IMB護(hù)理聯(lián)合雙重腹水超濾濃縮回輸在肝硬化腹水中的應(yīng)用＊

陳敏 謝文國(guó) 許鎮(zhèn)額 翁钘钘 陳麗霞 孫芳 林建輝

肝硬化是肝癌、肝功能衰竭等終末期肝病的前期病變，腹水則是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，患者可出現(xiàn)腹圍持續(xù)增加伴消瘦、食欲不振，機(jī)體抵抗力差，若不能通過(guò)治療有效消除或減少腹水，則容易繼發(fā)腹腔感染、感染性休克，甚至多器官功能障礙，使患者病情加重[1]。雙重腹水超濾濃縮（double ascites ultrafiltration concentration，DUF）回輸系統(tǒng)由偉力（WLFHY-500）腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)、低通量透析器、細(xì)胞分離器構(gòu)成，透析器通過(guò)中空纖維膜過(guò)濾腹水中的小分子毒素和50%水分，而細(xì)胞分離器則以分子篩的原理濾過(guò)腹水原液中細(xì)菌或凋亡細(xì)胞，通過(guò)兩次過(guò)濾濃縮后留存白蛋白等有益成分回輸至腹腔，克服了常規(guī)腹腔引流術(shù)治療肝硬化腹水中電解質(zhì)和蛋白質(zhì)大量流失的缺點(diǎn)[2-4]。有研究結(jié)果顯示，肝硬化腹水患者心理一般存在抑郁、焦慮等不良情緒，對(duì)DUF治療了解較少或有錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，這將對(duì)治療依從性和效果形成不利影響，嚴(yán)重的甚至可能增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[5]，信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧（IMB）護(hù)理將行為與理論相結(jié)合，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)、健康教育，并以患者為中心在圍手術(shù)期實(shí)施全程精細(xì)化護(hù)理，有助于糾正患者不良情緒、提高DUF的安全性和有效性[6]。為了分析IMB護(hù)理聯(lián)合DUF回輸治療在肝硬化腹水中的應(yīng)用效果，探討IMB護(hù)理聯(lián)合DUF的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，特開(kāi)展本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月-2022年8月福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院收治的接受DUF回輸治療的106例肝硬化腹水患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查，符合肝硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并已經(jīng)明確判斷病因病型[7]；合并腹水，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；腹水性質(zhì)包括感染性滲出液和非感染性漏出液，腹壁靜脈曲張，B超檢查證實(shí)腹腔內(nèi)存在大量腹水；年齡30～88歲，不限性別。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心腦血管疾病和凝血功能障礙；對(duì)DUF回輸治療和術(shù)中用藥具有禁忌證；意識(shí)不清、合并精神疾病、配合度差；妊娠期、哺乳期；治療期間因肝硬化腹水以外的原因退出研究、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。男86例，女20例；年齡33～88歲，平均（61.21±12.23）歲；疾病類型包含：乙型肝炎肝硬化失代償期66例，慢性肝衰竭9例，原發(fā)性肝癌（肝硬化基礎(chǔ)）24例，酒精性肝硬化7例。患者和家屬經(jīng)過(guò)健康培訓(xùn)，對(duì)手術(shù)方法、研究目的、過(guò)程、意義及手術(shù)不良反應(yīng)有詳細(xì)了解，自愿簽訂DUF回輸同意書并接受治療，本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：202203101）。

