運用施今墨對藥治療腦梗死后遺癥探析

許柄暉 ，郭鋒，呂玉娥，段永峰

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中 030619；2.山西中醫(yī)藥大學附屬針灸推拿醫(yī)院，山西 太原 030006)

0 引言

現(xiàn)代醫(yī)學認為腦梗死是指腦血管疾病導致腦供血不足，局部組織缺血、缺氧、壞死，并迅速出現(xiàn)相應的神經(jīng)功能缺損的一種臨床綜合征。動脈粥樣硬化是腦梗死最常見的病因，其病理變化主要以動脈內中膜增厚，形成粥樣硬化斑塊，斑塊體積逐漸增大，血管狹窄，甚至閉塞[1]。近年來，該病死亡率逐年下降，但腦梗死后遺癥發(fā)病率上升，腦梗死后遺癥是指腦梗死發(fā)病一年后，仍伴有半身不遂、言語不利等臨床表現(xiàn)，稱為腦梗死后遺癥，一般恢復較困難。本病屬于中醫(yī)學“中風病”范疇，是臟腑陰陽失調，氣血逆亂，肝陽暴張，內風旋動，橫竄經(jīng)脈，神機失用所致得以突然昏仆，口眼歪斜，半身不遂，語言不利為主要臨床表現(xiàn)的病證，后遺癥期多是由于肝腎不足，氣血虧損未復，風、火、痰、瘀滯阻經(jīng)脈，氣血運行不暢，遺留半身不遂、口?不語等諸癥[2]。施老十分擅長運用“對藥”，所謂對藥，就是藥物配合使用時，產(chǎn)生協(xié)同增效、相互為用、互制其短的治療效果，其配伍巧妙，療效明顯，體現(xiàn)了開闔相濟、動靜相隨、升降相乘、正反相佐的用藥藝術[3]。在臨床辨證的基礎上，靈活運用施今墨對藥治療腦梗死后遺癥療效顯著，現(xiàn)對其進行總結。

1 蒲黃配伍白術，化痰濕散瘀結

腦梗死是指由于腦血液循環(huán)障礙，局部腦組織出現(xiàn)缺血性壞死灶和相應的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。動脈粥樣硬化斑塊和炎癥因子在促進腦梗死發(fā)病中起著至關重要的作用，可誘導血管內皮損傷部位的活化，從而進一步加劇腦梗死患者血栓形成后的血管腔狹窄。中醫(yī)學認為，中風多屬正虛邪盛，多見于中老年人，因其腎陽虧耗，不能正常溫煦臟腑組織，溫化水飲的能力下降，導致水液代謝異常，日久成瘀,阻塞腦絡，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，肢體活動必然會出現(xiàn)障礙[4]。“正虛”主要體現(xiàn)在氣虛，“邪實”主要責于痰瘀。《醫(yī)林改錯》曰：“中風半身不遂、偏身麻木由氣虛血瘀而成。”因氣虛不能推動血液運行導致血瘀，最終瘀阻腦絡。《血證論》云：“須知痰水之壅，由于瘀血使然”，所以，遷延不愈或病情日久，痰、瘀可相互轉化或雜而為一，阻塞腦絡而發(fā)為腦梗死，日久氣血不復則拖至后遺癥期。

蒲黃，性平，味甘，具有止血、化瘀、通淋的作用。現(xiàn)代藥理研究表明[5]，蒲黃能明顯降低血清總膽固醇及低密度脂蛋白，抑制早期動脈粥樣硬化斑塊的形成以及膽固醇的吸收和合成，促進膽固醇的排泄，加速血中LDL的清除，減少脂質在血管壁的沉積而發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的作用。同時，蒲黃還能夠通過改善血管內皮功能而發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的作用。蒲黃一般用量為10g，根據(jù)病情變化，最多可用至30g。白術，性溫，味甘、苦，入脾、胃經(jīng)，功能健脾益氣，燥濕利水，王好古云：“主舌本強”。現(xiàn)代藥理研究表明[6]，白術能夠有效調節(jié)血脂紊亂，尤其是HDL-C，其機制可能是減少肝臟HMG-CoA還原酶膽固醇合成。《本草通玄》記載：“《別錄》以利腰臍間血者，因脾胃統(tǒng)攝一身之血，而腰臍乃其分野，以藉其養(yǎng)正之功，而瘀血不敢稽留矣”。其散腰臍間血之用，實為活血化瘀之功，顧植山教授用生白術治腰痛癥，實取其義。臨床上，白術用量通常為10g-30g，多為生白術。

