PAOO輔助關閉下頜第一磨牙間隙的臨床研究

陳雪婷

（廈門醫學院附屬口腔醫院正畸二科 廈門市口腔疾病診療重點實驗室 福建 廈門 361008）

伴隨社會經濟水平的發展，人們對美的要求不斷提高，正畸治療中成年患者的比例逐步增高。下頜第一恒磨牙萌出年齡早，患齲率較高。有學者[1]對1 648例成人患者進行研究，其中下頜第一磨牙齲病發病率為20.1%。許多成年正畸初診患者下頜第一恒磨牙早失或嚴重齲壞無法保留，部分患者無法接受種植或修復治療，要求正畸關閉缺牙間隙。下頜骨骨質致密，正畸治療中間隙關閉較為緩慢，整體治療時間長。下頜第一恒磨牙早失后，存在骨吸收明顯、骨量不足的情況，關閉間隙過程中牙周損傷與牙根吸收風險高。對于成人患者而言，加快正畸治療速度，降低治療中風險尤為必要。

PAOO是指在正畸治療中局部切開骨皮質形成骨創，覆蓋骨移植材料，達到加速牙齒移動、增加牙周支持、擴大牙齒移動范圍的治療目的。近年來，該技術在臨床中的應用日趨廣泛，其療效得到肯定[2]。本研究中，選取下頜第一磨牙早失或嚴重齲損無法保留的成人患者，使用PAOO輔助關閉下頜第一磨牙間隙，對排齊時間、關閉間隙時間、排齊與關閉間隙總時間及下頜第二磨牙牙根吸收情況進行觀察，以期為臨床診療提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年-2020年廈門醫學院附屬口腔醫院收治的42例下頜第一磨牙單/雙側缺失或因齲壞無法保留的成年患者，隨機分為PAOO輔助治療組（A組，21例）及常規正畸治療組（B組，21例），兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。納入標準：①年齡≥18周歲；②單/雙側下頜第一磨牙缺失，或單/雙側第一磨牙齲損嚴重需拔除者；③患側第二磨牙牙根未見明顯吸收；④患側的第三磨牙存在，大小形態正常；④依從性良好，可接受PAOO手術者。所有患者自愿參與本研究并通過倫理審批（批號：HS20210113001）。

表1 兩組一般資料比較 [例(%),±s]

表1 兩組一般資料比較 [例(%),±s]

項目 A組 B組 t/χ2值 P值年齡/歲 23.62±4.33 23.10±3.37 0.437 0.664性別 0.315 0.755 男 7（33.33） 8（38.10） 女 14（66.66） 13（61.90） 缺牙間隙/mm 10.01±1.70 9.05±2.38 1.507 0.140缺牙區牙槽骨厚度/mm 8.51±0.86 8.12±1.39 1.094 0.280第二磨牙近中移動量/mm 5.27±1.60 4.68±1.56 1.212 0.233

1.2 方法

1.2.1 術前準備：術前常規病史采集，制取記存模型并拍攝CBCT，根據矯治需要制定治療計劃。

1.2.2 矯治過程：兩組均使用直絲弓固定矯治器行正畸治療。順序更換弓絲排齊整平上下牙列，轉牙周科行手術治療。 A組使用改良PAOO技術[3]。局部麻醉后，于下頜第二前磨牙遠中及第二磨牙近中頰側齦乳頭下方做縱切口后翻瓣，使用超聲骨刀于牙槽間隔處切開骨皮質，再用其球形工作尖在骨皮質表面打孔，孔深度穿透皮質骨。植入Bio-Oss骨粉（Geistlieh AG，瑞典）0.25 g，覆蓋適合創面大小的Biogide生物膜（Geistlieh AG，瑞典）后縫合。術后即刻加力開始關閉間隙，之后每2周加力1次，直至間隙關閉；B組常規滑動法關閉間隙。矯治結束后精細調整咬合，拆除矯治器并拍攝CBCT，使用Hawley保持器保持。

1.3 測量指標及方法：兩組的正畸治療及數據測量由同一正畸醫生完成，并由同一牙周醫生完成PAOO術。矯治前后拍攝CBCT對其治療效果進行分析。使用SPSS17.0軟件進行統計學分析，對測量項目采用獨立樣本t檢驗。測量項目包括：

