基于扎根理論構(gòu)建主動(dòng)脈夾層病人健康促進(jìn)行為服務(wù)框架

涂建鑫,劉 竹,王 菲,尹福容,張臨雪,周家梅*

1.遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,貴州563000;2.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院;3.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2019》[1]顯示，近年來我國主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)發(fā)病率持續(xù)上升,我國主動(dòng)脈夾層年發(fā)病率約為2.8/10萬。據(jù)統(tǒng)計(jì),康復(fù)出院后的AD病人生存年齡中位數(shù)僅為64歲[2]。手術(shù)康復(fù)出院的AD病人也有很大概率發(fā)生二次夾層、動(dòng)脈瘤形成或破裂、臟器缺血等并發(fā)癥[3],出院后由于環(huán)境和生活方式的改變,缺乏疾病康復(fù)知識(shí)和健康指導(dǎo),大多數(shù)AD病人對(duì)自身疾病了解甚少,平均知曉率僅為29.96%,嚴(yán)重增加了AD病人再入院的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。多項(xiàng)研究指出保持健康促進(jìn)行為可降低AD病人復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn),然而超過80%的心血管疾病病人未能保持他們的健康促進(jìn)行為[6-8]。我國心血管病人健康促進(jìn)行為服務(wù)模式尚在發(fā)展階段,由于不同心血管疾病的健康促進(jìn)行為服務(wù)需求存在差異,因此其服務(wù)模式及對(duì)護(hù)理人員能力要求也不完全相同。瑞典、德國、美國等國家已經(jīng)形成成熟的AD病人健康促進(jìn)行為服務(wù)框架,并已取得顯著成效,然而由于地域、經(jīng)濟(jì)及文化宗教信仰等差異,其服務(wù)模式尚無法完全適用于我國。因此，本研究探索構(gòu)建AD病人健康促進(jìn)行為服務(wù)框架,在為針對(duì)性提高AD病人健康促進(jìn)行為水平創(chuàng)造基礎(chǔ)條件的同時(shí),也為其他心血管疾病病人健康促進(jìn)行為服務(wù)框架構(gòu)建提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 研究對(duì)象的選擇

采用目的抽樣和理論抽樣的方法,依據(jù)性別、年齡、工作時(shí)間等特征的多樣性,選取遵義市2所三級(jí)甲等醫(yī)院心血管外科護(hù)士和AD病人及家屬作為訪談?wù)?訪談對(duì)象的數(shù)量以達(dá)到理論飽和為準(zhǔn)。護(hù)理人員納入標(biāo)準(zhǔn):①從事心血管外科護(hù)理工作至少1年;②能自由交談并自愿參與本次研究者。樣本量以訪談不再出現(xiàn)新的主題達(dá)到理論飽和,并且不能從訪談對(duì)象的陳述中得到更多新的主題[9]為準(zhǔn)。病人及家屬的納入標(biāo)準(zhǔn):本人或家屬患有AD;對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):18歲以下未成年人;嚴(yán)重智力障礙、聾啞、交談困難者。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)院倫理審核通過(審批號(hào)：KLLY-2020-014)。

1.1.2 研究對(duì)象的一般資料

訪談至21名時(shí)呈現(xiàn)資料飽和,其中護(hù)理人員11名(主任護(hù)師 1名、主管護(hù)師3名、護(hù)師6名、護(hù)士1名)、病人家屬4名(學(xué)歷均為專科及以上)、病人6例。訪談對(duì)象的年齡分布:<30歲3名,30～40歲10名,>40歲8名。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