根據(jù)臟腑用藥，蒲黃、白術二藥均屬脾胃經(jīng)，脾為氣血生化之處，又為痰濕內生之源，二藥相伍，活血化瘀，燥濕化痰，臨床上多治療舌僵，言語不利諸癥，二藥常與石菖蒲同用以疏利竅絡。

2 僵蠶配伍地龍，填補精髓，祛瘀生新

施老在辨證的基礎上，常用僵蠶伍地龍治療氣虛瘀滯、痰瘀互結所引起的半身不遂[7]。田佩洲[8]在運用施今墨對藥組方治療頸源性頭痛時使用該組藥對，取其升降相因，化痰散結，熄風止痙，舒展神經(jīng)，去瘀生新，通絡止痛之功。在臨床實踐中，僵蠶與地龍的用量均為10g，如腦梗死后遺癥癥狀嚴重，可酌情加量。

僵蠶，味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)。功可息風止痙，祛風止痛，化痰散結，《本草圖經(jīng)》記載：“治中風，急喉痹，搗篩細末，生姜自然汁調灌之”。現(xiàn)代藥理研究表明[9]，痰證、瘀證分值與凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT）呈負相關。腦梗死后遺癥患者存在凝血功能亢進，血液粘稠度增高，PT，APTT縮短。實驗研究證實[10]，大劑量僵蠶注射液能有效防止血栓形成。彭延古等[11]，將僵蠶注射液靜脈滴入大鼠模型后，其血栓癥狀明顯減輕，而且可以延長APTT、PT，故僵蠶一方面可以化痰散結，另一方面可以減少血栓的產(chǎn)生。

地龍，咸、寒。歸肝、脾、膀胱經(jīng)。功用清熱定驚，通絡，平喘利尿，用于肢體麻木，半身不遂等。《素問·異法方宜論》[12]有言：“鹽者勝血。”故咸可入血分，少則通達血脈，多則傷及血府。現(xiàn)代藥理學表明[13-14]，地龍中的蚓激酶和纖酶具有抗凝和溶血栓的雙重作用，對凝血酶引起的腦微血管內皮損傷有明顯的保護作用，顯著改善急性缺血性卒中的預后。Ji等[15]通過研究蚓激酶發(fā)現(xiàn)，其可以與纖維蛋白結合并使其降解，增強血管內皮細胞功能，抑制細胞間黏附分子-1（ICAM-1）表達，抑制血小板聚集、降低血液粘度和改善微循環(huán)可顯著改善腦卒中患者的血液流變學。

施老認為，僵蠶辛咸平，氣薄以升為主，功化痰散結；地龍咸寒，主行肝經(jīng)、膀胱經(jīng)，以降為主，功散結通絡。二藥相伍，升降協(xié)調，化痰散結，祛瘀生新，舒展神經(jīng)之力增強，對治療腦梗死后遺癥之半身不遂卓有成效。

