對比皮質骨軌跡螺釘與普通螺釘內固定技術治療腰椎鄰近節段退變患者的臨床效果

鐘福陽 羅唯 張建光

腰椎鄰近節段退變疾病主要是指腰椎融合術后鄰近節段退變（adjacent segment degeneration，ASD），即對患有腰椎管狹窄疾病且符合手術指征的患者行腰椎后路融合術治療后，引起的其他鄰近腰椎節段退行性改變，其術后發病率可高達14%左右，嚴重影響患者的日常生活[1-2]。近年來，皮質骨軌跡螺釘（cortical bone trajectory screw，CBTS）被廣泛應用于脊柱融合術中[3]。與椎弓根螺釘（pedicle screw，PS）內固定技術比較，CBTS具有創傷小、骨密度依賴性低等優勢[4]。為對比CBTS與PS內固定技術治療ASD的效果差異，特選取2020年5月-2022年5月武夷山市立醫院收治的60例病例資料，研究后報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年5月-2022年5月在本院進行治療的60例ASD患者納入研究，納入標準：（1）經CT/MRI/X線檢查確診為癥狀性ASD，且具備手術治療指征，適合進行CBTS及SAS內固定技術治療；（2）臨床資料完整。排除標準：（1）合并嚴重基礎疾病且手術不耐受；（2）合并脊柱骨折、脊柱感染等其他脊柱相關疾病；（3）ASD發生在L5～S1節段。根據隨機數字表法分兩組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

CBTS組：患者實施全身麻醉，呈俯臥位，作后正中切口使其逐層顯露至棘突。利用C型臂X線機透視下對手術節段進行確認，原手術節段內固定予以保留，采用皮質軌跡螺釘對擬減壓節段進行內固定。患者橫突下方約2 mm，峽部外側緣偏內2～3 mm為進釘點，頭尾傾斜30°～40°的進釘方向，從內向外傾斜15°～20°。將進針點皮質骨去除，椎弓根開路器選用1.5 mm直徑向外輕度的鈍頭，進入椎體直到皮質骨，再利用C型臂X線機透視釘道方向、位置，攻絲預備釘道，使用球形椎弓根探子對其椎弓根四壁進行探查，確定為光滑連續的骨質后再將長度合適的CBTS置入相應位置。最后按手術方案進行椎間融合、止血，放置負壓引流管，對切口進行逐層縫合。

PS組：患者實施全身麻醉，呈仰臥位，常規消毒鋪巾，貼刀口膜。在責任節段椎間隙的中心后正中行一長約15 cm直切口，將皮膚、皮下組織、腰背筋膜依次切開，棘突旁骨膜下鈍性顯露原釘棒內固定，將螺帽、縱向連接棒、椎弓根螺釘、橫連等完整取出。然后對退變間隙的上位或下位椎體的椎板和雙側關節突行棘突旁骨膜下鈍性分離，并在退變節段的上下雙側椎弓根的人字脊或橫突的中線與上關節突外側緣的垂線交點處將椎弓根鈦合金螺釘進行植入。對雙側神經根探查后，開放其通道，充分減壓后對神經根管進行擴張，減壓充分后探查受壓神經根松弛。兩側預彎縱向連接棒進行安裝，將責任間隙適當撐開，責任間隙試模合適后，將1枚減壓骨粒融合器進行植入。利用C型臂X線機透視下確定內固定位置良好后，進行橫連的安裝。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。完成手術后，均給予精細化護理，并密切觀察，所有患者術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較術前、術后1個月及3個月兩組的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評分。VAS評分標準是使用尺子分為10等份，0是無痛，1～3是輕度疼痛，4～6是中度疼痛，7～10是重度疼痛[5]。ODI評分標準包含10個條目，總分100分，分值越高，說明腰椎功能越差[6]。（2）比較術前、術后1個月及3個月兩組的椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔寬度。

1.4 統計學處理

研究所得數據以SPSS 26.0軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前、術后1個月及3個月VAS、ODI評分比較

術后1個月及3個月時，CBTS組的VAS、ODI評分均低于PS組（P<0.05），見表2。

表2 兩組術前、術后1個月及3個月VAS、ODI評分比較[分，（±s）]

