經靜脈電極導線拔除后無導線起搏器植入單中心經驗

昃峰，李鼎，周旭，王龍，段江波，吳寸草，苑翠珍，何金山，楊丹，李學斌

自1958 年起搏器問世以來，已成為治療緩慢性心律失常的最佳方法；歷經半個多世紀的發展與創新，無導線起搏時代已經到來[1-5]。與傳統的起搏器相比，無導線起搏器（LP）避免了電極導線故障、電極導線脫位、靜脈血栓、三尖瓣反流以及電極導線感染等問題。

電極導線的感染及故障是電極導線拔除的最主要原因[6-9]。研究表明，首次植入感染率為4.82‰，更換后感染率為12.12‰[10]。與普通電極導線相比，埋藏式心臟復律除顫器（ICD）電極導線存在更高的故障率，一項ICD 隨訪研究顯示，ICD 電極導線故障率隨植入年限延長而逐年增高，10 年隨訪故障率高達20%[11]。電極導線拔除后再植入時，必須制定個體化的治療方案。電極導線拔除后上腔靜脈閉塞、雙側鎖骨下靜脈區域的感染等都會導致無法經靜脈入路再植入傳統起搏器，對于起搏器依賴患者的再植入提出了挑戰。對于反復感染、靜脈入路狹窄或閉塞的患者，LP 植入提供了新的有效的治療方案。本文探討電極導線拔除后植入LP 的安全性、有效性以及隨訪相關的起搏參數。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究連續納入2020 年1 月至2022 年4 月在北京大學人民醫院行LP 植入的51 例患者，其中電極導線拔除后再植入LP 33 例（再植入LP 組），首次植入LP 18 例（首次植入LP 組）。根據歐洲心臟病學會發布的2021 年心臟起搏與心臟再同步化治療指南[12]，所有患者符合Ⅰ類或Ⅱa 類起搏器植入指征，且均簽署知情同意書。記錄患者電極拔除情況、拔除原因、拔除工具、并發癥等情況。所有LP 植入患者記錄植入原因、手術時間、植入部位、釋放次數、術后QRS 波群時限、手術并發癥等數據。

排除標準包括：年齡＜18 歲；預期壽命＜1 年；三尖瓣機械瓣置換術后；下肢靜脈血栓或植入下腔靜脈濾器。

1.2 手術步驟

1.2.1 電極導線拔除

電極導線拔除均采用經靜脈拔除的方式，選用局部麻醉強化或全身麻醉的方式，術前簽署知情同意書并進行風險評估。根據不同的電極導線年限，制定不同的拔除方案。

對于起搏器依賴患者，電極導線拔除術中自股靜脈植入臨時起搏器，拔除術后應用主動固定半永久起搏器橋接起搏治療。

再植入時間選擇：根據2017 年美國心律學會經靜脈電極導線拔除專家共識[6]及2020 歐洲心律協會植入裝置感染預防診斷處理專家共識[13]，單純囊袋感染、菌血癥患者血培養陰性72 h 后再植入。單純囊袋感染患者如果無上腔靜脈通路，無法應用主動固定電極導線橋接治療，且患者起搏器依賴，則專家組討論，考慮電極導線拔除后同臺植入LP。

1.2.2 LP 植入方法

所有患者植入LP 類型均為Micra（美敦力，美國）。穿刺右側股靜脈建立血管通路，在X 線指引下植入右心室間隔部或心尖部，起搏參數要求：心室閾值＜1.0 V/0.24 ms，心室感知＞5 mV，阻抗400～1 500 Ω。

盡量避免LP 植入部位與半永久橋接主動固定電極位置過近，避免在撤除橋接電極導線時影響LP的位置及參數。

1.3 隨訪

出院前常規進行程控檢測，術后1 個月、3 個月、12 個月進行常規的門診隨訪程控檢查，記錄相關起搏參數（起搏閾值、感知、阻抗）以及患者相關情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS l7.0 統計軟件進行數據分析。連續性變量用均數±標準差對計量資料進行描述，組間比較采用配對t檢驗；用例數（%）對計數資料進行描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料

與首次植入LP 組比較，再植入LP 組平均年齡偏小，差異有統計學意義（P=0.019），其他數據兩組間差異均無統計學意義（P均＞0.05）。51 例患者LP 植入的起搏指征中，房室阻滯患者25 例（49.0%），其中7 例為間歇三度房室阻滯，8 例為持續心房顫動伴三度房室阻滯（表1）。圖1 為2 例房室阻滯患者情況，圖1A、1B 為心房感知心室按需起搏（VDD）型起搏器植入患者，男，84 歲，上腔靜脈閉塞。20 年前因三度房室阻滯右側植入VDD 型起搏器，11 年前右側囊袋感染，清創，左側植入VDD 型起搏器，3 年前拔除左側電極導線，此次為左側VDD 型起搏器電極故障，靜脈造影顯示上腔靜脈閉塞，選擇LP 植入。1C～1F 為雙側囊袋感染患者，73 歲，女性，因三度房室阻滯植入雙腔起搏（DDD）型起搏器10 年，2 個月前更換電極故障，左側靜脈閉塞，右側植入心室電極隧道引入左側囊袋。此次為雙側囊袋感染入院，電極導線拔除后植入LP。51 例患者LP 植入原因見圖2，其中23 例（45.1%）的患者由于反復囊袋感染植入LP，11 例（21.6%）的患者由于高齡合并癥較多植入LP。

