單純超聲心動圖引導下先天性房間隔缺損封堵成功率的相關因素分析

李葉丹，楊善日，王浩，孟紅

先天性心臟病（先心病）是最為常見的一種先天性疾病，國內每年新增15 萬左右兒童患者。已有研究表明，在先心病患者中，房間隔缺損（房缺）約占6%～10%[1]。房缺最早的治療是通過低溫和血流阻斷技術完成房缺修補術或在體外循環下施行心內直視修補術[2-3]，后發展到在 X 線引導下施行經皮介入房缺封堵術[4]。體外循環輔助直視下的心內修補術，創傷大、時間長、并發癥多、恢復緩慢、手術瘢痕明顯；X 線引導下的介入治療可以避免開胸，減少損傷，加速康復，但X 線影像不能準確顯示患者的心肌組織，也不能實時監控血流動力學，且術者操作不便，輻射暴露較大[5]。近年來單純超聲心動圖引導下治療房缺在臨床上得到越來越多的重視，其相比以往手術方式有諸多優勢，如微創、無輻射暴露、操作簡便、可重復等，還可實時顯示心臟內部結構與血流動力學變化的關系，實時與外科醫師溝通，隨時調整治療方案，是一種安全、可靠的治療方法。臨床主要采用經食道超聲心動圖（TEE）或經胸超聲心動圖（TTE）引導。其缺點是學習曲線較長，早期封堵困難和失敗率較高[6-7]。本文對超聲心動圖引導下房缺封堵成功率的相關因素進行分析，以提高封堵成功率，減少封堵后并發癥。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年1 月至2020 年6 月中國醫學科學院阜外醫院收治的112 例由單純TTE 或TEE 引導下行先天性房缺封堵的患者作為研究對象，112 例患者的肺動脈壓力均為輕度或中度，無重度肺動脈高壓患者。根據封堵是否成功，分為封堵成功組（n=93）和封堵失敗組（n=19）。兩組患者的性別、體重、年齡等基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。封堵失敗的判斷標準：（1）術中TTE 改為TEE 引導完成封堵或轉開胸直視下完成封堵者；（2）術中及術后出現嚴重并發癥，包括急性或慢性心包積液、新發心律失常、封堵器脫落、新發瓣膜功能異常等；（3）需要接受二次或以上手術者。

1.2 研究方法

所有患者術前均完善超聲心動圖檢查（美國GE公司 Vividi 彩色超聲診斷儀），記錄左心房內徑（LA）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）、右心房內徑（RA）、右心室內徑（RV）等相關指標數據；心電圖室完善心電活動記錄。

手術過程：患者取平臥位，行局部麻醉或基礎麻醉后，消毒鋪巾，裸露臍部以上部位方便超聲科醫師檢查。成功進行經超聲心動圖引導下右頸內靜脈或右股靜脈穿刺置管后，使用肝素進行肝素化處理。在劍突下通過超聲探頭顯示下腔靜脈，顯示導絲經下腔靜脈進入右心房。在胸骨旁大動脈短軸觀察導絲位置，指引導絲穿過房缺的位置，建立右頸內靜脈（右股靜脈）-下腔靜脈-右心房-房缺-左心房-左上肺靜脈軌道。選擇測量房缺的最大直徑再增加6～8 mm 作為封堵器型號，監測鞘管穿過房缺位置后，超聲心動圖顯示“雙軌征”，即兩條平行強回聲光帶中間夾有無回聲區，然后輸送鞘管回抽排氣，將封堵器通過鞘管頭端后先釋放左心房傘盤，后釋放右心房傘盤，超聲心動圖顯示雙側傘盤為兩道平行強回聲帶。通過多切面觀察封堵傘位置、房室瓣功能、冠狀靜脈竇回流有無異常，如上述均正常，通過提拉試驗確保封堵器位置牢固后，釋放封堵器；再次超聲心動圖觀察封堵器形態、位置及與周圍結構的關系，確保封堵成功；穿刺部位壓迫止血。若封堵失敗則擇期在體外循環下行心內直視手術修補缺損。

術后處理：（1）患者術后需抗凝治療3～6 個月；（2）術后所有患者均定期行常規心電圖及復查彩色超聲心動圖檢查。

1.3 統計學方法

使用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，使用t檢驗比較；計數資料以頻數或率（%）表示，使用χ2檢驗比較；對影響手術成功率的相關因素進行單因素和多因素Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 封堵成功組與封堵失敗組圍術期各變量的單因素分析（表1）

表1 兩組圍術期各變量的單因素分析（）

表1 兩組圍術期各變量的單因素分析（）

注：LA：左心房內徑；LVEDD：左心室舒張末期內徑；LVESD：左心室收縮末期內徑；RA：右心房內徑；RV：右心室內徑；TTE：經胸超聲心動圖；TEE：經食道超聲心動圖；房缺：房間隔缺損

單因素分析顯示，封堵成功組與封堵失敗組比較，術前LA、LVEDD、LVESD、RA、RV 差異均無統計學意義（P均＞0.05）；術中測量房缺最大直徑、封堵器型號及房缺類型差異亦無統計學意義（P均＞0.05）；與封堵成功組比較，封堵失敗組心內操作時間和手術時間均明顯延長，房缺邊緣為軟邊的情況顯著增多，優質超聲心動圖圖像及封堵器釋放1 次所占的比例顯著減少，差異有統計學意義（P=0.000）。