表2 兩組術前、術后1個月及3個月VAS、ODI評分比較[分，（±s）]

組別 VAS評分ODI評分術前 術后1個月 術后3個月 術前 術后1個月 術后3個月PS 組（n=30） 6.84±1.38 2.83±0.92 1.73±0.82 72.14±7.37 43.35±4.37 19.58±3.64 CBTS 組（n=30） 6.79±1.42 2.42±0.55 1.16±0.43 72.36±7.26 19.21±3.42 5.71±1.47 t值 0.138 2.095 3.372 0.116 23.827 19.352 P值 0.890 0.041 0.001 0.908 <0.01 <0.01

2.2 兩組術前、術后1個月及3個月時椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔寬度比較

術后1個月及3個月時，兩組的椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔寬度與術前比較均有明顯改善（P<0.05），但組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組術前、術后1個月及3個月時椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔寬度比較[mm，（±s）]

表3 兩組術前、術后1個月及3個月時椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔寬度比較[mm，（±s）]

*與本組術前比較，P<0.05。

組別 椎間孔高度 椎間隙高度 椎間孔寬度術前 術后1個月 術后3個月 術前 術后1個月 術后3個月 術前 術后1個月 術后3個月PS 組（n=30） 21.13±3.21 19.51±2.77*18.82±2.74*12.48±1.79 11.47±2.05*11.04±1.92*12.19±2.17 11.12±1.73*10.63±2.05*CBTS 組（n=30） 21.16±3.32 19.59±2.31*19.21±2.14*11.94±2.14 10.72±2.41*10.59±2.18*12.96±2.19 11.01±2.07*10.51±2.18*t值 0.036 0.122 0.614 1.060 1.298 0.849 0.399 0.205 0.220 P值 0.972 0.904 0.541 0.293 0.199 0.400 0.691 0.838 0.827

3 討論

ASD是在高齡、體重指數高、術前鄰近節段腰椎退變等多種因素共同作用下的疾病進展過程，臨床上，腰椎ASD的翻修術一般需顯露原有的內固定腰椎節段并對融合節段進行延長處理，手術過程中對患者腰椎的創傷較大，嚴重影響患者治療預后[7-8]。CBTS內固定治療技術的應用，因其偏向于內側進入固定釘及外展方向置釘的特點，使該固定技術能夠盡可能減少手術破壞腰椎的肌肉組織，于關節突下方進針使進針點遠離關節突的關節處，距離更遠，能夠避免對鄰近關節的損傷，進而降低了近端椎體的遠期退行性病變風險[9-10]。不僅如此，CBTS還能夠延長固定的椎體節段，且無須全部暴露原始手術位置，手術時間及創傷均較少[11]。

與PS內固定相比較，CBTS內固定的置釘方式在水平面從內向外，矢狀面上從尾側向頭側，使得進針點更靠近中線，這樣能減少對椎旁肌的剝離，縮短手術時間；同時也能減少對神經、關節突、血管等的損傷，減少術中出血量，還可以減輕肌內剝離過度引起的早期腰背疼痛，促進患者腰椎功能的恢復。本研究結果顯示，術后1個月及3個月時，兩組的椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔寬度與術前比較均有明顯改善（P<0.05），但組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；由此可以看出PS內固定和CBTS內固定均對腰椎間孔有修復和保護作用，可一定程度上恢復和維持椎間孔的有效空間。另外，患者術后1個月及3個月時，CBTS組的VAS評分、ODI評分低于PS組（P<0.05）。這一結果與丁紅濤等[13]的“兩組患者術后及隨訪時VAS、ODI評分隨時間均有不同程度的降低，臨床功能明顯改善”結果相類似。由此分析，CBTS內固定技術均可起到妥善固定，緩解術后疼痛，減小組織損傷，提高遠期預后的效果。CBTS在臨床應用上均為中線的內固定技術，原始手術部位的暴露小，且對鄰近軟組織的破壞減小，使術后ASD復發風險降低，因而在生物力學的角度觀察，CBTS內固定技術能夠為患者的腰椎固定提供更優質的固定效果[17-18]。

綜上所述，CBTS內固定技術治療ASD較PS內固定技術的效果明顯，術后疼痛緩解快，更利于腰椎功能恢復，安全有效且作用重大，值得應用與推廣。