急救護(hù)理路徑對覆蓋式負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療毒蛇咬傷患者的影響＊

林月嬌 張晶 黃國亮

毒蛇咬傷在臨床中屬于一種急危重癥，常見于夏、秋季節(jié)，患者一旦被毒蛇咬傷，若得不到及時(shí)有效救治，則出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，甚至威脅其生命安全[1]。目前，臨床中采用覆蓋式負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，可通過連續(xù)抽吸來將創(chuàng)面的壞死組織和分泌物進(jìn)行清理，調(diào)節(jié)患者上皮組織細(xì)胞代謝功能，進(jìn)而降低創(chuàng)面周邊蛇毒濃度，但由于受到疾病特點(diǎn)的影響，需要在較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行治療，才可強(qiáng)化治療效果。因此，針對毒蛇咬傷患者，需要為其提供科學(xué)合理、安全有效的護(hù)理干預(yù)措施，以縮短救治時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)[2]。既往常規(guī)急救護(hù)理中，通過遵醫(yī)囑傷口清創(chuàng)、排毒等措施進(jìn)行干預(yù)，但流程欠缺一定的完整性和連續(xù)性，加之護(hù)理人員對自身職責(zé)沒有清晰的認(rèn)知，導(dǎo)致在急救時(shí)存在手忙腳亂的現(xiàn)象，使搶救時(shí)間被耽誤，對救治效果造成影響。急救護(hù)理路徑是一種較為新型的護(hù)理模式，其護(hù)理內(nèi)容具有高度的銜接性，在早期可對患者病情進(jìn)行預(yù)測，并快速采用急救措施，使施救效率提高[3]?；诖?，本次研究就2018年10月-2022年6月收治的120例毒蛇咬傷患者為對象，對實(shí)施與未實(shí)施急救護(hù)理路徑干預(yù)的各項(xiàng)情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年10月-2022年6月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院收治的120例毒蛇咬傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：與文獻(xiàn)[4]《2018年中國蛇傷救治專家共識》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查確診為毒蛇咬傷；均進(jìn)行覆蓋式負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療；嚴(yán)重程度為輕度和中度；傷口處存在毒蛇咬痕明顯，且患肢有四肢無力、瘀斑、局部腫脹和疼痛等癥狀；臨床資料完整及真實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎、心等重要臟器存在功能障礙；存在精神疾病、血液系統(tǒng)疾病；入院救治24 h內(nèi)死亡；正處于哺乳期或妊娠期女性。根據(jù)護(hù)理干預(yù)不同，將2018年10月-2020年8月收治的59例患者納入?yún)⒖冀M，將2020年9月-2022年6月收治的61例患者納入研究組。參考組中男女分別34、25例；最小年齡18歲，最大年齡66歲，平均（37.94±4.87）歲；咬傷部位：上肢和下肢分別18、41例。研究組中男女分別35、26例；最小年齡19歲，最大年齡63歲，平均（38.11±5.12）歲；咬傷部位：上肢和下肢分別19、42例。兩組性別、年齡、咬傷部位臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊咴谶M(jìn)行干預(yù)前均對干預(yù)方法知情并自愿同意，研究開展獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均根據(jù)患者臨床癥狀注射抗蛇毒血清后，采用覆蓋式負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療。

在此基礎(chǔ)上參考組給予常規(guī)急救護(hù)理。具體如下：在患者急診救治期間，予以其心理疏導(dǎo)，并告知其成功治療案例，緩解不良情緒，提升治療信心。對生命體征、尿量、意識和呼吸循環(huán)功能等進(jìn)行監(jiān)測觀察，注意全身中毒癥狀進(jìn)展和患肢腫脹情況。囑咐患者維持鎮(zhèn)靜，肢體減少運(yùn)動(dòng)，保持安靜體位，采用止血帶將距離被咬傷近心5 cm處綁住，每隔30 min放松1次。清洗創(chuàng)面，配合醫(yī)師將尚未吸收的毒物清除，遵醫(yī)囑予以藥物治療，且根據(jù)實(shí)際情況提供人工輔助呼吸干預(yù)等。