1.3.1 矯治時間的測量：將患者粘接矯治器當日時間記為T1，牙列排齊后復診當日記為T2，下頜第一恒磨牙間隙關閉復診當日記為T3。分別統計A組與B組患者排齊所需時間（T2-T1）、關閉第一恒磨牙間隙所需時間（T3-T2）及排齊與關閉間隙總時間（T3-T1）。

1.3.2 下頜第二磨牙牙根吸收的測量：下頜第二磨牙近中頰尖到冠根分界線的垂線記為L，矯治前后分別記為L1及L2，近遠中根尖點至分界線的垂線記為N及F，矯治前后分別記為N1,N2及F1,F2。近遠中牙根吸收量[4]分為記為NR及FR，NR=N1-（N2×L1/L2）；FR=F1-（F2×L1/L2）。見圖1。

圖1 下頜第二磨牙近中及遠中根長

2 結果

2.1 矯治時間：A、B兩組排齊時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），而關閉間隙時間對比，差異有統計學意義（P＜0.01），排齊與關閉間隙總時間對比，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者矯治時間比較 (±s，月)

表2 兩組患者矯治時間比較 (±s，月)

組別 排齊時間 關閉間隙時間 排齊與關閉間隙總時間A組 6.44±0.81 9.87±0.92 16.31±1.18 B組 6.62±0.92 16.79±1.67 23.41±1.99 t值 -0.659 -16.676 -14.067 P值 0.514 0.000 0.000

2.2 牙根吸收情況：矯治后A組和B組都有一定程度的牙根吸收，近遠中根吸收量對比兩組差異均有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組近遠中根吸收量比較 (±s，mm)

表3 兩組近遠中根吸收量比較 (±s，mm)

組別 近中根吸收量 遠中根吸收量A組 0.61±0.34 0.56±0.29 B組 1.46±0.57 1.62±0.45 t值 -5.859 -9.128 P值 0.000 0.000

3 典型病例

某女，18周歲，主訴牙不齊，前突。臨床檢查：側貌突，雙側尖牙遠中牙合，前牙覆牙合覆蓋深。46缺失，47近中傾斜。36殘根，無保留價值。X-ray示：38,48牙冠及牙根大小形態正常。雙側顳頜關節未見明顯異常。診斷：安氏Ⅱ類錯牙合。治療過程：拔除14，24，36牙，粘接直絲弓矯治器，順序更換弓絲，轉牙周科行改良PAOO術，逐步關閉間隙。治療結束后牙排列整齊，咬合關系良好，側貌改善，總療程17個月。保持3年后復查，患者上下牙列齊，咬合關系緊密，保持效果穩定。矯治前后見圖2～6。

圖2 矯治前面像、X線片及口內像

4 討論

有文獻報道[5]正畸治療中第一磨牙減數病例占拔牙患者的9%～12%。前移第二磨牙關閉第一磨牙缺失間隙，可以保留天然牙列，避免修復或種植治療。但是，由于咬合力的方向特點，下頜第二磨牙前移困難，下頜第一磨牙間隙關閉時間長、難度高。成人正畸治療牙周組織改建慢，較青少年更易發生牙齦退縮、牙槽骨吸收等變化。Hom等[6]認為并非所有拔牙間隙都能得到關閉，正畸術后骨高度的增加或降低也因人而異。下頜第一磨牙早失后，由于缺牙區骨寬度及高度的降低，牙周膜更易出現玻璃樣變。因此，對于成人患者，如何高效并安全地關閉下頜第一磨牙間隙是正畸醫師需要重點關注的問題。

