用于臨床諸多領域，但該法在足背軟組織缺損修復中的報道較少。本研究特將傳統背部皮瓣游離移植術與修薄背闊肌肌瓣游離移植應用于足背軟組織缺損的修復中，旨在評價兩種方法的應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫院2019年6月-2020年6月收治的足背部軟組織缺損患者180例，隨機數表法分為對照組與觀察組，各90例。對照組男52例，女38例；年齡21～58（39.36±5.31）歲；左足49例，右足41例；燒傷后瘢痕30例，高壓電擊傷28例，車禍創傷32例；缺損面積5.0 cm×6.0 cm～8.0 cm×12.0 cm，平均（12.36×17.69）cm2。觀察組男50例，女40例；年齡23～60（39.55±5.20）歲；左足48例，右足42例；燒傷后瘢痕33例，高壓電擊傷29例，車禍創傷28例；缺損面積5.0 cm×6.0 cm～8.0 cm×12.0 cm，平均（12.68×17.33）cm2。兩組上述資料具有均衡性（P＞0.05），可比。本研究遵循《赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入標準：①單側足背、踝部軟組織缺損，并伴有肌腱或骨質外露；②無法使用植皮或局部皮瓣等方法進行修復；③受區存在可用于吻合的血管；④能夠耐受長時間移植手術。

1.3 排除標準：①存在原發性或繼發性血管病變；②精神障礙；③合并全身嚴重創傷；④處于休克或臨近休克狀態；⑤創面污染嚴重，且存在厭氧菌感染。

1.4 方法：所有患者術前均行下肢血管CT血管造影（CTA）探查患肢受區血管情況。對污染較重的創面先行清創、換藥及封閉負壓引流處理，存在足部骨折者先行固定。

對照組行傳統背部皮瓣游離移植術進行修復，觸及背闊肌外側緣及其走行，以背闊肌外緣內側2～3 cm處外緣的平行線為皮瓣軸線設計皮瓣大小，切開皮瓣外側緣，進入背闊肌深層，在肯闊肌內表面可見胸背動脈外側支血管束，切開皮瓣內瓣，在背部肌深層與前述游離間隙會合，沿皮瓣后內緣向上追蹤血管束至同側或對側腋區，即肩胛下角連線中點附近（三邊孔體表標志），根據足部缺損形狀及面積設計橫行或斜行的單葉或多葉皮瓣，之后切開皮瓣遠端，由遠及近解剖游離至三邊孔，顯露旋肩胛動脈，再切開皮瓣內側、外側，沿三邊孔旋肩胛血管蒂由淺至深向腋部繼續游離，結扎沿途小分支血管并完全游離皮瓣。將上述切取的皮瓣動脈與受區脛前動脈吻合，確定皮瓣血運可靠后，封閉創面，皮瓣下置管沖洗引流，并完成供區創面縫合。

觀察組行修薄背闊肌肌瓣游離移植聯合植皮術，計量好足部缺損面積大小后在靠近同側或對側背闊肌前緣的皮膚表面設計所需肌瓣，首先切開肌瓣外側緣，利用腔鏡微創剝離技術，沿背闊肌前緣深面胸背動脈主干由上至下尋找其外側支血管，由外側切口在背闊肌的淺面進行剝離，于深面掀起背闊肌肌瓣，結扎小血管；再沿背闊肌肌肉和血管走行從遠端向近端解剖，僅保留背闊肌肌肉組織，根據血管蒂所需長度向上解剖胸背動脈主干，切斷肌肉完全游離肌瓣，將切取的肌瓣動脈與受區脛前動脈吻合，將肌瓣縫合覆蓋于創面上，修剪削薄淺層的表面肌肉，至外形基本不臃腫，修剪時勿損傷深層的胸背血管及其分支，確定肌瓣血運可靠。當受區所需植皮創面寬度為6～8 cm時，于背闊肌切口處取相應面積的全厚皮片。在肌瓣表面進行游離植皮，以較小的壓力適度包扎，并留血運觀察窗，肌瓣下置管引流。背部供區均直接縫合。

