糖尿病脈診研究概況*

保晰桐 張明星 趙麗婷 冮順奎△

《傷寒雜病論》言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，體現了脈診指導臨床辨證的的意義。臨床證候的復雜性要求醫師全面、準確地把握疾病不同階段機體出現的所有要素，其中脈診占據主要地位，辨疾病微妙之處、預后吉兇判斷都離不開脈診捕捉到的信息，脈診的臨床研究從中醫經典古籍到現代科學研究也因此一直都是熱點。糖尿病全球患病率由2000年的4.6%發展到2019年的9.3%，其中中國是糖尿病流行度最高的國家，已逐漸成為國家公共醫療體系的巨大負擔，因此從更多角度探討糖尿病的診治日益迫切[1-4]。糖尿病脈診的研究就是重要方面，更全面、客觀地認識糖尿病人脈診的特點有助于臨床醫師做出更準確的判斷與決策，現將其研究進展綜述如下。

1 糖尿病脈象特征研究

《中國2型糖尿病防治指南》[1]提出糖尿病郁、熱、虛、損的4個分期，體現出疾病病因病機的發展過程：前期的土壅、肝郁、衛分郁熱為病機；隨后痰、熱交結于肺、胃，呈氣分熱盛之象；后期耗氣傷陰，陰損及陽，陰陽兩虛；最終痰瘀互結于血脈，瘀毒損傷于絡脈。而脈象是反映糖尿病病因病機的重要指標。

張婷等[5]研究發現在糖尿病并發腦梗死的患者中脈象以弦、滑、細、沉最為多見，揭示痰、濕、熱、瘀等病理因素在該疾病中的意義。關媛媛等[6]基于網絡數據庫分析得出糖尿病常見脈象為沉、弦、滑，且與舌苔中的紅舌、膩苔關系密切，一定意義上揭示了糖尿病陰虛為本、痰濕為標的特征。陳世波[7]統計2型糖尿病合并代謝綜合征中弦滑、沉細、弦細脈為最常見脈象，通過脈象差異比較得出合并痰濕者較多。同時其分析認為因該疾病病理因素過多使得脈象呈現的較為分散，故規律性不強。郭豐年等[8]通過對2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病患者的脈象統計研究發現弦、滑、細、沉脈常見，其中滑脈觀察組最多，具有統計學意義，認為在該疾病發生發展過程中痰濕這一病理因素所占的地位之重。

《2型糖尿病病證結合診療指南》[9]將糖尿病分為3期：早期(熱盛傷津證、肝郁脾虛證、痰濁中阻證、濕熱蘊結證)、中期(氣陰兩虛證)、晚期(肝腎陰虛證、陰陽兩虛證)。

智憲玉[10]統計中醫古籍發現消渴中上消脈象以寸口脈浮數多見；中消脈象以關脈洪數多見；下消脈象可出現尺脈大洪數多見。

張清梅等[11]統計當地醫院糖尿病患者后發現可分為5種證型：其中熱盛傷津證以脈數或細數為主；肝腎陰虛證以脈弦細數為主；氣陰兩虛證以脈細數或細為主；陰陽兩虛證以脈沉細弱為主；濕熱內蘊證以脈滑數為主。趙志玥[12]總結了冠心病合并糖尿病前期、糖尿病期、慢性發病期等不同時期中不同證型的特征脈象：前期陰虛火旺證(脈細、脈數)、氣血兩虛證(脈沉)、脾氣郁滯證(脈弦)、瘀阻血絡證(脈澀)；糖尿病期氣陰兩虛證(脈細、脈數、脈沉)、濕熱內結證(脈滑)、痰瘀痹阻證(脈弦、脈滑、脈澀)、脾腎兩虛證(脈弱)；慢性發病期陽虛血瘀證(脈澀、脈沉、脈弦)、陰虛血瘀證(脈細、脈數、脈澀)、心脾兩虛證(脈微、脈弱)。

2 糖尿病脈診的客觀化研究

隨著現代脈診儀的研制和應用，脈象客觀化研究的學術進展日益更新，研究脈象參數對疾病診斷、分型，并發癥的早期發現及指導用藥等方面都取得了一定成果[13]。

2.1 糖尿病脈診在疾病診斷中的客觀化研究郝一鳴等[14]統計糖尿病患者常見脈象為弦、滑脈，其中糖尿病人雙手脈圖信號的主波峰值(h1)、重搏前波幅值(h3)、降中峽幅值(h4)、重搏波幅值(h5)、主波上1/3寬度與脈動周期時值的比值(w/t)明顯高于正常組，h5/h1明顯低于正常組，左手脈圖信號的h3/h1明顯高于正常組。該研究數據化分析了糖尿病患者脈象與常人脈象之間的差異，觀察到糖尿病患者數字脈圖特征。