圖1 2 例房室阻滯患者植入LP 前后的影像學資料

圖2 51 例患者無導線起搏器植入原因分析

表1 兩組基線資料比較[例(%)]

再植入LP 組33 例患者電極導線拔除情況（表2）：電極導線拔除原因為囊袋感染31 例（93.9%），菌血癥1 例（3.0%），上腔靜脈阻塞1 例（3.0%）。拔除的起搏器類型為DDD 型23 例（69.7%），單腔起搏（VVI）型8 例（24.2%）。總共拔除電極導線65 根，其中被動翼狀固定電極導線45 根（69.2%），主動螺旋固定電極導線20 根（30.8%）。電極導線植入時間中位數為24.3（8.3，33.1）個月。激光鞘拔除20 例（60.6%），下腔裝置拔除5 例（15.2%）。拔除手術均獲得臨床成功。1 例（3.0%）出現下肢靜脈血腫。12例（36.4%）患者行拔除后同臺植入LP。

表2 再植入LP 組33 例患者電極導線拔除情況[例(%)]

2.2 患者LP 植入手術過程及起搏參數（表3）

表3 患者LP 植入位置、釋放次數及相關起搏參數

所有患者LP 均植入成功，僅1 例（2.0%）術中發生心包積液，穿刺引流后好轉。48 例（94.1%）患者植入間隔部位，其中再植入LP 組植入間隔部32例（97.0%），首次植入LP 組16 例（88.9%），兩組間隔部位植入比例差異無統計學意義（P=0.241）。再植入LP 組與首次植入LP 組相比，釋放≤2 次比例（81.8% vs.77.8%）、起搏閾值[0.89（0.50，1.21）V vs.0.79（0.38，0.98）V]差異均無統計學意義（P均＞0.05）。手術中發現起搏器閾值大于1.0 V/0.42 ms患者5 例（9.8%），其中再植入LP 組3 例（9.1%），首次植入LP 組2 例（11.1%）。兩組間植入后心室感知及阻抗參數差異均無統計學意義（P均＞0.05）。再植入LP 組與首次植入LP 組相比，手術時間[40（25，55）min vs.50（30，70）min]、起搏QRS 波群時限[154（125，162）ms vs.136（125，166）ms]差異亦無統計學意義（P均＞0.05）。

2.3 LP 植入后隨訪結果（圖3）

圖3 LP 植入后隨訪結果

所有植入患者中位隨訪時間為20.1（11.3，31.3）個月，無起搏相關并發癥，無起搏器相關的感染及故障發生。1 年隨訪時，再植入LP 組與首次植入LP 組相比，起搏閾值[0.98（0.48，1.10）V vs.0.89（0.55，1.20）V]、感知[8.80（6.03，12.98）mV vs.7.10（3.55，10.0）mV]、阻 抗[870（680，987）Ω vs.760（566，990）Ω]，差異均無統計學意義。中位隨訪時間20.1（11.3，31.3）個月，心室起搏閾值大于1.0 V（脈寬0.42 ms）患者6 例（11.8%），其中再植入LP 組4 例（12.1%），首次植入LP 組2 例（11.1%）。心室起搏比例大于50%的患者12 例（1.96%），所有患者均未出現起搏器綜合征及心功能下降。

3 討論

本研究發現，電極導線拔除后再植入LP 安全可行。與首次植入LP 患者相比，電極導線拔除后再植入LP 手術成功率、安全性以及起搏相關參數差異無統計學意義。中位隨訪20.1 個月，兩組起搏相關參數差異無統計學意義，無相關感染并發癥發生。

根據2017 年美國心律學會經靜脈電極導線拔除專家共識[6]及2020 歐洲心律協會植入裝置感染預防診斷處理專家共識[13]，所有電極導線拔除患者再植入新起搏器時應該重新評估患者的起搏適應證。雖然大部分患者可以經靜脈重新植入電極導線，但少部分患者由于上腔靜脈閉塞、雙側鎖骨下靜脈區域感染、反復出現感染等原因，不能經常規靜脈入路再植入起搏器，無導線植入是一個很好的選擇。本研究植入LP 的主要原因為反復囊袋感染（45.1%），其次為高齡、合并癥多（21.6%）等。目前國內應用的LP 為單腔VVI 起搏模式，對于病態竇房結綜合征的患者不適合應用，另外由于植入后不能取出更換電池、電池壽命等問題，所以首次植入主要適用于高齡心房顫動伴長RR 間期，心房顫動伴三度房室阻滯的患者。