本研究承諾對(duì)所有訪談資料進(jìn)行匿名編碼并謹(jǐn)慎管理,保證資料僅為研究所用。訪談提綱包括8個(gè)問題,并根據(jù)對(duì)象不同,稍作調(diào)整形成病人、病人家屬和護(hù)士版。在正式訪談之前,對(duì)3名心外科護(hù)士進(jìn)行了預(yù)訪談,總結(jié)了深度訪談中的溝通技巧以及注意事項(xiàng),并對(duì)訪談提綱進(jìn)行了略微的調(diào)整后進(jìn)行正式訪談。正式訪談時(shí)間為2020年9月—2020年11月,由1名專職訪談員對(duì)受訪者進(jìn)行面對(duì)面的訪談,訪談地點(diǎn)為專門準(zhǔn)備的訪談室,環(huán)境安靜。與每個(gè)訪談對(duì)象見面1次或2次,每次持續(xù)30～60 min。約定訪談時(shí)間和場所進(jìn)行一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式深入訪談,向訪談對(duì)象介紹自己并告知訪談目的、意義及主要內(nèi)容,遵守保密原則,征得同意后對(duì)訪談過程錄音,并觀察記錄受訪者的語氣、肢體等非語言行為。在訪談過程中確保訪談對(duì)象以放松、開放的心態(tài)接受訪談,給予受訪者充分思考時(shí)間,并應(yīng)用提問、傾聽、回應(yīng)、追問、重復(fù)等訪談技巧,鼓勵(lì)受訪者表達(dá)自身真實(shí)的觀點(diǎn)和感受。訪談中循序漸進(jìn),注意邏輯順序,保證訪談過程順暢,獲取準(zhǔn)確的最佳信息,訪談結(jié)束后立即寫下現(xiàn)場筆記,包括對(duì)訪談對(duì)象的行為觀察以及對(duì)話的反思和研究者的感受。訪談提綱:①您經(jīng)常收到出院后AD病人提出如何應(yīng)對(duì)自身疾病癥狀的問題嗎？②您目前如何支持出院后的AD病人進(jìn)行健康促進(jìn)行為,能否舉例說明？③您覺得目前阻礙你對(duì)AD病人進(jìn)行健康促進(jìn)行為支持的因素有哪些？④在理想情況下,您想怎么做？⑤您在家是如何護(hù)理AD病人的,可以談?wù)勀恼兆o(hù)經(jīng)歷嗎？⑥您認(rèn)為目前護(hù)士在支持病人健康促進(jìn)行為方面還需提高哪些能力,我們工作中有哪些方面做得不足？⑦您需要護(hù)士如何幫助您維持健康促進(jìn)行為呢？您可以舉例說明哪些行為對(duì)病人有幫助？⑧在照護(hù)AD病人過程中您認(rèn)為哪些是比較棘手的問題？

1.2.2 資料分析

訪談結(jié)束24 h內(nèi)完成錄音音頻轉(zhuǎn)文字,并雙人逐句核對(duì)確保轉(zhuǎn)錄內(nèi)容無誤。由2名研究組成員使用質(zhì)性研究軟件中文版Nvivo 12 plus對(duì)資料進(jìn)行初步分析,本研究按照開放編碼、主軸編碼和選擇編碼的三級(jí)編碼順序進(jìn)行。研究組成員首先將現(xiàn)象分析歸納為概念,其次將有相似屬性的概念進(jìn)一步范疇化;分析資料中各個(gè)范疇之間及其所屬概念之間的關(guān)系;最終產(chǎn)生核心范疇,獲得理論框架[10]。本研究的信度按照Boyatzis提出的質(zhì)性研究信度計(jì)算公式[11]進(jìn)行計(jì)算:信度=n×平均相互同意度/[1+(n-1)×平均相互同意度],n為完成編碼的人數(shù),相互同意度=2M/(N1+N2),M為不同完成編碼的研究組成員獲取的相同編碼數(shù)目,N1為第1位完成編碼的研究組成員的編碼數(shù),N2為第2位完成編碼的研究組成員的編碼數(shù),本研究中信度為0.84,有良好的信度。獲取理論框架后,研究組成員再次訪談了3名護(hù)士,以同樣的方式進(jìn)行整理分析后未發(fā)現(xiàn)新節(jié)點(diǎn),證明訪談內(nèi)容達(dá)到飽和。

2 結(jié)果

2.1 開放性編碼

研究者在編碼階段需摒棄自身原有的生活閱歷,保持中立態(tài)度[12]。選擇要編碼的原始文字,對(duì)其發(fā)生的事件有意義的現(xiàn)象等進(jìn)行編碼,形成代碼,然后將多次出現(xiàn)的代碼凝練概念化,最后通過比較,把同類概念歸入各自對(duì)應(yīng)的范疇中[13]。例如,在訪談文本中某受訪者回答:“大多數(shù)夾層病人都是老年人,不會(huì)使用微信,甚至沒有智能手機(jī),所以通過微信或者其他網(wǎng)絡(luò)途徑了解病人康復(fù)情況不現(xiàn)實(shí)。”研究者可以將這句話編碼為“隨訪方式選擇”。以此類推,對(duì)所有訪談文本進(jìn)行逐句編碼,并且盡量以原始資料中的關(guān)鍵詞為基礎(chǔ)編碼.本研究最終歸納分析后形成156個(gè)概念,再將這些概念進(jìn)一步分類組合.將具有相同特征或內(nèi)涵接近的概念歸入到各自的范疇中,最終獲得15個(gè)范疇,見表1。