2.2 單純超聲心動圖引導下房缺封堵成功率的多因素Logistic 回歸分析（表2）

表2 單純超聲心動圖引導下房間隔缺損封堵成功率的多因素Logistic 回歸分析

將以上單因素分析中有統計學意義的變量（手術時間及心內操作時間、房缺邊緣情況、超聲心動圖圖像質量、封堵器釋放次數）作為自變量，封堵成功率作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，房缺邊緣軟（OR=0.183，95%CI：0.038～0.874）、手術時間長（OR=0.777，95%CI：0.650～0.929）、心內操作時間長（OR=0.876，95%CI：0.785～0.978）、封堵器釋放次數多（OR=0.310，95%CI：0.116～0.830）是房缺封堵成功的危險因素；超聲心動圖圖像質量優（OR=6.482，95%CI：1.242～33.828）是房缺封堵成功的保護因素。

3 討論

房缺是較為常見的一種先心病，國內的發病率比國外的發病率約高10%[8-9]。房缺患者的心房之間存在分流，其血流動力學出現異常，隨著病程延長，左向右分流的高壓沖擊肺循環，肺血管逐漸發生病理改變，導致艾森曼格綜合征，引起各種臨床癥狀，若不糾正血流動力學的異常情況，有半數患者在40歲左右死亡[10]。傳統認為，重度肺動脈高壓伴右向左分流的房缺患者不宜行房缺封堵，但我院閆朝武等[11]的最新研究表明，房缺合并重度肺動脈高壓的患者，通過帶孔封堵器和靶向藥物聯合治療的遠期效果良好。肺動脈壓力的無創估測法（即通過超聲心動圖的三尖瓣反流法）可用于術前患者肺動脈壓力的篩查及術后隨訪，與右心導管檢查的相關性良好，不過對于中重度肺動脈高壓患者，術前必須先行右心導管檢查，超聲心動圖并不可代替右心導管的“金標準”檢查[12]。在房缺封堵前，外科治療是房缺的唯一治療方法，患者圍術期并發癥的發生率和死亡率隨著技術的完善和發展不斷降低[13]。傳統開胸直視下修補創傷大、時間長、并發癥多、恢復慢；X 線引導下介入進行封堵避免了開胸，但血流動力學無法實時監測，且術者操作不便，X 射線暴露較大。目前由于超聲心動圖技術的迅猛發展，超聲心動圖引導下的房缺封堵取得了長足的進步，主要并發癥包括殘余分流、新發瓣膜反流等[14]。但由于其學習曲線較長，早期封堵困難和失敗率較高[15]，故本文探討影響單純超聲心動圖引導下進行房缺封堵成功率的相關因素，以提高手術成功率，減少術后并發癥。

本研究單因素分析顯示，封堵成功組與封堵失敗組在術前超聲心動圖檢查、房缺類型、手術方案、術中測量房缺最大直徑、封堵器型號方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）。與封堵成功組比較，封堵失敗組操作時間長、超聲心動圖圖像質量差、封堵器釋放次數多、房缺邊緣為軟邊的多，差異有統計學意義（P＜0.05）。對這些相關因素進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示房缺邊緣不軟、超聲心動圖圖像質量高者封堵成功率更高；手術時間越短、心內操作時間越短、封堵器釋放次數越少，封堵的成功率越高。房缺薄軟的邊緣在超聲心動圖的圖像下呈現膨出瘤或者漂浮狀，在測量缺損范圍時一般將軟邊包括在內，容易導致選擇的封堵器型號不合適。封堵器選擇過大時，由于與房間隔組織的接觸面過大，對房間隔組織的擠壓力量增大，導致心肌組織的受損變大，誘發患者心律失常的概率增加，封堵器型號過小時發生脫落的機會增加，過大、過小均會導致封堵失敗。目前的封堵器在超聲心動圖的顯像上呈現強回聲，血液、血管、心肌呈現低回聲。超聲心動圖的圖像質量對導管及封堵器的位置判斷造成干擾，并影響心腔中解剖結構的位置判斷。肥胖或胸廓畸形患者的超聲心動圖圖像更難觀察。因此，超聲心動圖的圖像質量與封堵的成功率相關。當TTE 圖像質量不佳時，選擇更換TEE 引導以觀察到清楚的圖像后才能成功封堵。國外有研究報道，在單純TEE 引導下對中央型房缺患者完成封堵是可行的，且手術成功率高[16]。也有報道認為，以成人為對象的研究中單用TTE 即可指導術中放置封堵器[17]。本研究結果顯示，超聲心動圖的手術方案選擇與房缺封堵的成功率無相關性，可能需要更大的樣本量進一步證實。術中封堵器釋放次數、心內操作時間和手術時間與封堵成功率有明顯的相關性，原因可能是術中封堵器釋放的步驟是先牽拉、再收縮，此過程易導致心肌組織的損傷，術中或術后出現并發癥可能性增加[18]。且封堵器釋放次數越多，心內操作時間、手術時間也隨之延長。因此，規范術者手術操作，提高術者的操作水平，盡量減少封堵器釋放次數，熟練地完成封堵，可以降低心肌組織損傷的風險，從而縮短心內及整個手術過程的操作時間，提高治療的成功率和保障患者的安全。

綜上所述，影響單純超聲心動圖引導下房缺封堵成功率的因素較多，房缺特點、超聲心動圖的圖像質量、手術時間、心內操作時間、封堵器釋放次數均與封堵的成功率相關。因此，術前應嚴格把握單純超聲心動圖引導下房缺封堵適應證，提高超聲心動圖的圖像質量，術中減少封堵器釋放次數及操作時間，從而提高封堵成功率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突