基層血脂管理適宜技術中國專家建議（2022 版）

國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會

血脂異常包括總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，其中LDL-C 升高是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的關鍵致病因素，控制LDL-C 水平長期達標是預防和治療ASCVD 的首要治療措施。基層血脂管理適宜技術中國專家建議（2022 版）以簡潔、實用的形式總結和歸納了血脂相關知識和血脂管理策略，目的是指導基層血脂管理、提高血脂達標率及減少動脈粥樣硬化性心血管事件。

1 血脂和脂蛋白

血脂是血清中膽固醇、TG 和類脂（如磷脂）等的總稱。血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質即載脂蛋白結合形成脂蛋白才能溶于血液，被運輸至組織進行代謝。脂蛋白分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。此外，還有一種脂蛋白稱為脂蛋白(a)[Lp(a)]。

2 血脂檢測

血脂檢測可反映不同脂蛋白顆粒中所含有的膽固醇、TG 或載脂蛋白水平。血脂檢測時必須檢測的項目包括TC、TG、HDL-C、LDL-C（表1），可選檢測項目包括非HDL-C、Lp(a)、載脂蛋白B（表2）。

表2 血脂檢測時可選檢測的項目

3 血脂管理

血脂管理應長期進行，通過生活方式管理和藥物治療使患者血脂持續維持在目標值以下，以最大限度地降低ASCVD 發生風險。如經生活方式管理和藥物治療后患者血脂仍不能達標，應建議去上級醫院就診。

3.1 確定LDL-C 目標值

LDL-C 是ASCVD 的關鍵致病因素，降低LDL-C 水平可以減少ASCVD 的發生和發展。在臨床實踐中，應盡早識別ASCVD 高危人群，啟動降脂治療。針對ASCVD 風險不同的人群，有不同的LDL-C 目標值[1-3]（表3），臨床不能以化驗單LDL-C 參考范圍決定是否啟動他汀類藥物治療及判斷LDL-C 是否達標。

表3 根據ASCVD 危險分層界定的LDL-C 目標值

3.2 生活方式管理

血脂異常與生活方式關系密切，改善生活方式是血脂管理的基礎措施（表4）[1-2]。無論是否選擇調脂藥物治療，都必須堅持生活方式改善。

表4 血脂異常患者的生活方式管理建議

3.3 降脂藥物

降脂藥物可以分為主要降低LDL-C 的藥物和主要降低TG 的藥物兩大類，常用降脂藥物及降脂效果見表5[1]。

表5 常用降脂藥物主要降脂靶點和降脂效果

3.3.1 他汀類藥物

他汀類藥物可以抑制膽固醇合成，上調肝細胞表面低密度脂蛋白受體，顯著降低LDL-C 水平，也可在一定程度上降低TG 和輕度升高HDL-C 水平。他汀類藥物是ASCVD 一級預防和二級預防的首選藥物，建議起始應用中等強度他汀類藥物治療。臨床中常用的他汀類藥物及中等強度用藥（LDL-C 降幅25%～50%）時的日劑量見表6[1]。

表6 中等強度他汀類藥物治療劑量

3.3.2 膽固醇吸收抑制劑

依折麥布能有效抑制腸道內膽固醇的吸收。在他汀類藥物基礎上加用依折麥布可以進一步降低LDL-C 水平，降幅為20%左右，同時可減少心血管事件。依折麥布的推薦劑量為10 mg/d。海博麥布是國產新藥，其作用機制、用法和降脂療效等與依折麥布相似。

3.3.3 前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑

抑制PCSK9 可阻止低密度脂蛋白受體降解，促進低密度脂蛋白清除。PCSK9 抑制劑可顯著降低LDL-C 水平，在他汀類藥物的基礎上進一步減少心血管事件。目前國內上市的兩個PCSK9 單克隆抗體為依洛尤單抗（140 mg/支）和阿利西尤單抗（75 mg/支），推薦用法為每兩周皮下注射一支。靶向PCSK9 信使RNA（mRNA）的小干擾RNA（Inclisiran）將于近期上市，給藥頻率為每半年一次。

3.3.4 貝特類藥物

貝特類藥物可降低TG水平及升高HDL-C水平。常用的貝特類藥物包括：非諾貝特（0.1 g，3 次/d）、緩釋非諾貝特（0.16 g，1 次/d；微粒化劑型0.2 g，1 次/d）、苯扎貝特（0.2 g，3 次/d）、緩釋苯扎貝特（0.4 g，1 次/d）和吉非貝齊（0.6 g，2 次/d）。吉非貝齊不能與他汀類藥物聯用。

3.3.5 處方級魚油制劑（高純度ω-3 脂肪酸）

處方級魚油制劑指主要含二十碳五烯酸（EPA）和（或）二十二碳六烯酸（DHA）且純度達到90%以上的魚油制劑；常用日劑量為2～4 g，主要用于治療高TG 血癥。在使用他汀類藥物的基礎上，每天4 g高純度EPA 乙酯（IPE）可進一步降低TG 輕中度升高患者的ASCVD 風險。