3 全蝎配伍蜈蚣，通絡散結息風

中醫(yī)學認為，痰、瘀相互轉化，易雜結凝固，壅塞腦脈。痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是缺血性中風根本原因[16]。病理狀態(tài)下，瘀血停聚以致脈道不通，血府內津液不通以致滲透于細胞中，同理，血府外津液也不得入脈中，形成環(huán)路閉塞，津液聚而成水，水郁久發(fā)熱，煉液成痰，痰瘀互阻，氣機不暢，元神之府中氣無力推動血液運行，使得痰瘀進一步加重。葉桂認為：“病久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐”，腦梗死后遺癥多屬痰瘀互阻，氣血不復，蟲類藥有熄風止痙、活血通經(jīng)、搜風剔絡功效，配伍治療腦科常見病療效明顯[17]。蟲類藥物走竄力強，擅入經(jīng)絡，搜邪提絡，散氣血痰瘀之膠結，且配合化痰藥，搜剔絡中之瘀濁，使血不凝結，氣暢絡通[18]。因此，蟲類藥在治療腦梗死后遺癥中廣泛應用，朱良春教授對此頗有見解。

全蝎，味辛，性平，歸肝經(jīng)。功用息風止痙，通絡止痛，攻毒散結。《本草經(jīng)疏》記載：“入足厥陰經(jīng)，諸風掉眩屬肝木……非辛溫走散之性則不能祛風逐邪，兼引諸風藥入達病所也，故大人真中風、小兒急驚風皆須用之。”闡述了全蝎性善走散治風通絡之功用。現(xiàn)代研究表明[19-20]，腦梗死中血纖溶系統(tǒng)失常，是血漿t-PA和PAI-1水平的異常而引起。腦梗死早期死亡率隨血漿PAI-1的升高而增高，二者成正相關[21]。實驗研究[22]表明，全蝎純化液可以提高t-PA活性，降低PAI-1活性，從而提高纖溶系統(tǒng)活性，顯示纖溶作用，從而抑制血栓形成，溶解血栓。吳萍等[23]實驗研究表明，全蝎純化液具有保護血管內皮細胞功用。

蜈蚣，辛，溫，歸肝經(jīng)。功用息風鎮(zhèn)痙，通絡止痛，攻毒散結。《醫(yī)學衷中參西錄》記載：“蜈蚣味微辛，性微溫，走竄之力最速，內而臟腑外而經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處皆能開之……外治經(jīng)絡中風，口眼歪斜，手足麻木。”腦梗死后遺癥血管內皮多有損傷，NO合成減少，血管舒張能力下降，刺激內皮細胞分泌過多ET，使血管痙攣。并且，在內皮細胞損傷時，易發(fā)生脂質沉積，從而加速動脈粥樣硬化。有實驗研究表明[24]，蜈蚣不僅可以增加血管內皮細胞NO合成的能力，降低MDA和ET的產(chǎn)生與分泌，而且可以防治動脈粥樣硬化的功效。

臨床中，全蝎、蜈蚣一般用量均為3-6g，全蝎借蜈蚣走竄之力，治療和改善半身不遂、口眼?斜、言語不利等腦梗死后遺癥。二藥伍用，擅入絡脈，搜邪剔絡，除絡中之瘀濁，增強活血通絡之效，從而改善腦梗死后遺癥臨床癥狀，提高患者生存質量。

4 水蛭配伍大黃活血化瘀通腑

水蛭，味咸、苦，平，歸肝經(jīng)。功用破血通經(jīng)，逐瘀消癥。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主逐惡血淤血，月閉，破血瘕積聚，無子，利水道。”水蛭的主要成分水蛭素，目前已廣泛應用于動脈硬化疾病如腦梗死后遺癥、冠心病等領域，天然水蛭素是世界上發(fā)現(xiàn)的最強、最有效和最安全的天然凝血酶特異性抑制劑，其防治腦梗死、改善腦梗死后遺癥的效果顯著[25]。正如《醫(yī)學衷中參西錄》中記載：“水蛭但破瘀血而不傷新血”、“其破瘀血乃此物之良能，非其猛烈也……其破血之力獨優(yōu)也”。在現(xiàn)代藥理學研究中，對水蛭調節(jié)脂質代謝的研究很多，田晉帆等[26]將動脈粥樣硬化斑塊小鼠分為藥物組（水蛭素）和模型組（生理鹽水）。藥物組（水蛭素）小鼠的斑塊面積顯著減小。針對水蛭的臨床應用中，部分醫(yī)家認為其毒性大，使用風險高，對水蛭的認識有誤區(qū)，認為水蛭就是螞蟥，其實不然，藥用水蛭一般是柳葉螞蟥，并且從動物分類上二者也非一類。梁文慧[27]運用偏癱復原膠囊治療缺血性中風，其制劑成分中就含有水蛭。

