全身麻醉復合羅哌卡因腹橫肌平面神經阻滯用于腹腔鏡手術中的價值分析

唐志明 吳盼 黃興強

腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快等優勢，近年來逐漸成為外科術式首選。但手術作為有創治療，其對組織損傷及術后疼痛可對機體造成刺激，引發一系列應激反應，故選擇合理的麻醉方案減輕術后疼痛及應激反應十分重要[1]。既往臨床多應用全身麻醉，容易引發痛覺過敏、術后認知障礙等不良反應，在基礎疾病較多的老年群體中可增加麻醉風險。腹橫肌平面（TAP）神經阻滯為一種區域性神經阻滯麻醉方式，主要于腹內斜肌與腹橫肌間注入局麻藥，以阻斷局部感覺神經[2]。有研究認為，與單純全麻相比，復合麻醉可通過多模式發揮鎮痛作用，利于減輕局部痛覺反應及術后疼痛程度，從而緩解圍手術期應激反應[3]。基于此，本研究將全身麻醉復合羅哌卡因TAP神經阻滯用于2022年1-6月廣東省水電醫院麻醉科收治的75例腹腔鏡手術患者中，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1-6月本院麻醉科收治的150例腹腔鏡手術患者，納入標準：（1）年齡>18歲；（2）美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；（3）均符合腹腔鏡手術指征；（4）均簽署知情同意書。排除標準：（1）凝血功能異常；（2）合并嚴重感染性疾病；（3）既往有酒精或藥物濫用史；（4）對局麻藥過敏，或有麻醉禁忌證；（5）術前精神、認知功能障礙；（6）術前有慢性疼痛史；（7）合并重要臟器疾病。根據不同的麻醉方案分為對照組及觀察組，各75例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究經本院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

兩組均術前8 h禁飲禁食，入室后建立靜脈通路，多功能監護儀監測患者血壓、心率、血氧飽和度等體征。對照組行氣管插管全身麻醉，給予咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20153019，規格：3 ml∶5 mg）0.1 mg/kg、依托咪酯（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20083107，規格：0.3 mg/kg）0.2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：2 ml∶100 μg）0.4 μg/kg、注射用苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字 H20061298，規格：25 mg）0.2 mg/kg行麻醉誘導，之后行機械通氣，調節氧流量2 L/min，通氣頻率12次/min。麻醉維持：持續泵注丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規格：50 ml∶1.0 g）4～10 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123422，規格：1 mg）0.15～0.2 μg/（kg·min），間斷靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨0.1 mg/kg維持肌松。

觀察組行全麻+TAP神經阻滯，取仰臥位，應用TE7S型超聲儀（mindray）高頻超聲探頭置入腹壁腋中線髂嵴和肋緣間，在超聲引導下采用平面內穿刺手段將18G針刺入腹內斜肌與腹橫肌間，雙側分別注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173193，規格：10 ml∶75 mg）20 ml，10 min后確認麻醉成功后行氣管插管全麻，方法與對照組一致。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組術后4、8、12、24 h各時段視覺模擬評分法（VAS）評分差異，應用VAS對兩組疼痛程度測評，分值0～10分，0分為無痛，得分越低提示疼痛越輕，該量表重測信度為0.789[4]。（2）比較兩組的蘇醒質量，記錄兩組睜眼時間、拔管時間、自主呼吸時間及定向力恢復時間。（3）比較兩組術前（T1）、切皮時（T2）、切皮后 5 min（T3）、術畢（T4）各時段心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平差異。（4）比較兩組術前及術后2、24 h應激反應指標變化，抽取兩組空腹靜脈血3～4 ml，以3 000 r/min轉速離心5 min，取上清液置于-40 ℃環境內待測，應用放射免疫沉淀法對兩組皮質醇（cortisol，Cor）、腎上腺素（adrenaline，E）水平進行檢測。（5）比較兩組炎癥因子水平，于術前、術后24 h應用酶聯免疫吸附法對兩組腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平進行檢測。（6）記錄兩組術后不良反應情況，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、低血壓。

