肋緣下TAP阻滯聯(lián)合LMA全麻在老年男性腹股溝疝患者中的應(yīng)用效果

張強(qiáng)

腹股溝疝在外科中較為常見(jiàn)，隨著年齡的增加，腹壁逐漸變薄，在站立時(shí)臟器容易因重力作用從破損處凸出，在體表形成包塊，常表現(xiàn)出疼痛等癥狀[1]。臨床對(duì)于腹股溝疝常采用手術(shù)治療，但因患者年齡較大，身體各器官功能存在不同程度的減退，對(duì)麻醉的適應(yīng)能力與成年患者相比較差，因此應(yīng)選擇更為合適的麻醉方案。喉罩（LMA）全麻操作簡(jiǎn)單，可有效減少氣管插管造成的刺激，廣泛使用于手術(shù)中[2]。肋緣下腹橫肌平面（TAP）阻滯是現(xiàn)階段臨床使用較多的局部麻醉方法，通過(guò)超聲將局麻藥物注入患者體內(nèi)，能夠有效阻滯神經(jīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[3]。本文通過(guò)對(duì)110例老年男性腹股溝疝患者實(shí)施肋緣下TAP阻滯聯(lián)合LMA全麻，旨在探討其對(duì)臨床指標(biāo)、鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激指標(biāo)及不良反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2021年6月湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬公安中醫(yī)醫(yī)院收治的110例老年男性腹股溝疝患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[4]《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為男性；經(jīng)B超等影像學(xué)檢查確診為腹股溝疝；年齡>60周歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；初發(fā)單側(cè)疝；符合手術(shù)指征；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有全身感染；合并惡性腫瘤；存在免疫系統(tǒng)疾病；凝血功能異常；存在精神疾病或認(rèn)知障礙；中途退出。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組55例。對(duì)照組年齡61～82歲，平均（72.85±3.11）歲；病程1～22個(gè)月，平均（11.35±2.67）個(gè)月；左側(cè)疝20例，右側(cè)疝35例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)23例；疾病類型：直疝21例，斜疝32例，直疝并發(fā)斜疝2例。觀察組年齡61～84歲，平均（72.93±3.06）歲；病程1～23個(gè)月，平均（11.32±2.73）個(gè)月；左側(cè)疝18例，右側(cè)疝37例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)25例；疾病類型：直疝20例，斜疝34例，直疝并發(fā)斜疝1例。兩組年齡、病程、ASA分級(jí)、疾病類型等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，且簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組均給予喉罩全麻。患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，使用鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司、成都盛迪醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103161）靜脈輸注，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，對(duì)患者心率、心電圖、血氧分壓等指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：取丙泊酚（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203571）1.5 mg/kg，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027）0.05 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）0.3 μg/kg，注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20174008）0.15 mg/kg靜脈注射，面罩通氣，時(shí)間為3 min，之后將Supreme喉罩置入，進(jìn)行機(jī)械通氣支持，設(shè)置呼吸頻率、潮氣量分別為12次/min、8 ml/kg，將呼氣末二氧化碳分壓維持在40 mmHg左右。麻醉維持：瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314）0.2 μg/（kg·min），丙 泊 酚 2～6 mg/（kg·h），使用順阿曲庫(kù)銨維持肌松，以0.03 mg/kg進(jìn)行間斷注射。手術(shù)結(jié)束后停止麻醉藥物的使用，待患者恢復(fù)自主呼吸，血氧飽和度不低于95%，神志清醒時(shí)去除喉罩，之后送患者回病房。

