藥師干預對促進華法林患者合理用藥和依從性的效果分析

王鳴凱

華法林是臨床常用體外抗凝劑,也是臨床實用范圍最廣泛且時間最長的經典口服抗凝藥。雖然近年來臨床新型口服抗凝藥不斷上市,包括利伐沙班、達比加群,但在最終的療效表現方面,以及帶來的經濟效益上,華法林顯著更優,受到血栓栓塞疾病患者的普遍歡迎［1］。而華法林用藥也存在著一些局限,例如接受該治療方案的血栓栓塞患者,需定期接受凝血指標檢測,這是由于此藥的治療時間窗較窄,對于醫務人員以及患者本人,在管理期間均存在一定難度。為了更好地實現抗凝療效,接受華法林藥物治療者,需為其制定科學的抗凝方案,均衡藥物治療時間窗窄的不足。同時,醫院方面需要加強對患者的延續護理工作,并依靠INR 對患者進行院外監測［2］。血栓栓塞病患者服用華法林,需要長期接受藥師的健康指導,從而改善患者疾病預后。目前已經多項研究證實了臨床藥師干預在華法林治療管理中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月～2021 年1 月在本院接受華法林治療的70 例患者作為對照組,另選取2021 年2～12 月在本院接受華法林治療的80 例患者作為研究組。納入標準［3］：①有華法林用藥史及新處方華法林用藥史；②符合華法林使用標準；③服用華法林≥90 d；④經本院倫理委員會認可。排除標準：①相關資料不完善者；②抗凝藥物預計服用療程＜3 個月。對照組：男41 例,女29 例；年齡42～81 歲,平均年齡(60.54±3.65)歲；合并用藥種類2～8 種,平均合并用藥種類(5.14±1.54)種。研究組：男50 例,女30 例；年齡為42～82 歲,平均年齡(60.32±3.54)歲；合并用藥種類2～8 種,平均合并用藥種類(5.09±1.45)種。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比(n,±s)

表1 兩組一般資料對比(n,±s)

注：兩組對比,P＞0.05

1.2 方法 華法林(齊魯制藥有限公司,國藥準字H37021314)應用標準參考文獻［4］概括如下：①初始劑量：一般將1～3 mg 設為華法林用藥的首劑量,持續用藥15～30 d,一般可取得理論療效；若患者為高齡患者,或明確有出血風險,伴隨肝功能異常,需調低首劑量；若患者病情需要采取快速抗凝干預,需在華法林給藥基礎上,連續5 d 加用肝素,并在后續隨訪與檢查過程中,計算其INR 水平,達標后則停用肝素,繼續單獨使用華法林。②INR 監測頻率：在華法林用藥后的48～72 h 后,為患者進行 INR 監測,1 次/d。若患者 INR 處于2.0～2.3 范圍內,為達標狀態；若連續達標3 d,可將 INR 監測由1 次/d 調整至1 次/周；在患者出院后,可1 次/個月進行監測。③劑量調整：根據 INR監測結果,判定華法林用藥的整體療效情況。在用藥7 d 后,若患者INR 結果仍舊欠佳,可選擇將華法林的用藥劑量適當提升,一般幅度控制在10%左右。在患者用藥后,對患者INR 值進行監測,1 次/d,直至達到目標值。

對照組基于需求和藥物使用規范開具處方,常規進行用藥指導。研究組開展藥師干預：①建立干預小組：干預小組由醫師與藥師作為主要人員,需要所有成員均接受統一培訓,并通過最終考核,方可給予正式小組成員身份,批準開展后續藥學服務工作。進一步加強藥師對臨床用藥后不良反應觀測、藥學咨詢服務及藥物指導方面的能力,同時小組內藥師與醫師要建立良好的溝通交流關系,醫師與藥師能夠通過多學科聯合途徑,基于以往病例的治療與療效反饋情況,綜合判定華法林用量,為患者的用藥指導展開循證研究。②加強藥師巡房頻次,在巡房過程中,進一步觀察、統計華法林規范用藥下患者的療效,掌握華法林治療方案下的患者病情進展；同時分析患者的用藥依從性和規范性情況。針對存在的不足,要及時提出藥學領域的針對性指導意見,與醫師合力,做好患者用藥的糾正與宣教工作,如進一步通過平等對話的方式,告知患者堅持用藥、規范用藥、準確控制服藥劑量、注意不良反應預防的重要性,叮囑患者要在20:00 用藥,其他情況下,要遵從藥師與責任醫師的具體醫囑,規范用藥。③在患者隨訪期間的交流中,若其自身INR 始終處于合理范圍內,可酌情將檢查延長至1 次/個月。在對患者的INR 檢查完畢后,藥師與醫師應協同合力,對最終的檢查結果進行分析。根據最終的抗凝結果,決定后續治療方案的調整情況,通過各類隨訪平臺與患者建立聯系,指導其未來的治療計劃。④健康教育：干預小組對患者講解疾病,同時要善于利用電話、短信、微信等平臺開展延續隨訪,與患者建立溝通渠道,了解其院外情況,并總結患者院外華法林長期用藥下可能出現的一些不良癥狀,同時通過心理指導,為患者重建康復信心,提高患者堅持用藥的依從性。教會患者一些不良反應的防治對策,提高其應對突發情況的能力,避免心理應激出現。⑤飲食干預：在用藥時,明確叮囑患者禁止以各種途徑補充維生素K；飲食方面,要杜絕飲用奶制品,食用菠菜、動物肝臟等；服藥期間禁煙禁酒。⑥不良反應監測：當INR值由2.0～2.9 增高到3.0～3.4,出血發生率會上升1 倍,當INR＜3.0 時,需要加強對藥物用量的監控。