表1 訪談21名對(duì)象開放性編碼分析形成的范疇

2.2 主軸性編碼

主軸性編碼是將特征相同的一級(jí)范疇整合得到二級(jí)范疇的過程[14]。如將溝通交流時(shí)間限制、人力資源不足2個(gè)一級(jí)范疇歸納為二級(jí)范疇為護(hù)士角色需求。本研究共得到5個(gè)二級(jí)范疇,見表2。

表2 訪談21名對(duì)象主軸編碼形成的主范疇

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼是將二級(jí)范疇分析歸納獲取核心范疇,核心范疇盡可能與所有二級(jí)范疇有多的聯(lián)系,保證其能解釋所有范疇[15]。最終歸納出的核心范疇為“延續(xù)性支持”,構(gòu)建的主動(dòng)脈夾層病人健康促進(jìn)行為框架圖，見圖1。

圖1 AD病人健康促進(jìn)行為框架圖

3 討論

3.1 護(hù)士角色需求

目前，國內(nèi)護(hù)士由于普遍缺乏編制、工作負(fù)荷大、倒班制度等原因造成一定程度上的流失,尤其在心血管外科,病人病情危重,護(hù)理工作繁雜,導(dǎo)致科室護(hù)士流出比例相對(duì)較大,指導(dǎo)病人健康促進(jìn)行為不僅要在病人住院期間定時(shí)宣教,更需長時(shí)間隨訪指導(dǎo)病人及照顧者。從單一的“執(zhí)行者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸笇?dǎo)者”“教育者”等多種角色,工作量和工作難度的增加都需要護(hù)士人力的投入。此外,由于AD疾病的特異性,健康促進(jìn)行為重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)與其他心臟疾病差異性較大,掌握AD疾病的健康促進(jìn)行為重點(diǎn)并制定嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn),是提高AD病人健康促進(jìn)行為水平的關(guān)鍵,這對(duì)護(hù)士提出了更高的要求。然而本研究中年資相對(duì)較低的護(hù)士表示自己工作時(shí)無法分心,如受訪者5(工齡2年):“我每天上班大部分時(shí)間都在處理和執(zhí)行醫(yī)囑,在做護(hù)理措施的時(shí)候必須集中精力怕出錯(cuò),有時(shí)候根本沒時(shí)間去向病人宣教,基本上都是在病人出院的時(shí)候講一下注意事項(xiàng)。”受訪者3(工齡3年):“有時(shí)候我在為病人辦理出院時(shí),新入院的急診病人就來了,我們科病人又不能耽誤,必須馬上處理,就會(huì)叫出院病人等一下,等我忙完之后,病人都走了,就沒有做到很詳細(xì)的健康促進(jìn)行為的宣教。”

3.2 健康促進(jìn)行為咨詢能力

美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)(Association of American Medical Colleges,AAMC)[16]發(fā)布關(guān)于健康促進(jìn)行為能力培訓(xùn)指南,指出醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備健康促進(jìn)行為咨詢能力,包括健康行為科學(xué)知識(shí)和溝通技能。健康促進(jìn)行為咨詢能力對(duì)于心血管外科醫(yī)務(wù)人員來說尤為重要,2020年美國預(yù)防服務(wù)工作隊(duì)(US Preventive Services Task Force,USPSTF)[17]制定針對(duì)心血管疾病病人的行為咨詢干預(yù)指南,指出行為咨詢干預(yù)對(duì)心血管疾病病人的重要性,強(qiáng)烈建議醫(yī)務(wù)人員為心血管疾病病人提供健康促進(jìn)行為咨詢。護(hù)士作為提供關(guān)于改變生活方式的教育和咨詢的主要實(shí)施者,被病人視為此類信息的可靠來源,護(hù)士提供的咨詢可以有效地改變AD病人生活方式[18]。護(hù)士的健康促進(jìn)行為咨詢能力水平可直接影響病人預(yù)后,護(hù)士的建議在病人采取健康促進(jìn)行為方面起關(guān)鍵性作用。但所有受訪護(hù)士表示平時(shí)很少接受關(guān)于健康促進(jìn)行為的培訓(xùn),如受訪護(hù)士2:“我平時(shí)進(jìn)行臨床護(hù)理技能培訓(xùn)和AD病人住院期間危及情況處理之類的培訓(xùn)較多,很少接受健康促進(jìn)行為的培訓(xùn)。”受訪護(hù)士11:“科室經(jīng)常開展專科疾病的講課,但是涉及AD病人院外健康促進(jìn)行為的內(nèi)容不多,也沒有特別體現(xiàn)專科性。”受訪護(hù)士5:“沒有聽說過溝通技巧培訓(xùn)的課程,有時(shí)候會(huì)自己在網(wǎng)上查一些關(guān)于AD病人出院后的注意事項(xiàng),比如飲食、血壓、藥物之類的。”