觀察組在上述基礎(chǔ)上給予肋緣下TAP阻滯。將患者置于仰臥位，充分暴露操作部位，借助便攜式彩色多普勒超聲診斷儀[GE Medical Systems Israel Ltd.，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2011第3230103號(hào)]，設(shè)置超聲探頭頻率為6～13 MHz，將探頭放置在髂前上棘與患側(cè)腋前線交界處。對(duì)超聲儀相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，直至顯示出符合要求的超聲圖像，取9號(hào)針頭，將其與延長(zhǎng)管相連接，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針由后往前刺入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間隙，直至感受到突破感，取氯化鈉注射液（宜昌三峽制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123141）3 ml注入，當(dāng)注射液擴(kuò)散時(shí)，觀察組注入0.375%注射用鹽酸羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325）15 ml，超聲下可觀察到藥液分布在液體暗區(qū)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床指標(biāo)：對(duì)比兩組手術(shù)用時(shí)、麻醉時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、丙泊酚與瑞芬太尼用量。（2）鎮(zhèn)痛效果：對(duì)比兩組鎮(zhèn)痛效果，分別在術(shù)后2、6、12、24 h使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行動(dòng)態(tài)和靜態(tài)評(píng)分，評(píng)分范圍為0～10分，得分越高，疼痛感越強(qiáng)。（3）炎癥因子及應(yīng)激指標(biāo)：對(duì)比兩組炎癥因子，分別在術(shù)前、術(shù)后1 d采集患者5 ml外周靜脈血，離心后分離上層清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，應(yīng)用放射免疫法對(duì)促甲狀腺激素（TSH）水平進(jìn)行測(cè)定，皮質(zhì)醇（Cor）水平使用高壓液相色譜法測(cè)定。（4）不良反應(yīng)：對(duì)比兩組術(shù)后7 d內(nèi)不良反應(yīng)，對(duì)惡心、呼吸抑制、頭痛、嘔吐進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組手術(shù)用時(shí)、麻醉時(shí)間、瑞芬太尼用量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間更早（P<0.05），丙泊酚用量更少（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)用時(shí)（min） 麻醉時(shí)間（min） 術(shù)后蘇醒時(shí)間（min） 丙泊酚用量（mg） 瑞芬太尼用量（μg）觀察組（n=55） 93.84±5.76 98.54±6.58 7.95±2.64 487.37±42.31 902.54±235.67對(duì)照組（n=55） 95.61±5.34 100.43±6.07 11.86±3.03 512.54±45.63 915.54±255.86 t值 1.671 1.565 7.215 2.999 0.277 P值 0.098 0.120 0.000 0.003 0.782

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后2、6、12、24 h，觀察組動(dòng)態(tài)和靜態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較[分，（±s）]

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h靜態(tài) 動(dòng)態(tài) 靜態(tài) 動(dòng)態(tài) 靜態(tài) 動(dòng)態(tài) 靜態(tài) 動(dòng)態(tài)觀察組（n=55） 2.23±0.48 2.76±0.77 2.35±0.54 3.01±0.84 2.51±0.63 3.13±0.75 2.61±0.62 3.22±0.59對(duì)照組（n=55） 3.84±0.87 3.98±0.91 3.91±0.76 4.68±1.12 3.92±0.77 4.70±0.82 4.01±0.64 4.72±0.73 t值 12.017 7.590 12.409 8.846 10.510 10.477 11.651 11.851 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組炎癥因子及應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組術(shù)前TSH、IL-6、CRP、Cor水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1 d，兩組IL-6、CRP、Cor水平升高（P<0.05），TSH水平下降（P<0.05），觀察組IL-6、CRP、Cor水平低于對(duì)照組，TSH水平高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥因子及應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組炎癥因子及應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P<0.05。

組別 TSH（mIU/L）IL-6（pg/ml）CRP（mg/L）Cor（nmol/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d觀察組（n=55） 2.82±0.53 2.31±0.51* 6.39±1.42 24.56±3.46* 2.71±0.52 14.68±2.29* 40.53±6.81 60.78±8.17*對(duì)照組（n=55） 2.78±0.49 1.43±0.48* 6.35±1.31 37.61±5.87* 2.74±0.55 18.13±2.63* 39.65±7.12 75.26±10.94*t值 0.411 9.318 0.154 14.204 0.294 7.337 0.662 7.865 P值 0.682 0.000 0.878 0.000 0.769 0.000 0.509 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（7.27%）低于對(duì)照組（30.91%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