術后兩組患者相同常規處理。通過觀察窗探查皮瓣的血運，通過超聲檢查吻合口遠端動脈血流情況以判斷肌瓣血運。

1.5 觀察指標：①術后3個月對兩組患者的皮瓣腫脹程度進行測定，移植組織輕微腫脹（Ⅰ度）；移植組織皮膚有腫脹，但皮紋尚在（Ⅱ度）；皮紋消失（Ⅲ度）；皮膚極度腫脹且出現水皰（Ⅳ度）[6]；②療效判定。足背及足跟位置缺損全面愈合，恢復足背及足跟功能為顯效；足背及足跟位置缺損面積減小≥50%為有效；患者足背及足跟位置缺損面積減小＜50%為無效。總有效率=顯效率+有效率；③術后評估患者感覺功能，囑其閉目，選定皮瓣中央為測試區域。兩點辨距覺：以分軌輕輕刺激皮瓣皮膚上2點，檢測患者辨別2點間距的情況。感覺功能評定標準依據英國醫學研究會標準[7]進行評定，區域感覺消失（S0），區域深部皮膚感覺恢復（S1）、區域淺表皮膚痛覺和觸覺有所恢復（S2）、整個區域淺表痛覺和觸覺恢復（S3）、在S3基礎上，區域內兩點辨距覺部分恢復（S3+），感覺功能完全恢復（S4）；④記錄術后并發癥的發生情況；⑤比較兩組患者對足部美學效果滿意情況，足部色澤與正常相似為2分，足部形態與正常相似為2分，手部縫合瘢痕不明顯為2分，不影響穿鞋為2分，總分8分，分值越高，患者滿意度越佳。

1.6 統計學分析：使用SPSS 20.0軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后3個月皮瓣腫脹程度比較：術后3個月，觀察組皮瓣腫脹情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后3個月皮瓣腫脹程度比較 [例(%)]

2.2 兩組療效比較：觀察組總有效率為88.89%，高于對照組的77.78%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較 [例(%)]

2.3 兩組感覺功能比較：觀察組兩點辨距覺大于對照組，其感覺功能也優于對照組。差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組感覺功能比較 [±s，例(%)]

表3 兩組感覺功能比較 [±s，例(%)]

組別 例數 兩點辨距覺/mm 感覺功能 S0 S1 S2 S3 S3+ S4觀察組 90 7.35±1.22 12(13.33) 32(35.56) 28(31.11) 15(16.67) 2(2.22) 1(1.11)對照組 90 5.82±1.00 23(25.56) 38(42.22) 19(21.11) 10(11.11) 0(0.00) 0(0.00)t/U值 9.201 8.100 P值 0.000 0.004

2.4 兩組術后并發癥情況比較：觀察組術后并發癥發生率為3.33%，低于對照組的12.22%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發癥情況比較 [例(%)]

2.5 兩組患者美學效果滿意度評分比較：觀察組患者滿意度評分為（7.03±0.47）分，對照組為（6.26±0.69）分，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（t=8.750，P=0.000＜0.05）。

3 討論

足部為人體重要的功能器官，其獨特的結構特征使其可以良好地執行諸多功能，諸如負重、行走、減震等，由于足踝部解剖結構較為特殊，血運不豐富，其一旦出現缺損，嚴重影響患者肢體功能[8]。為了修復足部的缺損，臨床多建議應將足部負重區與非負重區不同情況分開對待，足背處于非負重區，其軟組織多為肌腱且位于淺表層，皮下組織薄、疏松柔軟且活動范圍大，外傷后容易造成皮膚撕脫、壞死以及骨骼、血管和肌腱的外露與損傷，故而通常需要皮瓣移植或肌瓣移植來覆蓋受傷部位，以防止骨質、肌腱的長期暴露從而引發壞死。足背軟組織的缺損，臨床學者認為的修復組織應具備皮下薄組織、便于塑形的特性，還需要防止外形臃腫，允許肌腱滑動，后續方便患者穿鞋和行走。另外，隨著生活水平的提升，人們對于美的追求日益提升，與軀干相比，足背、踝部均屬于暴露較多的部位，故而現今大眾，尤其是女性對于足背軟組織的修復要求更高，除滿足皮瓣的一般應用原則外，還需要考慮皮瓣的美觀與厚度等情況，使皮瓣移植處看起來自然、美觀，盡量與損傷前的皮膚對比起來無異。