3.3.6 其他降脂藥物

降脂藥物種類繁多，有一些降脂藥物由于缺少充足的臨床數據，僅在某些特殊情況下考慮使用。如煙酸類藥物（可用于其他藥物控制不佳的TG 重度升高）、普羅布考（輕度降低膽固醇，還可減輕皮膚黃色瘤，主要用于家族性高膽固醇血癥）、脂必泰（中成藥，其他降LDL-C 藥物均不耐受時或可考慮）。

3.4 LDL-C 管理

他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，推薦將中等強度的他汀類藥物作為中國人群降低LDL-C的首選藥物[1]。應用他汀類藥物后LDL-C 水平仍不達標者，應考慮聯合應用調脂藥物。治療過程中注意觀察調脂藥物的療效和不良反應。LDL-C 管理流程見圖1。

圖1 LDL-C 管理流程圖

他汀類藥物的總體安全性良好，主要不良反應包括：肝功能異常、肌肉不良反應等，發生率與劑量呈正相關。他汀類藥物帶來的心血管獲益遠遠大于可能的不良反應風險，需平衡獲益和風險后決定治療策略。出現嚴重不良反應時，需減量或停藥，勿輕易判定為“他汀不耐受”；如僅出現輕微不良反應，不建議輕易停藥，應繼續用藥、密切觀察（圖2）。

圖2 他汀類藥物不良反應處理流程圖

3.5 TG 管理

TG 水平受遺傳和環境因素的雙重影響，TG 升高應首先查找和糾正繼發性因素。生活方式調整是降TG 治療的基石，TG 重度升高者通常需要藥物治療，必要時聯合用藥，可用藥物包括貝特類藥物、處方級魚油制劑（圖3）[1,4]。

圖3 TG 管理流程圖

4 隨訪和監測

結合個體的臨床情況，早期檢出LDL-C 不達標個體，予以規范化血脂管理、定期隨訪是否達標并監測降脂治療安全性，是有效實施ASCVD 防治措施的重要基礎。高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、ASCVD 患者應重點關注LDL-C 達標情況。血脂管理（生活方式管理及必要時調脂藥物治療）必須長期堅持，才能獲得良好的臨床獲益。

5 需要轉診的臨床情況

需要轉診的臨床情況包括：（1）兩次檢測LDL-C均≥4.9 mmol/L，需排查家族性高膽固醇血癥及評估心血管受累情況；（2）TG 重度升高且經嚴格生活方式管理和藥物治療后TG 仍≥5.6 mmol/L 者，尤其伴既往胰腺炎病史者；（3）調脂治療過程中患者出現肌痛伴肌酸激酶≥正常值上限的10 倍、血紅蛋白尿等疑似他汀類藥物相關嚴重不良反應者；（4）存在顯著血脂異常的兒童、妊娠女性、75 歲以上老人等特殊人群；（5）經充分他汀類藥物治療后LDL-C 仍不達標或不耐受、需要聯合治療而基層不能獲得其他調脂藥物，或需要血脂凈化治療等特殊降脂措施；（6）血脂異常存在明確的繼發性病因，如甲狀腺功能減退癥、腎病綜合癥、腫瘤等；（7）有嚴重肝腎疾病或其他合并疾病，難以制定降脂策略。

6 總結

本血脂管理適宜技術中國專家建議參考國內外最新血脂相關指南，建立了適宜基層使用的血脂管理方法，雖無法兼顧指南的全面和精準，但注重實用性和簡潔易懂。基層醫師應用此適宜技術中國專家建議，可以通過常見的臨床情況迅速確定患者的個體化LDL-C 目標值，從而實現早干預、早治療，提高我國血脂異常患者的血脂達標率，降低我國的心血管疾病負擔。

執筆人：高瑩（中國醫學科學院阜外醫院）

參編專家（按姓氏筆畫排序）：王增武（中國醫學科學院阜外醫院），葉平（中國人民解放軍總醫院），劉學波（同濟大學附屬同濟醫院），李悅（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院），李建軍（中國醫學科學院阜外醫院），周智廣（中南大學湘雅二醫院），楊毅寧（新疆維吾爾自治區人民醫院），吳娜瓊（中國醫學科學院阜外醫院），陳紅（北京大學人民醫院），陳楨玥（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），趙冬（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），趙家軍（山東省立醫院），高潤霖（中國醫學科學院阜外醫院），郭遠林（中國醫學科學院阜外醫院），彭道泉（中南大學湘雅二醫院），竇克非（中國醫學科學院阜外醫院），潘宏偉（湖南省人民醫院）

致謝：感謝國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會全體常務委員對本適宜技術中國專家建議的指導和幫助

利益沖突：本適宜技術中國專家建議中的所有描述僅代表專家意見，無任何利益沖突