1.2 方法

所有患者給予IMB護(hù)理聯(lián)合DUF回輸治療。

1.2.1 DUF回輸治療 患者在內(nèi)科利尿、護(hù)肝、抗感染等常規(guī)治療措施基礎(chǔ)上，對(duì)患者在心電監(jiān)護(hù)下給予DUF回輸治療，治療全程持續(xù)低流量給氧，采用偉力（WLFHY-500）腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)，術(shù)前用生理鹽水對(duì)管路、低通量透析器及細(xì)胞分離器進(jìn)行沖洗，囑咐患者術(shù)前排尿，手術(shù)時(shí)取半臥位，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作流程，在患者腹腔麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)進(jìn)行穿刺，患者腹腔一側(cè)穿刺引出腹水經(jīng)透析管路及透析器（旭化成株式會(huì)社，REXEED-15UC）形成超濾后的腹水，超濾后的腹水經(jīng)過(guò)細(xì)胞分離器（川澄株式會(huì)社，EC-4A），以濾過(guò)細(xì)菌、血細(xì)胞等大分子物質(zhì)，經(jīng)過(guò)超濾與細(xì)胞過(guò)濾雙重凈化的腹水從另外一側(cè)穿刺點(diǎn)回輸入腹腔，全程低流量給氧，心電監(jiān)護(hù)。術(shù)畢，取過(guò)細(xì)胞分離器過(guò)濾的細(xì)胞液50 ml做細(xì)菌學(xué)等檢查，可根據(jù)患者一般狀態(tài)及腹水等狀況間隔3～5 d重復(fù)治療1次。

1.2.2 IMB護(hù)理 患者在肝硬化腹水常規(guī)護(hù)理措施如基礎(chǔ)護(hù)理、病房巡視、健康宣教、飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，采取IMB護(hù)理。（1）成立IMB護(hù)理小組，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專職人工肝主管護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，其他成員包括營(yíng)養(yǎng)師、人工肝專職醫(yī)師各1名，人工肝護(hù)師3～4名。營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)飲食管理、營(yíng)養(yǎng)篩查工作，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃；人工肝專職醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育培訓(xùn)，完成術(shù)前評(píng)估，并評(píng)估術(shù)后患者恢復(fù)情況，查閱數(shù)據(jù)庫(kù)和臨床資料，參與專家會(huì)診和討論；IMB護(hù)理組長(zhǎng)結(jié)合患者病歷、病情制定相應(yīng)的護(hù)理措施和護(hù)理計(jì)劃，并負(fù)責(zé)評(píng)估患者心理特點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)；人工肝護(hù)師負(fù)責(zé)日常護(hù)理、常規(guī)檢驗(yàn)、病情監(jiān)護(hù)和護(hù)理干預(yù)實(shí)施。（2）IMB護(hù)理內(nèi)容，①信息收集和評(píng)估：入院當(dāng)天主動(dòng)與患者和家屬談話，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解患者對(duì)于自身疾病的認(rèn)知情況、心理狀況，收集患者病史、過(guò)敏史等信息，通過(guò)測(cè)定血糖、血氧、白蛋白、腹圍、24 h尿量等指標(biāo)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、臨床癥狀和病情嚴(yán)重程度，將患者和家屬加入微信等社交群中，以便隨時(shí)溝通、了解患者情況和進(jìn)行健康教育。②動(dòng)機(jī)干預(yù)：開(kāi)展講座并對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單訪談（線上或線下形式），分為2次，30 min/次，均在術(shù)前完成。每次的預(yù)期目標(biāo)不同，第1次講座側(cè)重建立護(hù)患、醫(yī)患信賴關(guān)系，提高患者依從性；第2次側(cè)重發(fā)掘問(wèn)題和解決問(wèn)題，如患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知和原因、焦慮抑郁成因和應(yīng)對(duì)方法、肝硬化腹水誘因和飲食禁忌等，充分調(diào)動(dòng)患者積極性，通過(guò)講座基于個(gè)體差異由患者自己制定相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃；發(fā)放DUF健康手冊(cè)，手冊(cè)中詳細(xì)介紹了DUF術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理內(nèi)容及目的，見(jiàn)表1；舉辦交流會(huì)，在出院前完成，由3～5例患者討論，主要為分享患者治療經(jīng)歷、制定出院自我健康管理計(jì)劃，采取輪流發(fā)言→提問(wèn)→應(yīng)答→討論→修改計(jì)劃的形式，由IMB護(hù)理組長(zhǎng)、臨床營(yíng)養(yǎng)師、人工肝專職醫(yī)師參與主持。③行為技巧干預(yù)：護(hù)理場(chǎng)景模擬，制作護(hù)理行為技巧視頻，模擬臨床護(hù)理中的常見(jiàn)問(wèn)題，由專業(yè)人員提供技巧支持和計(jì)劃修改，并給出正確的應(yīng)對(duì)方法，包括正確使用肝硬化腹水藥物，腹水引發(fā)并發(fā)癥如腹腔感染、消化道出血的處理措施，電解質(zhì)紊亂和低蛋白癥的護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后監(jiān)測(cè)等；營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)：嚴(yán)格按照營(yíng)養(yǎng)師制定的膳食計(jì)劃飲食，少食多餐，平時(shí)注意多食用動(dòng)物肝臟、蔬菜補(bǔ)血，嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入量，出院后保持3～5次/周的適量運(yùn)動(dòng)（不超過(guò)30 min），包括散步、慢跑等；心理干預(yù)：在術(shù)前和術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行多種形式的心理干預(yù)，包括冥想靜坐、正念呼吸、談話等，給予患者鼓勵(lì)，緩解患者焦慮、抑郁情緒，以改善患者配合度、提升療效。