腹股溝疝常見(jiàn)于男性患者，疾病發(fā)生時(shí)常伴有疼痛和墜脹感，若不能進(jìn)行及時(shí)治療，疝塊增大容易損傷腹壁，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸梗阻等情況的發(fā)生，危及生命[5-6]。腹股溝疝一般難以自愈，臨床多通過(guò)手術(shù)治療，隨著人口老齡化問(wèn)題的加劇，老年腹股溝疝患者越來(lái)越常見(jiàn)，與中青年患者相比，老年患者臟器功能逐漸退化，容易合并多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)術(shù)中使用麻醉藥物的耐受性低于常人，這就對(duì)麻醉方案的選擇提出了新的要求[7]。

氣管插管是臨床常用的全麻方式，但在導(dǎo)管插入和拔出過(guò)程中容易發(fā)生心血管反應(yīng)，為降低應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床多增加麻醉藥物的使用，但在一定程度上使術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，不利于自主呼吸的恢復(fù)，在老年患者中的使用有著一定局限性，應(yīng)為其選擇更為安全的麻醉方案[8-9]。既往研究結(jié)果顯示，全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯的使用方式可有效減少麻醉藥物的使用劑量，減輕應(yīng)激反應(yīng)[10]。LMA全麻中使用最新型Supreme喉罩，在臨床使用中操作更為簡(jiǎn)單，具有置入成功率高、對(duì)咽喉部刺激小等特點(diǎn)，在其使用過(guò)程中能夠進(jìn)行負(fù)壓引流，對(duì)誤吸進(jìn)行有效防范，安全性更高[11]。肋緣下TAP阻滯是臨床常用的神經(jīng)阻滯技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下將麻醉藥物注入腹橫肌、腹內(nèi)斜肌的筋膜平面，可有效作用于皮神經(jīng)、髂腹股溝、髂腹下等部位，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果較好[12]。

周宏偉等[13]將TAP阻滯聯(lián)合LMA全麻應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中，結(jié)果顯示能夠減少術(shù)中麻醉藥物的使用。本文中，觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間更早（P<0.05），丙泊酚用量更少（P<0.05）。這與上述研究結(jié)果相一致。本文中，術(shù)后2、6、12、24 h，觀察組動(dòng)態(tài)和靜態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。這與屈媛媛等[14]的研究結(jié)果相一致，究其原因，肋緣下TAP阻滯聯(lián)合LMA全麻較單一麻醉相比能夠更好地作用于患者腹部的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)神經(jīng)，從而緩解術(shù)后疼痛，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)是影響手術(shù)安全和患者術(shù)后康復(fù)的一項(xiàng)重要因素，IL-6、CRP二者均為炎癥因子，常用于感染檢測(cè)中，Cor在機(jī)體免疫和代謝中發(fā)揮著重要作用，手術(shù)和麻醉藥物的使用造成應(yīng)激刺激，引發(fā)炎癥反應(yīng)和內(nèi)分泌變化，IL-6、CRP、Cor水平上升，并與應(yīng)激程度呈正比[15]。TSH主要由垂體分泌，應(yīng)激反應(yīng)增加機(jī)體能量消耗，蛋白質(zhì)代謝加快，自身防御性機(jī)制開(kāi)啟，TSH合成減少，其水平下降。本文中，術(shù)后1 d，觀察組IL-6、CRP、Cor水平低于對(duì)照組，TSH水平高于對(duì)照組（P<0.05）。提示肋緣下TAP阻滯聯(lián)合LMA全麻的應(yīng)用可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，這可能與術(shù)中麻醉藥物的用量減少有關(guān)。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。提示上述麻醉方案的聯(lián)合使用能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有更高的安全性。

綜上所述，在老年男性腹股溝疝患者麻醉中使用肋緣下TAP阻滯聯(lián)合LMA全麻可有效減輕術(shù)后疼痛和應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，可推廣使用。