1.4 統計學處理

研究分析軟件為SPSS 22.0，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組術后各時段VAS評分比較

術后4、8、12、24 h觀察組的VAS評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組術后各時段VAS評分比較[分，（±s）]

表2 兩組術后各時段VAS評分比較[分，（±s）]

組別 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h觀察組（n=75） 1.76±0.52 2.53±0.74 2.96±0.78 1.96±0.55對照組（n=75） 2.37±0.71 3.42±0.98 4.13±1.12 2.71±0.78 t值 6.003 6.277 7.424 6.805 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組蘇醒質量比較

觀察組睜眼、拔管、自主呼吸及定向力恢復時間均早于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組蘇醒質量比較[min，（±s）]

表3 兩組蘇醒質量比較[min，（±s）]

組別 睜眼時間 拔管時間 自主呼吸時間 定向力恢復時間觀察組（n=75） 12.62±1.79 13.27±2.15 11.96±1.43 13.65±1.72對照組（n=75） 17.85±2.46 18.05±2.84 16.79±2.12 22.51±2.46 t值 14.888 11.621 16.357 25.562 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組血流動力學指標比較

T1時，兩組的HR、SBP、DBP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；T2～T4時，觀察組各指標水平均高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組血流動力學指標比較（±s）

表4 兩組血流動力學指標比較（±s）

組別 HR（次/min）SBP（mmHg）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4觀察組（n=75） 75.86±8.27 72.15±6.94 76.48±7.89 77.12±7.54 137.69±15.24 121.54±12.18 135.18±14.81 138.91±15.78對照組（n=75） 75.99±8.41 69.56±5.86 72.31±6.05 73.45±6.57 138.12±15.47 112.57±9.65 128.79±12.46 130.69±13.94 t值 0.095 2.469 3.632 3.178 0.171 4.999 2.859 3.381 P值 0.924 0.015 0.000 0.000 0.864 0.000 0.005 0.000

表4（續）

2.4 兩組應激反應指標比較

術前，兩組Cor、E水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后2、24 h，觀察組的Cor水平高于對照組，E水平低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組應激反應指標比較（±s）

表5 兩組應激反應指標比較（±s）

組別 Cor（ng/ml）E（mg/ml）術前 術后2 h 術后24 h 術前 術后2 h 術后24 h觀察組（n=75） 202.34±15.37 223.65±18.92 248.36±22.45 37.25±2.76 97.35±7.25 67.24±6.23對照組（n=75） 202.51±15.52 204.31±13.27 225.61±15.87 37.41±2.85 115.35±9.78 87.96±8.76 t值 0.067 7.248 7.166 0.349 12.805 16.693 P值 0.946 0.000 0.000 0.727 0.000 0.000

2.5 兩組炎癥因子比較

術前，兩組TNF-α、IL-6水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后24 h時，觀察組TNF-α、IL-6水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組炎癥因子比較[ng/ml，（±s）]

表6 兩組炎癥因子比較[ng/ml，（±s）]

組別 TNF-αIL-6術前 術后24 h 術前 術后24 h觀察組（n=75） 1.25±0.15 1.27±0.29 0.20±0.05 0.24±0.07對照組（n=75） 1.26±0.16 1.58±0.37 0.21±0.05 0.37±0.12 t值 0.395 5.711 1.225 8.104 P值 0.694 0.000 0.223 0.000

2.6 兩組不良反應發生率比較

兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表7。

表7 兩組不良反應發生率比較[例（%）]

3 討論

隨著微創理念不斷推行，腹腔鏡手術應用逐漸增多，可明顯減輕傳統開腹手術所致的侵入性傷害，縮小切口長度、減輕疼痛程度、促進術后更快恢復。但腹腔鏡術中氣腹可對患者造成一定刺激，氣腹殘留氣體可刺激腹膜，術后仍然會出現不同程度痛感。麻醉為外科基礎技術，對外科手術有重要推動作用，如何采取更加適當、安全有效的麻醉方案減輕手術疼痛為麻醉科醫師關注的重點。