表1 DUF健康手冊(cè)基本內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)指標(biāo)：DUF一次治療前、治療結(jié)束時(shí)測(cè)定血氧飽和度及治療后1 d測(cè)定患者的腹圍、24 h尿量、空腹血糖、舒張壓和收縮壓、心率。（2）其他指標(biāo)：分析患者一次DUF治療期間超濾液量和細(xì)胞濃縮液量、治療時(shí)間。（3）臨床療效：分析住院期間106例患者臨床療效。根據(jù)治療前后患者的癥狀改善情況對(duì)臨床療效進(jìn)行判定，有效：腹脹、腹水、尿少等臨床癥狀明顯減輕（術(shù)后腹圍減少>20%、24 h尿量增加>20%）；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)顯著改善，但未進(jìn)展（腹圍減少0%～20%，24 h尿量增加0%～20%）；進(jìn)展：臨床癥狀增加、發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及治療期間死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用EXCEL 2021軟件輸入研究資料數(shù)據(jù)，本研究數(shù)據(jù)采用開(kāi)源統(tǒng)計(jì)軟件R3.6.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，正態(tài)定量資料以（±s）表示，非正態(tài)定量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 106例患者治療前及治療后1 d相關(guān)指標(biāo)比較

治療后1 d，106例患者舒張壓及空腹血糖均低于治療前，腹圍小于治療前，24 h尿量多于治療前（P<0.05），見(jiàn)表2。治療前患者血氧飽和度為99.00%（98.00%，100.00%），治療結(jié)束時(shí)為100.00%（98.25%，100.00%），治療結(jié)束時(shí)血氧飽和度高于治療前（Z=2.26，P=0.02）。

表2 106例患者治療前及治療后1 d相關(guān)指標(biāo)比較[M（P25，P75）]

表2（續(xù)）

2.2 106例患者其他指標(biāo)及臨床療效分析

一次超濾液量3 350.00（2 200.00，4 700.00）ml，細(xì)胞濃縮液量1 325.00（900.00，1 700.00）ml，平均治療時(shí)間為（1.7±0.3）h。在住院治療期間，106例患者中有效96例，無(wú)效8例，進(jìn)展2例，有效率高達(dá)90.6%。

3 討論

肝硬化腹水是較為嚴(yán)重的肝硬化并發(fā)癥，臨床治療需消除腹水，常規(guī)腹腔引流手術(shù)雖然能夠減少腹水，但同時(shí)也將白蛋白、電解質(zhì)等有益物質(zhì)排出體外，容易造成電解質(zhì)紊亂、引發(fā)休克、肝性腦病和營(yíng)養(yǎng)不良，治療風(fēng)險(xiǎn)增加[8-9]。單純腹水超濾回輸系統(tǒng)由人工肝支持透析系統(tǒng)組成，較之于常規(guī)腹水引流術(shù)，不僅能消除腹水，還能保留電解質(zhì)和白蛋白[10]。但國(guó)內(nèi)外研究顯示，單純腹水超濾濃縮回輸在頑固性腹水的治療中，只對(duì)于非細(xì)菌性感染、內(nèi)毒素水平低下的腹水才具有滿意療效，而對(duì)于感染性肝腹水，其治療次數(shù)多、效果較差、安全性不足[11-12]。