2.2 糖尿病脈診對疾病分型的客觀化研究趙鶯[15]把中老年2型糖尿病分為4個證型，通過脈象儀分析發現其中虛證證型的主波峰值(h1)顯著低于其他組，證明其脈力減弱，具有統計學意義；而通過t指標(脈動周期時值，反映脈率)證明了熱證組脈率高于其他組，差異具有統計學意義；發現2型糖尿病虛證及熱證數字脈圖的不同特點。曾鳳[16]運用脈象儀分析得出糖尿病患者脈象以弦、數脈多見，可分為4個證型：數脈多見于陰虛熱盛型，滑數、弦滑脈多見于濕熱困脾型，虛脈多見于氣陰兩虛型，弦、澀脈多見于血瘀脈絡型。葉樺等[17]基于擬牛頓法建立舌脈象智能辨證的人工神經網絡模型，通過其高準確性展現出了未來臨床中可采用該思路輔助辨證的前景。

3 糖尿病脈診早期預警并發癥的研究

蔡夢潔等[18]研究脈搏波特征發現糖尿病前期中老年患者的脈象較弱，提示了其心血管功能的下降。李慧等[19]通過四診儀得出的數據中脈搏波傳導速度及心率變異性2項指標可幫助評估糖尿病患者血管病變風險。劉鳳群等[20]通過四診儀統計2型糖尿病發現其中脈象部分可通過脈搏速率反映血管硬化度，指導臨床判別糖尿病血管并發癥風險。黃天慧[21]通過脈象儀采取了115例2型糖尿病患者及72例正常人的脈象參數，發現2型糖尿病患者的脈象參數高于正常人，表明了其發生動脈粥樣硬化的概率高于正常人，展示了中醫理論現代研究與西醫認識糖尿病并發癥結論的一致性；同時該研究還找到了脈象參數與空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白的相關性，進一步揭示了中醫脈象理論在現代醫學角度的科學性。

4 糖尿病脈診指導用藥的客觀化研究

霍蕊莉[22]采用脈象儀分析真實世界消渴病痹證后得出5組較為典型的脈象與中藥主題概率關系：主題1為弦細脈所對應中藥白術、女貞子、旱蓮草、蒲黃、牡丹皮、牛膝、大黃、炒決明子、白茅根、大薊；主題2為細數脈所對應的中藥白芍、生地黃、赤芍、雞內金、炒谷芽、沒藥、乳香、浙貝母、瓜蔞皮、甘草；主題3為沉細、沉緩、弦沉細、細沉弦脈所對應的中藥白芍、生地黃、紫蘇葉、赤芍、地骨皮；主題4為弦細脈所對應的中藥葛根、知母、玄參、黃精、麥冬；主題5為弦細脈所對應的中藥葛根、知母、玄參、黃精、麥冬。展示出的消渴病痹證病機：即氣血精津虧虛，痰濕、血瘀、郁熱留滯而成的虛實夾雜之象，符合臨床對該疾病的認知，同時中藥與脈象的關系也可指導臨床用藥。

糖尿病脈象的現代化研究促進了中醫客觀認識該病的過程，為臨床診治糖尿病提供了新的角度，為中醫學生診脈培訓提供了理論依據[23]，為未來中醫脈診數據庫的建立提供了數據支持[24]。當前應用的脈象儀采用壓力傳感器檢測寸口脈壓力脈波的方法進行脈象檢查，存在著不同廠家生產的設備性能不同及檢測時人為操作的誤差。應按照國家《計量法》的規定，定期檢查和校驗并對操作者培訓，以保證獲取脈圖參數的真實及準確；現有的研究一定程度提示糖尿病脈象特點和不同證型的脈象變化規律，進一步應用臨床流行病學方法開展大樣本及多中心研究，以發掘脈圖特征在糖尿病診斷及辨證中的應用十分必要；運用數據挖掘方法研究糖尿病脈象，發現脈象與證候的關鍵關聯和規律，也是今后研究的方向。