自體心包主動脈竇成形術治療急性A 型主動脈夾層累及竇部患者的近期療效分析

王堯，盧平方，李華鵬，任榮，莊賢勉，張文，陳楓杰，王湘，李剛，郭宏偉

急性A 型主動脈夾層是嚴重威脅健康和生命的急癥，外科急診手術是其首選的治療手段。主動脈夾層注冊登記研究（Sino-RAD）結果顯示，對于A型主動脈夾層，開放手術率為89.6%[1]。對于主動脈夾層累及竇部，有諸多手術方法可供選擇[2-6]，但存在的共同缺陷是夾層組織在竇部的殘留和大量人工材料（氈片、人工血管片、生物膠等）的應用，可增加近端吻合口出血的風險、影響竇部遠期的耐久性、導致修復后竇部僵硬而喪失應有的舒縮功能。為解決上述問題，我們創新性采用自體心包主動脈竇成形術，最大限度地去除夾層組織、保留竇部的舒縮功能、同期修復主動脈瓣和冠狀動脈開口，取得了良好的近期療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021 年4 月至2022 年2 月期間在中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院接受自體心包主動脈竇成形術的18 例急性A 型主動脈夾層累及竇部患者臨床資料。其中男性16 例，女性2 例，平均年齡（58.17±16.06）歲，體重（72.28±11.95）kg。病例入選標準：急性A 型主動脈夾層累及竇部，且術前主動脈竇部直徑≤45 mm。術前高血壓17 例，冠心病3 例，缺血性腦卒中2 例，右腎癌切除1 例，右股骨頭置換1 例。術前主動脈瓣情況：大量反流1例，中大量反流2 例，中量反流1 例，少中量反流1 例，少量反流7 例，微量反流2 例，無反流4 例。

1.2 手術方法

手術經正中切口，均在全身麻醉、低溫、體外循環下進行。經右腋動脈、股動脈或無名動脈，右心房插管建立體外循環，右上肺靜脈置入左心引流管；阻斷升主動脈后，切開直視灌注心臟停搏液。

術中主動脈根部探查常會發現如下狀況：夾層內膜撕脫至竇部，引起主動脈瓣的交界撕脫；夾層累及左右冠狀動脈開口；無竇處剝離最深、接近瓣環水平（圖1A）。

自體心包行主動脈竇成形術：剪除無竇處的夾層內膜至正常的主動脈壁，在交界部位及冠狀動脈開口部位留5 mm 左右的夾層內膜（圖2A、2B）。裁剪相應大小的自體心包片進行竇部的修復（圖1B、2C、2D），從無竇最低點開始，縫在無竇最低點正常動脈壁，然后縫合自體心包；瓣交界的部位縫合在瓣環，然后縫夾層外膜，再縫自體心包片，在縫合過程中把交界懸吊固定在相應的位置；累及冠狀動脈開口的部位，先縫合冠狀動脈開口的夾層外膜，然后縫內膜，再縫合自體心包；最后將自體心包上緣與夾層外膜縫合在一起，完成竇部重建；均應用5-0 prolene 線連續縫合。

圖1 自體心包行主動脈竇成形術方法示意圖

圖2 自體心包行主動脈竇成形術過程

18 例患者均應用自體心包主動脈竇成形術修復竇部，修復3 個竇的有11 例，2 個竇6 例，1 個竇1 例；修復、懸吊、固定2 個交界的有4 例（右無交界、左無交界），1 個交界3 例（右無交界）；修復2 個冠狀動脈開口的有5 例，1 個冠狀動脈開口9 例。

同期行升主動脈及部分弓替換4 例，升主動脈及次全弓替換1 例，升主動脈、全弓替換及象鼻支架置入11 例，升主動脈、全弓替換及軟象鼻置入2例。降溫至28 ℃，經右腋動脈插管或頸動脈直接插管低流量單側選擇性腦灌注。部分弓置換：在無名動脈近端切除升主動脈及部分小彎側弓，遠端開放與人工血管吻合；次全弓替換：在左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間橫斷弓部，遠端開放與人工血管吻合；升主動脈、全弓替換及象鼻支架（或軟象鼻）置入手術：于降主動脈置入象鼻支架（或軟象鼻人工血管），將四分支血管主血管遠端與象鼻支架（或軟象鼻）及降主動脈吻合，經四分支血管灌注分支插管灌注，恢復遠端灌注，然后行全弓替換，四分支血管主血管近端與已修復好的近端主動脈吻合。

同期行冠狀動脈旁路移植術9 例，2 例因冠心病行冠狀動脈旁路移植術，1 例因右冠狀動脈異常起源于左竇近端壁內走行狹窄行冠狀動脈旁路移植術，6 例因主動脈夾層嚴重累及冠狀動脈（累及范圍大于二分之一周）行冠狀動脈旁路移植術。

同期行升主動脈到頸總動脈冠狀動脈旁路移植術4 例，動脈導管未閉手術1 例，胸腺瘤切除1 例。

1.3 評價近期療效

評價該項技術的近期療效，包括手術的體外循環時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環時間、機械通氣時間、重癥監護病房（ICU）停留時間、術后住院時間，觀察是否存在因近端吻合口出血需要術中二次體外循環轉機或術后二次開胸止血的情況，比較術前、術后出院前、隨訪中主動脈竇部的直徑，觀察術后出院前、隨訪中是否有夾層殘留，比較術前、術后出院前、隨訪中主動脈瓣反流的狀況。