PAOO加速牙移動的理念多年前就被提出[7]。成骨與破骨間的平衡不僅是正畸治療中牙安全移動的基本保障，也是治療結果穩定的重要前提。PAOO加速牙移動可增強局部破骨活性的同時促進新骨生成。Komori[8]研究發現Runx2作為成骨特異轉錄因子，參與力學介導的骨改建，促進成骨分化，這可能是快速牙移動能安全完成的重要保障因素之一。有學者認為PAOO加速正畸牙移動的機制是局部加速現象（Regional acceleratory phenomenon,RAP），此現象在PAOO術后1周內即開始出現，術后1～2個月達到高峰，一般持續4個月[9]。為把握PAR時機，臨床中一般在PAOO術后即刻加力或兩周內盡快加力，此后每2周加力一次。已有多位學者對PAOO加快正畸治療的療效進行驗證，Wilcko[10]報告2例固定矯治結合PAO0治療的成人患者，2例患者均在6.5個月內解除中、重度擁擠。Al-Naoum[11]研究30例拔除上頜第一前磨牙內收前牙的病例，實驗組牙移動速度是對照組的4倍。既往研究大多為PAOO輔助關閉前磨牙間隙或對埋伏牙進行助萌，關于PAOO輔助關閉下頜第一磨牙間隙的臨床研究少見。本研究中，A組和B組患者排齊時間比較，差異無統計學意義(P＞0．O5)；排齊后A組行改良PAOO術輔助加速牙齒移動，B組使用常規滑動法關閉間隙。A組關閉間隙時間為（9.87±0.92）個月，B組為（16.79±1.67）個月，兩組關閉間隙時間對比差異有統計學意義（P＜0.01）。A組排齊與關閉間隙總時間為（16.31±1.18）個月，B組為（23.41±1.99）個月，差異有統計學意義（P＜0.01），說明PAOO有效加快了下頜第二磨牙的近中移動速度，減少了正畸治療中間隙關閉的時間，從而減少正畸治療的總時間。

圖3 PAOO術中像

圖4 矯治中口內像（下頜間隙逐漸關閉）

圖5 矯治后面像、X線片及口內像

圖6 保持3年后復查面像及口內像

牙根吸收為正畸治療中常見的不良反應。Sharpe[12]將牙根吸收分為0～3度，牙根吸收超過根長的1/4為重度吸收。姜若萍[13]的研究顯示正畸治療前即有8.6%的牙齒存在牙根吸收，治療后1.3%的牙出現重度吸收。臨床常見的牙根吸收原因包括牙外傷、牙髓炎癥、正畸治療及特發性吸收等。牙根吸收會引起冠根比失衡，嚴重的根吸收則可能導致牙的松動脫落。矯治力的強度和持續時間及矯治器的種類會對牙根產生不同影響，持續過大的矯治力可能引起或加重牙根的吸收。現有研究大多顯示PAOO可維持牙根的完整性[14-15]，原因之一在于PAOO減少了牙移動阻力，縮短療程，從而減少了正畸治療中的牙根吸收。同時組織學研究證實，RAP反應在激活后，可以增強破骨細胞的活動，當牙周膜出現玻璃樣變時，破骨細胞可加速壞死組織的清除，從而降低牙根吸收的風險。Abbas[16]報道PAOO組與對照組相比，牙根受壓側根吸收顯著降低。對于下頜第一磨牙缺失的患者，常規治療中下頜骨質致密，牙移動阻力大，間隙關閉緩慢，整體矯治時間長，這些因素都增加了牙根吸收的風險。在本研究中，聯合使用骨皮質切開與骨增量技術，矯治前后A組與B組患者近遠中根均有一定程度吸收，其中A組所有病例近遠中根吸收量均在1 mm以內，為輕度吸收。兩組牙根吸收量對比，A組近中根吸收量為（0.61±0.34）mm，B組為（1.46±0.57）mm；A組遠中根吸收量為(0.56±0.29)mm，B組為（1.62±0.45）mm，兩組近遠中根吸收量對比差異均有統計學意義(P＜0.01)。說明PAOO可有效減少下頜第二磨牙牙根吸收，維持了其正常形態與功能。

既往調查顯示[17],92.2%的患者對手術疼痛具有恐懼心理。本實驗中選擇改良PAOO技術，其手術方法為在牙預期移動方向的單側翻瓣后進行骨皮質切開及打孔。對比傳統術式，此法在有效加速牙齒移動的同時減小了手術創傷。有學者[18]研究發現術后不良反應在采用改良PAOO術的患者中明顯減輕，滿意程度也較高，術后不適程度與常規正畸治療產生的疼痛感基本一致[19]。另外，術前進行詳細診斷分析，術中盡量減小切口范圍，明確牙根位置，縮短手術時間，配合術后冰敷，對于降低術后反應有較大幫助。

綜上，PAOO可以加速下頜第二磨牙的近中移動，縮短正畸治療時間，并減少其牙根吸收。