研究組在參考組的基礎(chǔ)上給予急救護(hù)理路徑。具體如下：（1）制定急救護(hù)理路徑小組：由臨床急診科護(hù)理人員3名、急診科主任醫(yī)師1名組成急救護(hù)理路徑小組，并共同探討和制定出具有針對性的急救護(hù)理路徑，參考國內(nèi)外的文獻(xiàn)資料，與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，對各個(gè)環(huán)節(jié)的流程進(jìn)行完善，并合理分工急診室相關(guān)人員。（2）病情評估和病情觀察：患者一到急救室，馬上采用蛇咬傷嚴(yán)重程度評分量表（SSS）對患者的傷口和病情嚴(yán)重程度予以評估，并對毒蛇類型、咬傷時(shí)間和過程進(jìn)行詢問，在對病情評估的同時(shí)要開展抽血化驗(yàn)等檢查。對患者的排痰情況、吞咽情況和肌張力等進(jìn)行密切觀察，若出現(xiàn)異常，則及時(shí)上報(bào)醫(yī)師處理。（3）物理處理：幫助患者將姿勢擺放為半坐臥位，抬高患肢15°～20°，沖洗創(chuàng)面，并消毒處理咬傷創(chuàng)口。（4）及時(shí)機(jī)械通氣：針對存在昏迷、休克和呼吸麻痹等現(xiàn)象的患者，需立即予以抗毒排毒處理，在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣等措施，并對氣道濕化、排痰等方面給予重視，待其自主呼吸恢復(fù)且呼吸良好后，將氣管插管及時(shí)拔除。（5）心理護(hù)理：急救過程中護(hù)理人員要鎮(zhèn)定，動(dòng)作敏捷，借助安撫性的語言來關(guān)心患者，予以其安慰和鼓勵(lì)，以此將恐懼心理消除，且向家屬講解急救方案及目的，叮囑家屬一同減輕患者的心理壓力，確保患者情緒穩(wěn)定，強(qiáng)化配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)時(shí)間指標(biāo)：比較兩組入院處置時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。（2）插管情況：比較兩組插管情況，包括預(yù)見性氣管插管、意外拔管、緊急氣管插管。（3）護(hù)理滿意度：統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理滿意度評分，在出院當(dāng)天根據(jù)王璐[5]編制的住院患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查量表進(jìn)行評估，由于本次研究為急救護(hù)理，所以評估內(nèi)容僅包括入院接待（3條目）、服務(wù)質(zhì)量（7條目）、健康教育及指導(dǎo)（7條目）和服務(wù)態(tài)度（9條目）4個(gè)維度，共26個(gè)條目，每個(gè)條目分值為1～5分，量表總分26～130分，分值越高，說明患者對護(hù)理工作的滿意程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較

研究組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、入院處置時(shí)間均短于參考組（P<0.05），見表1。

表1 兩組相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較（±s）

組別 入院處置時(shí)間（min）機(jī)械通氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）研究組（n=61） 24.84±6.28 7.49±2.14 4.29±1.08參考組（n=59） 29.96±9.35 9.06±3.52 5.15±1.76 t值 3.532 2.963 3.238 P值 0.001 0.004 0.002

2.2 兩組插管情況比較

研究組預(yù)見性氣管插管發(fā)生率高于參考組，意外拔管和緊急氣管插管發(fā)生率均低于參考組（P<0.05），見表2。

表2 兩組插管情況比較[例（%）]

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組入院接待、服務(wù)質(zhì)量、健康教育指導(dǎo)及服務(wù)態(tài)度評分均高于參考組（P<0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[分，（±s）]

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[分，（±s）]

組別 入院接待 服務(wù)質(zhì)量 健康教育及指導(dǎo) 服務(wù)態(tài)度研究組（n=61） 11.42±2.55 29.47±3.68 30.36±2.54 39.27±3.01參考組（n=59） 10.36±2.23 27.52±2.81 28.96±3.24 37.47±3.68 t值 2.421 3.255 2.639 2.937 P值 0.017 0.002 0.009 0.004

3 討論

毒蛇的毒液中含有較多的復(fù)雜成分，毒性大，毒蛇咬傷具有病程短、疾病急和病程發(fā)展快等特點(diǎn)，若救治不及時(shí)，則可能引起呼吸麻痹、腎功能衰竭和休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，加之毒液中含有的抗凝血毒素和出血毒素等可引起相應(yīng)的出血癥狀，對患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[6]。因此，針對毒蛇咬傷患者，需要及時(shí)為其提供科學(xué)有效的急救護(hù)理措施，以將病死率降低，改善預(yù)后。

