我國成人握力與心血管疾病風險的相關性研究

鄧卿，劉煒達，韓國亮，游凱，金輝，劉國欽，胡泊，王楊，代表前瞻性城鄉流行病學研究中國地區協作者

體能是死亡率和發病率的重要預測因素，而肌肉力量是衡量體能的主要指標[1]。有研究發現，通過握力衡量的肌肉力量水平較低與心血管疾病風險增加有關[2]。一項英國研究表明，低握力僅與男性心血管死亡風險增加相關[3]。另一項來自瑞士的研究發現，握力較低與心血管事件之間存在顯著關聯，但在校正了基線已患心血管疾病的危險因素后，這種關聯不再具有統計學意義[4]。關于握力和心血管疾病風險最具參考價值的研究是前瞻性城鄉流行病學研究（PURE）課題組發表于柳葉刀的研究結果[5]：較低的握力水平與心血管疾病風險較高在不同性別人群、不同經濟水平地域均存在穩定的關聯。然而，既往握力與心血管病相關性的研究大多來自歐美，中國本土研究較少；此外，近些年有關人體測量學指標與臨床結局相關聯的研究報告過多，可是缺乏不同人體測量學指標與心血管結局關聯性強度的比較。因此，本研究旨在中國大規模流行病學研究中驗證握力與心血管疾病、全因死亡、心血管死亡的關聯，并比較握力與傳統人體測量學指標用于預測心血管疾病風險的關聯度強弱。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究依托前瞻性城鄉流行病學研究中國地區（PURE China）研究隊列，PURE China 是一項覆蓋中國12個省市自治區（包括115個社區）的隊列研究[6]。該隊列采取整群抽樣，以城鄉1：1 的比例納入參與者，自2005 年至2009 年通過標準化問卷及體格檢查對受試者進行基線調查。之后每3 年進行一次隨訪，通過現場調查、電話隨訪等方式記錄受試者的健康情況。本研究分析的隨訪事件截至2017 年，在排除基線信息缺失（n=122）、握力及其余人體測量學指標缺失（n=1 385）、基線患有心血管疾病及癌癥的受試者（n=4 038）、沒有參加任何一次隨訪的受試者（n=2 065）后共納入39 969 名參與者（男性16 698名，女性23 271 名）進行分析。

1.2 握力測量

通過Jamar握力計（薩蒙斯·普雷斯頓公司，美國）進行握力測量，嚴格按照測量標準化流程對受試者優勢手及非優勢手各測量3 次，每次間隔大于30 s[7]。握力采用非優勢手與優勢手最大握力的平均值[2]。

1.3 研究終點

本研究主要研究終點為主要不良心血管事件（MACE）。MACE 定義為急性心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡的復合終點。全因死亡、心血管死亡為次要研究終點。所有臨床事件信息來自隨訪收集到的診療記錄，并由專業的內科醫師通過標準化定義[8]統一裁決。

1.4 其他變量定義

所有變量均由受過培訓的專業人員通過標準化問卷及操作流程采集。居住環境根據實際調查環境分為城市和農村；教育程度基于自我報告；體力活動根據國際體力活動量表（IPAQ）評估，＞3 000 代謝當量（MET）×min 或＞750 min/周的體力活動水平為高水平[9]；蛋白質攝能占比通過營養問卷獲得[6]；體重指數（BMI）通過體重（kg）除以身高（m）的平方計算；腰臀比通過腰圍除以臀圍計算；身體形態指數（ABSI）[10]=腰圍/；高血壓定義為接受降壓治療或基線血壓≥ 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；糖尿病通過診斷證明或自我報告或既往使用胰島素等相關藥物。

1.5 統計學方法

使用SAS 9.4 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示，比較采用方差分析或非參數檢驗；計數資料以例數（%）表示，比較采用卡方檢驗。考慮到本研究為多水平抽樣，不同水平間受試者不再獨立，故選取地域作為隨機項，使用 Cox 共享脆弱比例風險模型分析握力每下降5 kg 與主要研究終點和次要研究終點的關聯。所有模型分析采用協變量遞增的分析方式。模型1 調整年齡、性別、城鄉，并以地域作為隨機項；模型2 調整模型1 調整的變量+吸煙、體力活動、受教育程度、BMI、蛋白質供能占比；模型3 調整模型2 調整的變量+高血壓、糖尿病。人體測量學指標與心血管疾病風險的關聯強度比較時，將各指標進行標化，分析每標準差變化與心血管疾病風險的關聯。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發生MACE 者與未發生MACE 者的臨床特征比較（表1）