1.3 觀察指標及判定標準 記錄兩組INR 監測情況。通過自制問卷調查表觀察患者治療依從性,包括按時服用、劑量正確、服用療程、自我監測,各項滿分100分,得分越高依從性越好。記錄兩組不合理用藥情況,包括停藥不合理、劑量調整不規范、改用其他藥物等。記錄兩組不良反應發生情況,包括胃腸道反應、肝腎功能異常、出血。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組INR 檢測情況對比 對照組中,5 例患者未進行INR 監測。研究組INR 達標率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組INR 監測情況對比［n(%)］

2.2 兩組治療依從性評分對比 研究組按時服用、劑量正確、服用療程、自我監測依從性評分均高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組各項治療依從性評分對比(±s,分)

表3 兩組各項治療依從性評分對比(±s,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.3 兩組不合理用藥發生情況對比 研究組停藥不合理、劑量調整不規范、改用其他藥物發生率均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組不合理用藥發生情況對比［n(%)］

2.4 兩組不良反應發生情況對比 研究組不良反應發生率低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況對比［n(%)］

3 討論

雖然隨著技術水平不斷突破,一些新的抗凝藥物制劑被不斷研發,并逐漸應用于臨床,但由于新型抗凝藥物普遍會對患者造成更高的經濟負擔,因此在大面積推廣與常態化應用背景下,傳統抗凝藥物華法林仍舊具備一定的應用意義。在一些西方發達國家,確診房顫疾病者,醫師會為其開具華法林體外抗凝治療方案,且這種應對方案在房顫患者中的出現率最高可達60%,可見在國外,華法林依舊是臨床較常應用的抗凝藥物之一［5］。國外藥師管理的抗凝門診能將抗凝達到率提高到58%～76%,達到較為理想的抗凝效果［6］。我國醫療體制的發展較之西方發達國家起步較慢,在一些臨床用藥領域藥師的參與度不夠。在血栓栓塞疾病治療領域,抗凝治療方案多由醫師單方面制定及后續管理,整個過程缺乏藥師的參與,此為目前國內醫療機構疾病治療普遍存在的不足,而這一現象在醫療資源較為短缺的基層醫院更為常見［7］。

新醫改及十九大后,“健康中國”發展戰略的提出,推動了我國醫療體制進步,臨床藥學服務體系的發展也逐漸邁上高速路,學者們開始重視面向患者提供直接的藥事管理服務,希望進一步利用好藥師資源［8］。由于血栓栓塞類疾病的好發人群多為老年人,而高齡屬于華法林長期用藥下出血風險同步提升的典型影響因素,若華法林的長期應用缺乏規范與標準,可能會導致用藥不科學的情況發生,并進一步增加患者的出血風險,嚴重影響患者預后,甚至不科學的華法林用藥行為,還會導致患者其他藥物的服用療效受到影響［9］。本文將藥師干預納入研究,結果顯示,研究組INR 達標率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。研究組按時服用、劑量正確、服用療程、自我監測依從性評分均高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。研究組停藥不合理、劑量調整不規范、改用其他藥物發生率均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。研究組不良反應發生率低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。證實在藥師干預后,患者治療期間依從性明顯提高,服藥期間不良反應明顯下降,不合理用藥明顯改善。本文為華法林用藥患者提供專業的藥學支持,緊密“藥師-醫師”聯系,讓二者更好地基于患者個體情況,評估最適宜患者的華法林用藥方案；還參與醫師巡房,及時了解患者用藥情況,做好華法林的安全性調查,并積極優化華法林劑量,甚至在必要情況下,選擇為患者停藥或換藥,幫助患者及時止損［10-12］；健康宣教提高患者疾病認識與用藥依從性；為患者建立健康的飲食原則,能夠幫助患者爭取理想預后。藥學指導過程中,將患者服藥時間控制在20:00,主要是由于患者INR 檢查一般在上午,結果出具一般在中午,因此患者選擇20:00 用藥,基本不會影響臨床上述工作的開展,同時臨床上述工作開展后,針對藥物的調控決策制定,也會在稍晚時間下達,不會耽誤患者本日的用藥調整,更是幫助患者規避漏服藥物的風險。夜間患者血液流速慢,對于用藥的安全性同樣有益。

綜上所述,藥師干預能夠促進華法林患者合理用藥,提升服藥期間依從性,降低服藥期間的不良反應,確保患者安全用藥,值得應用。