DUF回輸是在單純腹水超濾濃縮回輸基礎(chǔ)上，追加透析管路并連通細(xì)菌過(guò)濾器裝置，不僅能引流腹水，還能對(duì)腹水進(jìn)行過(guò)濾，清除腹水中的細(xì)菌、有害代謝產(chǎn)物、凋亡裂解細(xì)胞，濾過(guò)病原體和多余水分，保留白蛋白、電解質(zhì)等有益物質(zhì)并將其回輸至腹腔，不僅可以緩解腹腔壓力、消除腹水，還能促進(jìn)排尿、預(yù)防和控制腹腔感染[13]。但調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于DUF，60%～70%的患者在術(shù)前對(duì)疾病本身和手術(shù)原理、手術(shù)步驟和應(yīng)用優(yōu)勢(shì)認(rèn)知不足，甚至有錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，且具有個(gè)體化特點(diǎn)，這些負(fù)性情緒可以降低患者對(duì)于治療的配合度，給圍手術(shù)期的護(hù)理和術(shù)后患者自我康復(fù)造成不良影響[14]。為了糾正負(fù)面情緒、提高手術(shù)療效，本研究采用了IMB護(hù)理，IMB護(hù)理是一種將個(gè)體化護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理緊密結(jié)合的精細(xì)化護(hù)理模式，通過(guò)收集患者個(gè)體信息、實(shí)施健康宣教等調(diào)動(dòng)患者積極性（動(dòng)機(jī)）、授予患者相關(guān)護(hù)理知識(shí)技巧和護(hù)理方式，創(chuàng)造相應(yīng)的個(gè)體化條件以增強(qiáng)患者的配合度與知識(shí)掌握度，并給予患者技巧和實(shí)踐上的支持，最終使上述三項(xiàng)因素同時(shí)發(fā)揮作用，引發(fā)患者行為自覺(jué)改變，達(dá)到消除負(fù)向情緒、促進(jìn)患者認(rèn)知水平和自我護(hù)理效能的提高，最終改善臨床療效，取得了滿意的效果。

本研究的結(jié)果也顯示，術(shù)后1 d，106例患者舒張壓及空腹血糖均低于術(shù)前，腹圍小于術(shù)前，血氧飽和度高于術(shù)前，24 h尿量多于術(shù)前（P<0.05）。提示患者的腹水較術(shù)前得到明顯消除，相關(guān)的指標(biāo)得以顯著改善；另外，一次DUF治療超濾液量 3 350.00（2 200.00，4 700.00）ml，細(xì)胞濃縮液量1 325.00（900.00，1 700.00）ml，平均手術(shù)時(shí)間（1.7±0.3）h。在住院治療期間，106例患者中有效96例，無(wú)效8例，進(jìn)展2例，有效率高達(dá)90.6%。在本研究中，患者在入院當(dāng)天開(kāi)始IMB小組就通過(guò)問(wèn)卷、訪談和講座的手段收集患者關(guān)于營(yíng)養(yǎng)情況和臨床癥狀、病情嚴(yán)重程度等資料，初步對(duì)患者進(jìn)行了評(píng)估，建立了良好的護(hù)患關(guān)系；下一步，通過(guò)講座基于個(gè)體差異由患者自己制定相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃，避免了護(hù)理干預(yù)的盲目性，充分重視了患者自身的動(dòng)機(jī)和意愿；隨后，通過(guò)交流會(huì)模擬護(hù)理干預(yù)的實(shí)施并發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，由專業(yè)人員提供技巧支持和計(jì)劃修改，最終給出正確、個(gè)體化的應(yīng)對(duì)方法，進(jìn)一步提高患者的自我健康管理能力。

綜上所述，本研究采取IMB護(hù)理聯(lián)合DUF回輸治療，對(duì)肝硬化腹水的患者進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)IMB護(hù)理聯(lián)合DUF回輸治療能夠改善患者的腹圍等相關(guān)指標(biāo)。