表1 發生MACE 者與未發生MACE 者的臨床特征比較（）

表1 發生MACE 者與未發生MACE 者的臨床特征比較（）

注：MACE：主要不良心血管事件。1 mmHg=0.133 kPa

平均隨訪（7.8±2.7）年，共記錄1 417 例（8.5%）男性參與者發生MACE，其中包括737 例（4.4%）全因死亡和245 例（1.5%）心血管死亡；1 251 例（5.4%）女性參與者發生MACE，其中包括509 例（2.2%）全因死亡和142例（0.6%）心血管死亡。在男性參與者中，與未發生MACE 者相比，發生MACE 者的年齡較大，收縮壓較高，腰臀比較大，握力較小，居住在城市者、高水平體力活動者比例較低，中學以下教育程度者、目前吸煙者、高血壓及糖尿病患者比例較高（P均＜0.05）；女性參與者與男性參與者情況類似。

2.2 Cox 共享脆弱比例風險模型分析（表2）

表2 Cox 共享脆弱比例風險模型分析結果

在總人群中，Cox 共享脆弱比例風險模型分析顯示，握力每下降5 kg，MACE 風險增加14%（HR=1.14，95% CI：1.11～1.17，P＜0.001）、全因死亡風險增加12%（HR=1.12，95% CI：1.08～1.16，P＜0.001）、心血管死亡風險增加16%（HR=1.16，95% CI：1.08～1.24，P＜0.001）。不同性別人群中結果與總人群一致。

2.3 不同人體測量學指標的預測價值分析（表3）

表3 不同人體測量學指標預測主要不良心血管事件、全因死亡、心血管死亡風險的價值分析

經過多因素Cox 共享脆弱比例風險模型調整，握力、收縮壓、BMI、腰臀比和ABSI 均是MACE 風險的危險因素（P均＜0.001）。握力、收縮壓和ABSI均是全因死亡的危險因素。其中，握力每降低1 個標準差，全因死亡風險增加27%（P＜0.001），收縮壓每增加1 個標準差，全因死亡風險增加18%（P＜0.001），ABSI 每增加1 個標準差，全因死亡風險增加9%（P＜0.001）。BMI（P=0.379）和腰臀比（P=0.598）與全因死亡不相關。握力、收縮壓、BMI、腰臀比和ABSI 均是心血管死亡風險的危險因素（P均＜0.05）。在女性和男性人群中結論基本一致。握力與MACE 風險的關聯度強于傳統人體測量學指標。

3 討論

本研究依托PURE China 隊列人群，對中國12個省份115 個社區的近4 萬人進行了平均7.8 年的隨訪。研究數據表明，握力每下降5 kg，MACE 風險增加14%，全因死亡風險增加12%，心血管死亡風險增加16%，以上結果在不同性別人群中類似。這與Han等[11]和王興芳等[12]有關握力與心血管死亡及全因死亡風險相關的研究結果一致，然而既往發表研究樣本量較小且局限于中國部分省市，缺乏代表性。除此之外，本研究發現與Wu 等[13]發表的綜述結論一致，表明通過握力衡量的肌肉功能可以提示社區居民的心血管疾病風險。由于骨骼肌不僅對維持身體性能至關重要，而且還是儲存蛋白質和處理葡萄糖的重要場所[14]，因此它可能是維持心血管健康的一個重要因素。肌肉功能下降可能會導致具有抗炎作用的肌肉收縮誘導因子減少[15]，炎癥可能是肌肉功能和血管病變的潛在媒介[1]，這也在一定程度上解釋了握力與心血管病關聯的潛在機制。

除此之外，本研究在中國人群中比較了握力以及傳統人體測量學指標與心血管疾病風險的關聯強度，研究結果表明，握力與心血管疾病風險的關聯度強于傳統指標（收縮壓、BMI 和腰臀比）以及ABSI。握力測試便宜簡單[16]，且與心血管疾病風險的關聯較強。因此，握力測試作為健康監測系統中有用的臨床篩查工具應該得到更多認可。

本研究的優勢在于入選人群來自我國高、中、低收入地區，可以覆蓋不同經濟水平；而且隨訪時間相對較長，結局事件均通過臨床終點委員會統一裁決[17]。因此，本研究的結果可以為國家和地區在初級保健和疾病預防方面的政策制定上提供流行病學數據支持。本研究還通過標準化問卷從社區人群中獲得了高質量數據[18]，從而避免了僅從醫院患者收集數據的潛在偏倚。本研究存在一定的局限性。首先，本研究是觀察性研究，不能得出握力與心血管疾病發病有因果關聯的結論，也可能存在心血管疾病患者握力較低的反向因果關聯。其次，我們僅分析了基線握力與心血管疾病的關聯，不知道握力在隨訪期間的變化，以及握力的變化值如何影響結果。此外，盡管調整相關協變量，但依然無法避免未考慮到的混雜因素對結果的影響。

本研究提示，相較于傳統人體測量學指標，握力與心血管疾病風險的關聯度更強；考慮到握力測量方便、簡單、成本低，且在臨床實踐中具有高度可重復性，因此推薦握力作為篩查心血管疾病風險的指標，這可能對心血管疾病的防控具有重要公共衛生意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突