既往常規(guī)急救護(hù)理中對于毒蛇咬傷患者采取心理疏導(dǎo)、遵醫(yī)囑清洗和觀察生命體征等護(hù)理，由于缺乏連續(xù)且系統(tǒng)的措施，導(dǎo)致護(hù)理流程不規(guī)范，最終影響干預(yù)效果。為此，本研究結(jié)合多項(xiàng)研究，提出急救護(hù)理路徑干預(yù)模式，并將其與常規(guī)急救護(hù)理進(jìn)行對比[7-8]。經(jīng)回顧性分析結(jié)果顯示，從患者救治情況方面對比，采用急救護(hù)理路徑干預(yù)的研究組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、入院處置時(shí)間均短于參考組（P<0.05）。研究組預(yù)見性氣管插管發(fā)生率高于參考組，意外拔管和緊急氣管插管發(fā)生率均低于參考組（P<0.05）。上述結(jié)果提示，急救護(hù)理路徑能夠有效縮短救治時(shí)間和住院時(shí)間，改善插管情況，使救治效果良好。首先這主要是因?yàn)榧本茸o(hù)理路徑干預(yù)模式由經(jīng)驗(yàn)豐富的急診科護(hù)理人員和主任醫(yī)師構(gòu)成急救護(hù)理路徑小組，并制定出一套具有完整性、系統(tǒng)性和連續(xù)性的救治路徑，讓護(hù)理人員在后續(xù)救治中可根據(jù)路徑開展相應(yīng)工作，使其對自身職責(zé)有所明確，做到各司其職，以此為開展迅速、有序的急救工作提供保障[9]。其次，當(dāng)患者一到急救室，則立即進(jìn)行病情評估，可判斷其咬傷程度、毒蛇類型等相關(guān)信息，從而予以針對性的救治措施，維持其生命體征穩(wěn)定。同時(shí)，通過病情評估結(jié)果，可提前對人工氣道呼吸支持治療的必要性進(jìn)行預(yù)測，進(jìn)而在救治過程中能夠及時(shí)為其提供機(jī)械通氣治療，使患者因錯(cuò)過最佳時(shí)間引起的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，以此將緊急插管占比減少，促使救治時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間縮短[10]。此外，在機(jī)械通氣中，護(hù)理人員對氣道濕化、排痰等方面的干預(yù)予以注重，提高舒適程度，減少不良反應(yīng)發(fā)生，促使意外拔管發(fā)生率下降。通過物理處理干預(yù)，可起到消腫、止痛的作用，使患者舒適感加強(qiáng)，為后續(xù)救治奠定扎實(shí)基礎(chǔ)。最后，在救治的過程中，予以患者心理護(hù)理干預(yù)，可扭轉(zhuǎn)其認(rèn)知，緩解其負(fù)性情緒，使其以較為輕松的心態(tài)去面對治療，強(qiáng)化其配合程度，從而對縮短救治時(shí)間有促進(jìn)作用[11]。從患者護(hù)理滿意度方面對急救護(hù)理路徑的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評估，本次研究中，研究組入院接待、服務(wù)質(zhì)量、健康教育指導(dǎo)及服務(wù)態(tài)度評分均高于參考組（P<0.05），由此提示這一護(hù)理模式在提高毒蛇咬傷患者對護(hù)理工作滿意程度方面有明顯優(yōu)勢。這主要是因?yàn)榧本茸o(hù)理路徑的護(hù)理行為具有規(guī)范性、持續(xù)性，可使救治時(shí)間、機(jī)械時(shí)間和住院時(shí)間縮短，且插管不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，同時(shí)，該護(hù)理模式充分將“以人為本”的護(hù)理服務(wù)理念體現(xiàn)出來，拉近了護(hù)患關(guān)系，促使患者對護(hù)理工作的滿意程度提高[12]。但鑒于對覆蓋式負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療毒蛇咬傷患者采用急救護(hù)理路徑的研究數(shù)據(jù)較少，對于本次研究結(jié)果和結(jié)論仍然處于探索階段，僅供參考，針對這一結(jié)論還需大量樣本深入研究。同時(shí)由于本次研究屬于回顧性分析，受到病例收集、結(jié)果計(jì)算偏差等因素的影響，導(dǎo)致結(jié)果存在一定局限性，故今后研究需增加樣本數(shù)量且進(jìn)行前瞻性研究。

綜上，對覆蓋式負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療毒蛇咬傷患者采用急救護(hù)理路徑，可有效縮短救治時(shí)間和住院時(shí)間，且意外拔管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，提高護(hù)理滿意度。