所有電極導線拔除患者均成功植入LP，長期隨訪中所有患者均未出現植入裝置感染。32 例患者由于囊袋感染或菌血癥拔除電極導線，植入LP 隨訪未再發生感染。1 例患者由于上腔靜脈阻塞綜合征拔除電極導線，植入LP 后癥狀明顯緩解，隨訪無不良事件發生。本研究結果與文獻報道一致[14]，所有電極導線拔除患者（包括感染原因和非感染原因）植入LP 安全有效。

LP 植入的手術安全性及有效性已經得到大量研究的證實[15-17]。但目前關于電極導線拔除后LP 植入的安全性、有效性及長期隨訪結果的研究比較少。

一項來自意大利的研究發現，電極導線拔除后植入LP 安全有效，該研究同樣比較了電極導線拔除后再植入LP 患者與首次植入LP 患者的手術成功率、手術時間、起搏器相關參數，兩組相關指標和參數在手術即刻和隨訪中差異無統計學意義[14]，與本研究的結論相同。

國內小樣本研究發現，植入裝置感染患者電極導線拔除后植入LP 安全有效，并且所有患者均植入右心室間隔部位，圍術期未出現不良事件[18]。本研究同時納入了感染及非感染電極導線拔除患者，結果顯示，首次植入LP 與電極導線拔除后再植入LP 的患者在手術成功率、手術時間、LP 釋放次數、起搏器參數方面差異無統計學意義。

電極導線拔除患者植入LP，如果為非同臺植入，將面臨臨時起搏器對LP 植入的影響，圖1F 可見主動固定臨時起搏器電極導線與LP 植入時X 線影像。本研究所有應用主動固定電極導線橋接治療的患者，LP 植入并未受到影響。另外，經下腔靜脈拔除或下腔靜脈放置臨時起搏電極導線，靜脈穿刺的損傷造成的靜脈血栓可能會造成LP 植入時靜脈入路的問題，本研究中1 例患者在LP 再植入時，發生右側股靜脈入路問題，采用左側股靜脈途徑植入。所以在電極導線拔除過程中放置臨時起搏器電極導線，從股靜脈入路建議左側，保留右側股靜脈，避免反復穿刺損傷，保留通路。

早期小樣本研究發現，因植入裝置感染行電極導線拔除的患者，早期再植入（拔除后2～7 d）LP安全有效，特別是對于起搏器依賴或者反復出現感染的患者[19]。El-Chami 等[20]的研究共入選105 例植入裝置感染的患者，其中39 例（37.1%）單純囊袋感染患者在電極導線拔除時同臺植入LP，51.5%的起搏器依賴患者同臺植入LP，隨訪未發現再次感染情況，植入裝置感染患者電極導線拔除后再植入LP安全有效。

患者如果在起搏器植入前24 h 內出現發熱，起搏器植入感染的發生率增加5.8 倍[21]。傳統的臨時起搏器電極導線橋接治療帶來的問題是，患者需要臥床，隨之出現下肢靜脈血栓問題，另外臨時起搏器電極導線同樣可以導致感染再次發生[22]，因此對于起搏器依賴的患者最佳的再植入時間，目前并未有大樣本的臨床試驗證實。主動固定電極導線橋接治療對于起搏器依賴患者是一個很好的選擇[23]，安全性及有效性已經得到了大量研究的證實[10-20]。本研究所有起搏器依賴患者，如果靜脈通路允許，均采用主動固定電極橋接的方法。本研究部分單純囊袋感染的患者由于靜脈入路（如上腔靜脈閉塞、永存左上腔靜脈等問題）選擇電極導線拔除同臺植入LP，手術均成功完成，并且隨訪并未出現起搏器相關的感染。這部分患者術前經過嚴格的篩查，連續3 次雙側血培養陰性，無發熱，血象及C 反應蛋白均在正常范圍內，經食道超聲心動圖排除相關的電極導線及瓣膜贅生物。目前對于電極導線拔除后同臺再植入LP 的安全性及有效性還有待大樣本研究進一步證實，對于起搏器依賴、單純囊袋感染、無靜脈通路進行上腔靜脈主動固定橋接的患者，LP 同臺植入可能是一個很好的選擇。

本研究顯示，經靜脈電極導線拔除后再植入LP安全有效，隨訪結果顯示再植入LP 組與首次植入LP 組相比，起搏參數以及并發癥情況兩組間差異無統計學意義。

特別指出，電極導線拔除患者大部分可以經靜脈再植入，LP 仍有一定的局限性，不能提供心房起搏，起搏器電池耗竭后無法取出，對于有靜脈入路病態竇房結綜合征患者或年輕患者不適宜植入。

本文存在一定的局限性：（1）樣本量比較小，需要更大樣本量的數據來證實電極導線拔除后LP 植入的安全性及有效性；（2）LP 植入由不同術者完成，手術經驗及學習曲線不同，可能會對手術結果造成一定影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突