1.4 隨訪

術后通過電話、書信、本院門診及電子郵件進行隨訪，隨訪率100%。

1.5 統計學方法

應用SPSS 24.0 統計學軟件對數據進行分析。定量資料采用均數±標準差表示，采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

全部患者無圍術期死亡，術中體外循環時間（229.22±56.88）min，主動脈阻斷時間（170.44±48.21）min，深低溫停循環時間（20.06±4.72）min。術后機械通氣時間（78.29±100.45）h，術后ICU 停留時間（220.55±162.46）h，術后住院時間（23.88±7.65）d。術中、術后均無因近端吻合口出血需要二次體外循環轉機止血或二次開胸止血的情況。腎功能不全血液濾過2 例，出院前完全恢復。平均隨訪（4.56±3.42）個月，1 例79 歲男性患者術后6 個月死于嚴重肺部感染，其他患者NYHA 心功能分級均為Ⅰ～Ⅱ級。

術前、術后出院前、隨訪中主動脈竇部直徑分別為（38.47±2.80）mm、（36.20±3.28）mm、（36.00±3.27）mm，三者間差異無統計學意義（P＞0.05）。術后出院前、隨訪中竇部均無夾層殘留。

術后出院前主動脈瓣少量反流9 例，微量反流3 例，無反流6 例；隨訪中主動脈瓣少量反流8 例，微量反流1 例，無反流9 例。

3 討論

急性A 型主動脈夾層起病急、病情重、死亡率高，一經明確診斷，急診外科手術是其首選的治療手段。夾層累及主動脈竇，常會引起主動脈瓣交界撕脫和冠狀動脈開口狹窄，是外科處理的難點，也是引起患者死亡和并發癥的重要危險因素。目前處理累及竇部的夾層，國際上主要有以下幾種方式：內外膜直接縫合技術[2]、新中層技術[3]、外膜內翻技術[4-5]、三明治技術以及基于上述技術的改良[6]。蒙茂龍等[7]總結了外膜內翻技術在50 例急性A 型主動脈夾層患者中的應用，得到了比較滿意的效果。上述手術方式存在的共同缺陷是夾層組織的殘留和大量人工材料的應用，可影響竇部遠期的耐久性、增加近端吻合口出血的風險、導致修復的竇部僵硬而喪失應有的舒縮功能，遠期可能會影響瓣膜功能及冠狀動脈開口。為解決上述難題，本團隊在國際上創新性應用自體心包進行主動脈竇部的修復[8-9]。該項技術的要點在于，在無竇部位切除夾層內膜至正常的主動脈壁，從無竇最低點的正常主動脈壁開始與自體心包縫合；主動脈瓣交界處保留5 mm 夾層內膜，縫合在瓣環位置、夾層外膜、自體心包，在縫合中將交界懸吊固定在外膜的相應位置上，確?？p合在交界處的瓣環上，避免縫在內膜上因內膜脆弱引起針眼過大或撕裂導致出血；冠狀動脈開口部位保留5 mm 夾層內膜，縫合冠狀動脈開口的外膜、內膜、自體心包。如果冠狀動脈開口受累超過二分之一周，切除所有剝離的內膜，圍繞開口使用心包修復，徹底消除夾層組織；自體心包片的上緣與夾層外膜的上緣縫合在一起。該項技術中，自體心包作為新的主動脈壁，夾層外膜起加固和固定作用。該技術適用于竇部直徑≤45 mm 的患者，優勢在于最大限度地去除夾層組織，增加竇部耐久性，減少近端吻合口出血風險；自體心包具有彈性，可維持竇部應有的舒縮功能；避免人工材料大量應用所引起的竇部變形，進而在遠期影響瓣膜功能及冠狀動脈開口供血。

本研究中應用該技術的18 例患者都未發生因近端吻合口出血需要二次體外循環轉機止血或二次開胸止血的情況，說明該技術可有效防止近端吻合部位的出血。術前、術后出院前、隨訪中主動脈竇部直徑沒有明顯改變，術后出院前、隨訪中竇部也沒有夾層殘留，提示該項技術可有效維護竇部的大小及功能。術前主動脈瓣大量反流1 例，中大量反流2 例，中量反流1 例，少中量反流1 例，少量反流7 例，微量反流2 例，無反流4 例；術后出院前、隨訪中主動脈瓣均為少量及以下的反流狀態。提示該技術可有效修復主動脈瓣、有效懸吊和固定主動脈瓣交界，近期結果良好。本研究有14 例主動脈夾層累及冠狀動脈開口，均應用該技術修復，同時修復2 個冠狀動脈開口5 例、1 個開口9 例；6 例因夾層嚴重累及冠狀動脈（累及范圍大于二分之一周）行冠狀動脈旁路移植術。術中、術后、隨訪中均未發生冠狀動脈相關事件，說明應用該技術修復和處理冠狀動脈安全、有效。使用自體心包主動脈竇成形術，體外循環及主動脈阻斷時間稍長于傳統處理方式，與初期應用該項技術和近端修復耗時有一定關系，通過進一步增加病例量和熟練外科操作，可進一步縮短體外循環和阻斷時間。

對于累及竇部的急性A 型主動脈夾層，創新性應用自體心包主動脈竇成形術安全、有效，可減少近端吻合口出血風險、增加遠期耐久性、維護竇部應有的舒縮功能，近期效果滿意，遠期效果需進一步隨訪。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突