大黃苦寒。歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，功用瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，利濕退黃。張山雷曰: “大黃，迅速善走，直達下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴，攘除奸兇之功。”在大黃的諸多化學成分中，具有明顯降膽固醇的作用的是蒽醌類衍生物大黃素，Wang[28]通過研究同時測定體內和體外膽鹽結合，發(fā)現(xiàn)大黃素可以降低甘油三酯、總膽固醇等。

水蛭配大黃源自《傷寒論》中抵當湯，張仲景用其治療瘀血發(fā)狂（第124條）、瘀血發(fā)黃（第125條）、瘀血發(fā)熱（第126條，抵擋丸）、瘀血善忘（第237條）。而且大黃蟄蟲丸的藥物組成也是以抵當湯為底方加減而成，可見張仲景用此藥對治療由瘀血所致的多種病癥。裴永清教授[29]經(jīng)常用其治療語言不利、肢體麻木、肢體輕癱、反應遲鈍、頭痛等病癥，效果明顯。臨床水蛭常用量為10g，張仲景在該方中使用水蛭多達30個，故裴老認為可以根據(jù)臨床實際情況酌情加量。

水蛭配大黃能有效改善腦梗死后遺癥記憶力下降的癥狀，《傷寒論》第237條：“陽明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘……抵當湯主之。”臨床患者患病日久，氣血閉阻，痰瘀互結，常伴隨善忘、失眠等癥狀。《黃帝內經(jīng)》記載：“上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也。” 故大黃可通絡脈瘀血，除血府積滯，六腑以通降為順，大黃通腑祛瘀，蕩滌腸胃瘀血邪氣，予以出路，水蛭乃血肉有情之品，入血分，使營衛(wèi)通暢。二者相伍，破血通經(jīng)取效甚捷。

5 結語

方選對藥，生克制化。蒲黃配伍白術、僵蠶配伍地龍、全蝎配伍蜈蚣，一臟一腑、一氣一血、一升一降、虛實合參，常麗萍[30]在補陽還五湯加減治療腦梗死后遺癥100例中對補陽還五湯方義的闡述無不體現(xiàn)對法思想，這正是施今墨對藥的精華所在，施今墨對藥有效改善了臨床上治療腦梗死后遺癥藥方大、藥味多、療效不顯著等情況。腦梗死后遺癥病程日久，治療負擔大，通過精準的藥物配伍改善患者的臨床癥狀，減輕患者的治療負擔，“專病專方”這一中醫(yī)研究思路之目的就是如此。呂玉娥等[31]在研究施今墨對藥方“腰痛康”對腰椎間盤突出癥SD大鼠IL-1、NO水平的影響；楊牧等[32]在運用施今墨對藥治療多種疾病，正是在“專病專方”的指導下正確運用施今墨對藥的結果。在上述對藥中，蒲黃、僵蠶、全蝎、水蛭皆性平，孫冰等[33]在施今墨對藥中發(fā)現(xiàn)有39.89%的對藥應用了平性藥，平性藥可隨其所伍之藥、隨正氣所需達到治療疾病的目的，也是施今墨用藥特色之一，我們運用施今墨對藥治療腦梗死后遺癥時，需要在中醫(yī)辨證的基礎上靈活選擇，并結合現(xiàn)代醫(yī)學的精確診斷和病理研究，為臨床治療腦梗死后遺癥開啟新思路。