全麻為外科手術中常用的一種麻醉方式，多通過靜脈給藥，具有麻醉效果直接的優勢，但其也存在一定局限性，有一定呼吸抑制、延緩麻醉恢復風險。全麻中應用丙泊酚可導致腦部血流量及流速快速降低，并誘發腦神經組織缺氧、缺血性損傷，特別在老年患者中可加重神經功能缺損，引發術后認知功能障礙，不利于患者術后恢復。瑞芬太尼不良反應較多，可對患者心率、血壓等指標造成一定影響，在老年手術患者中有一定危險性，容易誘發低氧血癥。隨著神經刺激儀、超聲技術不斷進步，近年來區域阻滯技術飛速發展，在降低傷害性刺激、減輕軀體應激反應方面有積極作用，可為患者提供理想鎮痛效應[5]。腹腔鏡手術患者術后疼痛主要源自腹部切口，而腹部肌肉、壁腹膜等感覺神經支配均源自脊神經T7～L1前支，可對腹前側壁肌層起到支配作用。TAP神經阻滯主要基于上述理論而開展的一種鎮痛方法，通過于腹內斜肌與腹橫肌間筋膜平面注入局麻藥，可對傷害性刺激傳入進行阻斷，阻止外周及中樞痛覺敏化形成，從而達到鎮痛效應[6]。TAP神經阻滯用于腹腔鏡手術中可對腹壁前側的感覺神經支配進行阻斷，有效改善術后疼痛，可廣泛用于各種腹部手術中。羅哌卡因為一種長效酰胺類局麻藥，主要通過阻斷神經興奮途徑減輕手術疼痛及圍手術期應激反應，其鎮痛機制為對鈉離子通道進行阻斷，從而對神經纖維沖動傳導進行可逆性阻滯，發揮較理想鎮痛效果。羅哌卡因起效快速、作用持久，且安全性較好，與全身麻醉復合時可產生協同鎮痛效應，通過阻斷神經興奮途徑減輕手術所致的疼痛及應激反應，利于提高術后鎮痛效果[7]。

觀察組術后各時段VAS評分均低于對照組（P<0.05），提示全身麻醉復合TAP神經阻滯鎮痛效果較好，分析原因可能為TAP神經阻滯主要通過于腹內斜肌、腹橫肌間隙的筋膜平面注入局麻藥，可阻斷T7～L1脊神經前支，有效對前腹壁痛覺傳導進行阻斷，為患者提供確切鎮痛效應，從而緩解疼痛程度[8]。觀察組睜眼、拔管、自主呼吸等時間早于對照組（P<0.05），提示復合麻醉安全性較高，患者蘇醒及意識恢復時間較短，可有效提高患者蘇醒質量，縮短蘇醒時間。腹腔鏡手術帶來的傷害刺激可使患者圍手術期出現明顯應激反應，促使外周組織釋放大量細胞因子及化學物質，從而影響患者心率、血壓等，臨床多表現為心率減慢、血壓降低。血流動力學為外科術中重要監測內容，本研究結果顯示，T2～T4各時段觀察組HR、SBP、DBP水平均低于對照組（P<0.05），提示上述復合麻醉可有效維持血流動力學，分析原因可能為患者術中均會出現心率減慢、血壓降低等血流動力學改變，但TAP神經阻滯平面較狹窄集中，可對區域神經元興奮性進行抑制，且不會影響患者循環、呼吸等系統，從而維持術中血流動力學穩定[9-10]。觀察組術后2、24 h的Cor水平高于對照組，E水平低于對照組，炎癥因子指標水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；分析原因可能為TAP神經阻滯可對神經感覺傳遞進行有效阻斷，減輕腹部皮膚、肌肉等疼痛感，從而減輕圍手術期應激反應及炎癥反應。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），表明復合麻醉安全性相對較高，分析原因可能與TAP神經阻滯可減少丙泊酚等麻醉藥用量相關[11-12]。

綜上所述，全身麻醉復合TAP神經阻滯用于腹腔鏡手術中鎮痛效果理想，可提高患者蘇醒質量，維持血流動力學穩定，減輕圍手術期應激反應及炎癥反應，且不良反應較少，值得應用。