3.3 健康宣教途徑

由于AD疾病相比于其他心臟疾病發(fā)病率低,在大眾中不是一種知曉率高的疾病[19],導(dǎo)致其無法識(shí)別AD風(fēng)險(xiǎn)因素和軀體癥狀,增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。AD病人與照顧者所面臨的問題不僅是對(duì)疾病認(rèn)知低,由于AD疾病本身病程的特殊性,其醫(yī)療服務(wù)需求更加廣泛。此外AD病人年齡普遍大于55歲,且伴隨病人年齡增長,認(rèn)知退化等改變,依靠院內(nèi)單一途徑宣教普及遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[20],需要通過各種途徑提高AD病人與照顧者的疾病知識(shí)水平以促進(jìn)其健康行為水平。但訪談對(duì)象中病人和照顧者均提到出院后很少接收到AD相關(guān)的知識(shí)普及,如受訪照顧者2:“我都是自己在抖音上搜才看到這個(gè)病的介紹視頻,拿給我父親看。”受訪病人1:“我們村衛(wèi)生室的醫(yī)生每周會(huì)來給我量血壓,但是他也不曉得我這個(gè)病,說我血壓不高就走了。”所以以多樣化健康宣教途徑為載體的AD健康促進(jìn)行為醫(yī)療服務(wù)符合促進(jìn)AD疾病及其家庭的特點(diǎn)和要求。

3.4 出院準(zhǔn)備度

評(píng)估病人出院準(zhǔn)備度是為保障病人出院當(dāng)日順利出院,主要對(duì)出院時(shí)家庭準(zhǔn)備、交通準(zhǔn)備及環(huán)境準(zhǔn)備等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估,交代出院后服用藥物、康復(fù)訓(xùn)練、家庭支持、傷口護(hù)理等注意事項(xiàng)。良好的出院準(zhǔn)備度可以安全、有效地促進(jìn)病人由醫(yī)院向家庭的過渡,降低再入院率,減少各類并發(fā)癥的發(fā)生[21]。有研究指出，出院準(zhǔn)備度可有效預(yù)測(cè)心血管病人過渡期健康促進(jìn)行為,外科術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度對(duì)其過再入院具有預(yù)測(cè)作用[22-23]。與其他心血管手術(shù)相比,AD疾病更加強(qiáng)調(diào)病人血壓及運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)格控制,因此對(duì)AD病人出院準(zhǔn)備度有更嚴(yán)格要求,確保每例病人出院后均能夠獲得專業(yè)的照護(hù)和康復(fù)是提高AD病人預(yù)后的重要條件。

3.5 醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)需求

AD病人年齡多大于50歲,隨著年齡增長,其身體各器官組織開始發(fā)生退行性變,多并發(fā)其他心血管疾病或慢性病,且服藥種類與康復(fù)需求趨于多樣化[24]。此外,老年病人相比于其他年齡層病人對(duì)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)理解接受能力低,單一的院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)不能滿足其需求。由于貴州地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件較沿海地區(qū)落后,青壯年多外出異地務(wù)工,本研究中大多數(shù)受訪病人多獨(dú)自居住或與伴侶同住,受中國傳統(tǒng)文化影響,病人出現(xiàn)健康問題時(shí)往往不愿告知子女,幾乎不會(huì)去三級(jí)甲等醫(yī)院,怕增加子女負(fù)擔(dān),通常獨(dú)自到當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室或社區(qū)醫(yī)院藥物治療,因此,應(yīng)促進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式,與社區(qū)醫(yī)院建立合作,提供AD疾病專科醫(yī)療護(hù)理服務(wù),并根據(jù)AD疾病特點(diǎn)建立高效的病人疾病管理檔案與信息平臺(tái),搭建更高效及多樣化的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)需求。

4 小結(jié)

本研究提出的AD病人健康促進(jìn)行為服務(wù)框架僅為初始性研究探索,有待后續(xù)研究不斷驗(yàn)證、修訂和完善,只進(jìn)行了AD病人健康促進(jìn)行為服務(wù)框架的構(gòu)建,屬于理論構(gòu)建,進(jìn)一步研究建議將理論框架結(jié)構(gòu)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療政策、信息平臺(tái)相結(jié)合,發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院及專科護(hù)士作用,采取有針對(duì)性措施進(jìn)一步提高AD病人健康促進(jìn)行為水平。