背闊肌位于胸部后方和背的下半部，是人體最大的扁平三角肌，臨床針對下肢皮膚軟組織缺損患者多采用游離背闊肌皮瓣移植術治療[9-10]。背闊肌皮瓣有固定的解剖位置，供血動脈在解剖上是恒定的，血管蒂較長，且其口徑相對較粗，吻合血管成功率較高，加之背部皮瓣隱蔽性和質地均較好，有致密豐厚的皮瓣皮下組織，能夠直接進行縫合，在缺血、感染的組織、創面缺損和空腔填充方面比其他皮瓣更加有效，術后供區瘢痕小，供受區形態、功能佳[11]。自1981年May等[12]首例報道以來，利用游離背闊肌肌瓣加植皮修復下肢創面被廣泛應用。既往臨床使用的傳統游離皮瓣術進行修復，該皮瓣含有全層皮下脂肪，移植后皮瓣外形臃腫、足背部失去正常的輪廓，影響患者穿鞋，往往需要進行二期手術以削薄[13]。在本次研究中，特對背闊肌進行修薄，其肌瓣表層的肌肉組織被修剪，此種做法不會影響或干擾胸背血管的主干和大的分支，其血運也不受影響，將肌瓣修剪至大小適中的厚度后覆蓋到裸露的骨關節或肌腱組織處，以保證皮片能夠良好地成活[14]，發現術后3個月觀察組患者皮瓣腫脹情況明顯優于對照組，且其術后臨床總有效率也高于對照組，提示修薄背闊肌肌瓣游離移植治療足背軟組織缺損效果顯著，可有效減輕皮瓣的腫脹情況。分析原因，背闊肌肌皮瓣血運豐富，含有血運良好的肌肉組織，吸收炎癥及抗感染能力較強，因此術中清創只求相對徹底，要保留間生態組織，對于血管神經束周圍的壞死組織清創時不必要完全清除，可依靠皮瓣的生物性清創作用，逐漸吸收和清除，減輕皮瓣腫脹和可能出現的皮瓣靜脈回流障礙，有利于新生毛細血管長入，促進皮瓣的成活和著床；術后對游離植皮區進行有效的均勻加壓和包扎固定，防止游離皮下積液，使游離皮片與創面基底部的肉芽組織貼合更加緊密、平整，進而促進組織腫脹的消退。另外，觀察組患者兩點辨距覺大于對照組，其感覺功能恢復情況也優于對照組，分析可能與背闊肌皮瓣及其解剖位置的恒定性，無需犧牲主干血管，對足部的血運影響較小，較好地保存了皮瓣的良好感覺功能[15]。本研究中，觀察組患者美學滿意度評分高于對照組，這表明借助修薄和剪短肌肉，可以去除多余的皮下組織，使之與足背組織缺損區域大致相符，明顯改善了外形[16]；加之修薄的肌瓣厚度適中，并且不黏附于肌腱、骨組織上，提高了修復的質量，避免患者多次承受整形之苦，對于美容效果要求較高的患者而言，效果甚是理想。本研究中，兩組術后并發癥發生率分別為3.33%和12.22%，觀察組低于對照組，可能與以下原因有關；①對照組對受區創面、血管健康狀況及評估處理不當；②術者對于皮瓣設計和蒂血管定位出現偏差，導致皮瓣遠端供血不良，進而發生部分壞死；③皮瓣張力以及與受區匹配問題，有學者研究了不同張力下皮瓣移植的循環改變并證實皮瓣移植術中縫合張力應＜1.0～1.5 kg，張力越大皮膚壞死的幾率越大[17]；④創面清創不徹底或感染未得到有效控制，組織瓣手術覆蓋時機不當，封閉環境加重感染引起血管蒂炎癥、血栓導致皮瓣壞死。

綜上所述，與傳統背部皮瓣游離移植術比較，修薄背闊肌肌瓣游離移植治療效果顯著，可防止皮瓣和肌瓣移植后臃腫，促進患者感覺功能的恢復，患者對于移植后的外觀及美學效果滿意度較高。